朱蘭增

河南省?？h人民醫(yī)院放射科 456250

出口梗阻性便秘是指直腸內(nèi)容物因盆底功能障礙無法有效排出而出現(xiàn)肛門下墜、大便不盡、排便困難等癥狀的一組臨床綜合征[1-2]。出口梗阻性便秘是慢性功能性便秘的主要類型，嚴重時會影響患者的正常工作與生活，甚至誘發(fā)器質(zhì)性、心理性疾病。盆底結(jié)構相對復雜，各部分之間相互連續(xù)，部分盆底疾病缺乏特異性，增加臨床診斷難度。X線排糞造影是臨床診斷出口梗阻性便秘重要手段，對肛管直腸做靜態(tài)、動態(tài)結(jié)合檢查，可明確診斷直腸肛門部的器質(zhì)性與功能性病變[3]。本文選擇選擇2016年1月—2019年2月就診于我院的360例疑似出口梗阻型便秘患者，旨在分析X線排糞造影診斷出口梗阻型便秘的臨床價值。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2019年2月就診于我院的360例疑似出口梗阻型便秘患者，男132例，女228例；年齡20～75歲，平均年齡(48.32±2.43)歲；病程2～20年，平均病程(10.24±2.27)年。納入標準：主訴排便困難、長期便秘、肛門阻塞、臨廁時間長耐受影像學檢查者；自愿加入本次研究，并簽署知情同意書者；認知功能正常。排除標準：既往直腸、盆底、肛管手術史者；慢傳輸型便秘；直腸肛門抑制反射消失；腸易激綜合征；直腸器質(zhì)性病變。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 入組者均行X線排糞造影檢查：檢查前囑患者練習仰臥位的力排、提肛動作，檢查前2h口服150ml稀硫酸鋇，觀察患者是否合并小腸疝。取左側(cè)坐位，對比劑：約400ml的100%(W/V)硫酸鋇，經(jīng)肛管在透視下灌入至結(jié)腸睥曲。使用德國西門子R200數(shù)字胃腸機與DS-Ⅲ型排糞造影裝置進行觀察。囑患者坐在排糞造影裝置上，適當調(diào)整高度，攝取患者左右股骨重合并顯示恥骨聯(lián)合，前后位相后左轉(zhuǎn)90°，分別攝取提肛、靜坐、力排、初排、排空后直腸側(cè)位片及正位片，錄制整個過程。由兩名經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)生評價測量恥尾線、肛直角、乙恥距、肛上距、骶直間距、肛管長度等相關數(shù)據(jù)。若診斷結(jié)果存在差異，則邀請更高級別醫(yī)生進行探討，直至意見相同。診斷內(nèi)容：可能存在的直腸黏膜脫垂、直腸內(nèi)套疊、直腸前突、會陰下降、乙狀結(jié)腸疝、小腸疝等。

2 結(jié)果

360例疑似出口梗阻型便秘經(jīng)X線排糞造影檢查確診出口梗阻型便秘324例(90.00%)。

132例疑似男性出口梗阻型便秘中確診104例(78.79%)，檢出盆底痙攣綜合征39例(37.50%)，其中合并乙狀結(jié)腸疝、直腸黏膜脫垂9例(23.08%)；盆底失弛緩癥13例(12.50%)；直腸前突13例(12.50%)；恥骨直腸肌肥厚12例(11.54%)；骶直分離11例(10.58%)；乙狀結(jié)腸疝7例(6.73%)；肛瘺形成2例(1.92%)；直腸黏膜內(nèi)套疊5例(4.81%)；直腸脫垂2例(1.92%)。經(jīng)病因分析盆底痙攣綜合征是男性出口梗阻型便秘發(fā)生的主要病因。

228例疑似女性出口梗阻型便秘中確診220例(96.49%)，檢出直腸前突197例(89.55%)，其中合并直腸黏膜脫垂其他異常占132例(67.01%)；直腸黏膜脫垂4例(1.82%)；盆底痙攣綜合征4例(1.82%)；盆底失弛緩癥3例(1.36%)；乙狀結(jié)腸疝4例(1.82%)；骨直腸肌肥厚2例(0.91%)；內(nèi)臟下垂2例(0.91%)；結(jié)腸冗長1例(0.45%)；骶直分離1例(0.45%)；直腸黏膜內(nèi)套疊1例(0.45%)；肛瘺或直腸陰道瘺1例(0.45%)。經(jīng)病因分析女性患者出口梗阻型便秘主要由直腸前突所致。

3 討論

排便屬于生理性反射，先由外周神經(jīng)興奮，傳輸排便沖動至大腦皮層、初級排便中樞，使肛管、結(jié)腸、盆底肌群的協(xié)調(diào)運動完成排便，在此過程中肌肉、器官、神經(jīng)等任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙均可引起便秘[4-5]。出口梗阻型便秘屬于臨床常見的盆底功能障礙性疾病，主要表現(xiàn)為便后不盡感、大便干結(jié)、排便困難等，部分患者會因排便困難或感覺排便不凈，用力排便，會加重排便不盡感，而形成惡性循環(huán)[6-7]。因盆底結(jié)構位置較深且相對復雜，臨床常規(guī)檢查難以準確評估盆底情況。

動態(tài)磁共振成像(MRI)排糞造影具有可動態(tài)觀察、軟組織分辨率高、多方位成像、無電離輻射等特點，是臨床鑒別診斷出口梗阻型便秘的常用手段，可在短時間內(nèi)采集到高清的肛、直腸及其鄰近軟組織、器官的動態(tài)影像，能為臨床提供充分的盆底結(jié)構與功能信息[8]。動態(tài)MRI排糞造影分為靜態(tài)盆腔掃描與動態(tài)成像，可直接觀察盆底軟組織情況，正確評價盆腔器官、直腸、肛門、盆底肌群功能與形態(tài)，全面評估盆底情況。但動態(tài)MRI排糞造影檢測費用較高，難以在基層醫(yī)院推廣，且檢查時患者取仰臥位，并非是正常排便體位，缺乏重力作用，診斷結(jié)果存在一定的誤差。本文中，360例疑似出口梗阻型便秘經(jīng)X線排糞造影檢查確診出口梗阻型便秘324例(90.00%)，提示X線排糞造影對出口梗阻型便秘的檢出率較高。X線排糞造影可直接了解直腸形態(tài)變化與解剖結(jié)構異常、肛門部位、直腸前突的器質(zhì)性功能與病變變化，經(jīng)計算肛管長度、肛管角、骶直間距等，判斷是否存在“擱架征”“鵝頭征”等特異性影像學變化，準確診斷疾病[9]。X線排糞造影檢查時患者取坐姿，處于排便生理體位且受重力作用，盆底處于最大限度松弛與受壓狀態(tài)，便于發(fā)現(xiàn)會陰下降和直腸前突等病變，提高診斷準確率。因男性、女性盆底直腸解剖結(jié)構不同，導致兩者出口梗阻型便秘的主要病因存在一定差異[10]。本文中，經(jīng)病因分析盆底痙攣綜合征是男性出口梗阻型便秘發(fā)生的主要病因，其主要表現(xiàn)為造影過程中位于肛直角后緣的恥骨直腸肌痙攣壓跡逐漸加深或持續(xù)存在，且壓跡呈半弧形。直腸前突是女性患者出口梗阻型便秘主要病因，表現(xiàn)為直腸壺腹部遠端前壁向前突出呈囊袋狀，患者用力排便，易引起盆底肌群松弛、薄弱和張力下降，而繼發(fā)會陰下降等一系列病癥，加重患者梗阻狀況，使直腸前突更明顯，糞便容易在前突的囊內(nèi)積聚，加重便秘癥狀，而形成惡性循環(huán)。由此可見，X線排糞造影可直接顯示男、女出口梗阻型便秘的病因，為臨床治療方案的制定提供參考依據(jù)。但X線片排糞造影檢查也存在一定的不足之處，如主要側(cè)重檢查肛直腸、盆底結(jié)構、肛直腸功能，依靠部分間接征象推斷肛直腸、盆底結(jié)構的病變情況，難以顯示盆腔腹膜、子宮、膀胱、陰道等情況，難以診斷子宮脫垂、膀胱脫垂等所引起的便秘。

綜上所述，動態(tài)攝影排糞造影可動態(tài)觀察盆底肌群與盆底器官形態(tài)學，為出口梗阻型便秘病因的診斷提供可靠依據(jù)，診斷準確率較高。