張麗艷 許海麗 羅柳虹

廣東省深圳市第二人民醫(yī)院血管神經(jīng)外科 518000

腦卒中是一種具有較高的病死率和致殘率的心腦血管病，在中老年群體中具有較高的發(fā)病率[1]。給予腦卒中患者開(kāi)展腦卒中介入術(shù)治療后，患者可能會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙，而吞咽功能障礙是引發(fā)腦卒中相關(guān)性肺炎的主要誘因。卒中后出現(xiàn)的吞咽功能障礙會(huì)明顯降低患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致其出現(xiàn)脫水、免疫力低下、營(yíng)養(yǎng)不良和呼吸道阻塞等，增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[2]。為此本文選取本院收治的100例腦卒中吞咽障礙患者為觀察對(duì)象，探討腦卒中介入術(shù)后吞咽障礙患者采用吞咽—攝食管理預(yù)防相關(guān)性肺炎的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2015年1月—2019年1月收治的100例腦卒中介入術(shù)后吞咽障礙患者為觀察對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組(50例)與試驗(yàn)組(50例)。參照組男29例，女21例；年齡43～72歲，平均年齡(58.26±6.17)歲；病程10～26d，平均病程(21.67±4.25)d；偏癱部位：右側(cè)26例，左側(cè)24例；腦卒中類型：腦梗死23例，腦出血27例。試驗(yàn)組男27例，女23例；年齡45～74歲，平均年齡(58.92±6.93)歲；病程11～28d，平均病程(21.76±4.61)d；偏癱部位：右側(cè)28例，左側(cè)22例；腦卒中類型：腦梗死26例，腦出血24例。兩組患者臨床資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次觀察得到本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和認(rèn)可。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合腦卒中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)腦部CT確診為首次發(fā)病；患者出現(xiàn)吞咽障礙，且經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)，分?jǐn)?shù)≥2分；意識(shí)清楚；無(wú)發(fā)熱和肺部感染等癥狀；患者及家屬對(duì)本觀察知情，并同意加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病患者；喪失意識(shí)者；患有嚴(yán)重的慢性疾病；重要器官功能不全者。

1.2 方法 參照組采取對(duì)癥支持治療，針對(duì)患者肢體功能障礙開(kāi)展物理因子治療、運(yùn)動(dòng)療法以及作業(yè)療法。試驗(yàn)組在參照組的基礎(chǔ)上加入吞咽—攝食管理，具體為：(1)基礎(chǔ)訓(xùn)練：包含屏氣—發(fā)聲訓(xùn)練、構(gòu)音訓(xùn)練、周圍肌肉訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練等。(2)呼吸道護(hù)理：護(hù)理人員要使患者呼吸道保持通暢，在給予患者進(jìn)行吸痰時(shí)，需遵守?zé)o菌操作原則，以免其呼吸道受到感染。若是患者建立人工氣道，應(yīng)給予其進(jìn)行密閉式吸痰。在吸痰管插入的過(guò)程中，需保持動(dòng)作輕柔穩(wěn)定，減少導(dǎo)管對(duì)呼吸道黏膜的接觸。在2次吸痰之間，應(yīng)給予患者進(jìn)行吸氧，以免患者出現(xiàn)血氧過(guò)低。必要時(shí)可給予患者使用咳痰機(jī)輔助其進(jìn)行咳嗽。若患者痰液較多，可通過(guò)機(jī)械振動(dòng)幫助其進(jìn)行排痰。(3)吞咽感官訓(xùn)練：指導(dǎo)患者加強(qiáng)腮部、面部、舌頭、咽喉、下顎以及呼吸功能訓(xùn)練。唇部運(yùn)動(dòng)包括抿唇、閉口和噘嘴等。或由康復(fù)治療師使用紗布對(duì)患者的舌頭往各個(gè)方向牽拉，進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)后，再指導(dǎo)患者使用舌頭往各個(gè)方向開(kāi)展主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。呼吸訓(xùn)練為護(hù)理人員指導(dǎo)患者開(kāi)展吹氣訓(xùn)練、腹式呼吸、縮唇呼吸以及吸氣訓(xùn)練等，每次訓(xùn)練時(shí)間為5～10min，2次/d。張口運(yùn)動(dòng)為指導(dǎo)患者將嘴部張至最大，然后維持5s，隨后放松，休息2s后，再重復(fù)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。(4)吞咽姿勢(shì)改變：護(hù)理人員可幫助患者調(diào)整其身體或頭部姿勢(shì)，緩解其吞咽功能障礙。頭部姿勢(shì)的調(diào)整方式包括低頭吞咽、頭頸部旋轉(zhuǎn)、頭部后仰、側(cè)方吞咽、交互吞咽與空吞咽以及由仰頭向點(diǎn)頭吞咽。身體姿勢(shì)調(diào)整方式為：使患者盡量保持坐位進(jìn)食，若其身體狀態(tài)不允許，可將床頭搖至30°～60°，使其頸部向前傾斜；偏癱患者則將其側(cè)肩部墊起后，讓喂食者于患者健側(cè)進(jìn)行喂食。(5)飲食干預(yù)：在給予患者采用吞咽—攝食管理中，需根據(jù)患者的具體情況對(duì)訓(xùn)練方案進(jìn)行調(diào)整，指導(dǎo)患者逐漸改變飲食效果，同時(shí)可根據(jù)患者吞咽障礙的程度對(duì)食物形狀進(jìn)行選擇。吞咽能力在中度及以下的患者，可給予其比較容易吞咽的半流質(zhì)食物，可將食物制作成為糊狀。進(jìn)食量先由小量開(kāi)始，在逐漸增加。為了防止患者出現(xiàn)食物滯留，在其每次吞咽食物后，可進(jìn)行反復(fù)空吞咽，使食物能夠完全咽入。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者治療前、后吞咽功能障礙評(píng)分情況、吸入性肺炎發(fā)生情況和再住院率對(duì)比。分別讓患者在治療前以及治療后30d進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，檢測(cè)患者的吞咽功能，指導(dǎo)患者選用舒適的坐位后，讓其飲用溫水30ml，觀察患者飲水情況，并做好時(shí)間記錄；其中，1級(jí)為患者能夠?qū)⑺淮涡院韧?，且無(wú)嗆咳發(fā)生，用時(shí)<5s，則計(jì)為0分；2級(jí)為其能一次性喝完，出現(xiàn)嗆咳，用時(shí)<5s，或需分2次將水飲完，無(wú)嗆咳，用時(shí)>5s，則計(jì)2分；3級(jí)為其能一次性喝完，出現(xiàn)嗆咳，用時(shí)>5s，則計(jì)4分；4級(jí)為需分2次以上將水飲完，出現(xiàn)嗆咳， 用時(shí)>5s，則計(jì)6分；5級(jí)為飲用水時(shí)出現(xiàn)多次嗆咳，則用時(shí)>10s，則計(jì)8分[3]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后吞咽功能障礙評(píng)分對(duì)比 治療前兩組患者吞咽功能障礙評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后試驗(yàn)組吞咽功能障礙評(píng)分明顯低于參照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后吞咽功能障礙評(píng)分對(duì)比分)

2.2 兩組患者吸入性肺炎和再住院發(fā)生情況對(duì)比 試驗(yàn)組吸入性肺炎和再住院發(fā)生率明顯低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者吸入性肺炎和再住院發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

隨著我國(guó)老齡化不斷加劇，我國(guó)腦卒中死亡率是發(fā)達(dá)國(guó)家的4倍。而導(dǎo)致該病患者死亡的原因，不是由疾病本身引起的，多是疾病引發(fā)的并發(fā)癥所致。其中腦卒中相關(guān)性肺炎就是該病較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，占腦卒中總患者人數(shù)的5%～30%[4]。吞咽功能障礙可能會(huì)因此引發(fā)窒息、吸入性肺炎以及營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響，使病情進(jìn)一步加重。目前治療該病主要采用早期綜合康復(fù)治療[5]。本文結(jié)果中，治療后試驗(yàn)組吞咽功能障礙評(píng)分明顯低于參照組(P<0.05)。這是由于給予患者采用吞咽—攝食管理，能夠?qū)ζ渫萄矢杏X(jué)、周圍肌肉、咀嚼能力等進(jìn)行科學(xué)有效的訓(xùn)練，使其吞咽功能能夠得到改善，提高患者對(duì)吞咽能力的自主控制能力，進(jìn)而減少了吞咽功能障礙的發(fā)生[6]。本文結(jié)果中，試驗(yàn)組吸入性肺炎和再住院發(fā)生率明顯低于參照組(P<0.05)。這是由于吞咽—攝食管理提高對(duì)患者的咽喉部、唇、咀嚼肌、和舌部等吞肌肉群進(jìn)行訓(xùn)練，使其肌群的協(xié)調(diào)性和力量，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練能夠清除患者進(jìn)食后咽部食物的殘留，還有助于排除痰液，使患者呼吸道保持通暢，進(jìn)而減少了感染吸入性肺炎的發(fā)生。給予飲食干預(yù)能夠幫助患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，提高其免疫力，增強(qiáng)抵抗肺部感染的能力，進(jìn)而降低了吸入性肺炎的感染率，有利于患者預(yù)后的改善，進(jìn)而減少了再住院的發(fā)生率[7-8]。

綜上所述，給予腦卒中介入術(shù)后吞咽障礙患者采用吞咽—攝食管理預(yù)防相關(guān)性肺炎的效果顯著，能夠有效改善患者的吞咽功能，減少相關(guān)性肺炎的發(fā)生，使其再住院率得到明顯降低。