□ 姚文英 YAO Wen-ying 吳巍 WU Wei 王偉洪 WANG Wei-Hong 潘奐泉 PAN Huan-Quan 張嵐峰 ZHANG Lan-Feng胡鴻宇 HU Hong-yu

醫(yī)保住院費用管理的有效性，關系著醫(yī)院回籠資金的效率，對醫(yī)院管理的規(guī)范性具有一定影響[1]。醫(yī)院醫(yī)保審批工作是醫(yī)保資金撥付的最后環(huán)節(jié)，關乎患者切身利益[2]，隨著我國參保人員覆蓋面越來越廣，絕大多數(shù)醫(yī)?；颊叱鲈航Y算的同時需要進行醫(yī)保報銷業(yè)務審核[3]。為進一步提高醫(yī)保患者出院審核效率和質(zhì)量，加快出院結算，保障醫(yī)?；既綑嘁妫以鹤?018年起分析醫(yī)?；颊叱鲈簩徍思敖Y算管理流程，打破信息壁壘，針對關鍵環(huán)節(jié)加以再造，取得良好成效。

醫(yī)保患者出院審核及結算現(xiàn)狀與存在問題

1.現(xiàn)狀

1.1醫(yī)保物價審核及醫(yī)保拒付。我院是三甲綜合性醫(yī)院，年出院近7萬人次，醫(yī)保患者約85%。所有醫(yī)保患者住院使用醫(yī)保限制規(guī)則的藥品材料、診療項目近500余項，均由5名醫(yī)保辦人員(以下簡稱醫(yī)保審核員)通過醫(yī)院相應信息系統(tǒng)進行審核，每名醫(yī)保審核員日均審核出院患者近40人次；并需負責門診各類醫(yī)保業(yè)務。由于我院未對整形美容項目進行醫(yī)保刷卡信息限制，加之醫(yī)保政策繁雜，醫(yī)保審核員需非常熟悉藥品限制范圍及醫(yī)保政策，稍有不慎就會出現(xiàn)漏審或錯審，已多次發(fā)生整形美容或有第三方責任的意外傷害住院醫(yī)保刷卡后醫(yī)保拒付。我院2名專職物價員隸屬財務科，負責在院和出院患者的物價抽查審核，每月有20個工作日抽查歸檔病歷。

1.2出院結算。我院入出院中心已整合窗口功能，推出集入院、續(xù)費、出院等業(yè)務于一體的綜合業(yè)務辦理窗口[4]，醫(yī)生上午查房并開具出院醫(yī)囑，護士完成各項出院準備后發(fā)出院信息通知，醫(yī)保信息系統(tǒng)收到信息后開始審核。家屬需在醫(yī)保審核完成后前往入出院中心，或呼叫收費員推結算小車來病房辦理出院結算。因醫(yī)保辦人力不足，節(jié)假日(周日)及夜間不予辦理出院審核及結算。

1.3患者自費項目知情同意管理。由于醫(yī)保藥品的目錄及廠家定期變更以及支付價調(diào)整，原可醫(yī)保報銷的藥品，會隨著醫(yī)保編碼的變更轉換為自費藥品。因我院藥品使用涉及多個信息系統(tǒng)，藥品編碼變更時個別信息系統(tǒng)未能及時同步更新，材料、診療項目的自費信息未能有效提示。雖然醫(yī)保審核員每月檢查歸檔病歷的患者自費項目知情同意落實率(患者自費項目知情同意告知書、醫(yī)生及家屬簽名手續(xù)齊全)及患者自費項目知情同意漏簽率(單價或單個項目(含藥品)總價≥200元的項目未告知)，并進行反饋考核，但患者自費項目知情同意管理仍不到位。

2.存在問題

2.1醫(yī)保審核任務重。醫(yī)?；颊叱鲈簩徍藭r需分別進入檢驗、電子病歷、影像、收費等信息系統(tǒng)，逐項審核，發(fā)現(xiàn)缺陷再電話一一聯(lián)系整改；且一直未進行門診住院醫(yī)保審核業(yè)務分工，易出現(xiàn)多人同時處理門診業(yè)務而延誤醫(yī)?；颊叱鲈簩徍恕Ｎ以簩W科齊全，收治病種復雜；隨著有支付限定規(guī)則的醫(yī)保藥品材料使用及出院醫(yī)保患者不斷增加，醫(yī)保審核任務繁重，傳統(tǒng)的醫(yī)?；颊叱鲈簩徍朔绞揭褵o法滿足日益復雜的醫(yī)保工作需求。

2.2歸檔病歷人工抽查，浪費人力成本，成效低下。我院原醫(yī)保物價職責隸屬不同職能科室管理，每月合計約安排1人抽查歸檔病歷，針對歸檔病歷檢查發(fā)現(xiàn)的大額多收費，患者或家屬一般能來院辦理退費(重新退費導致多個科室人力成本浪費)；小額多收費，因考慮交通及時間成本，多數(shù)家屬不愿再次來院辦理退費；而大額漏收費則少有患者愿意補繳費用；且手術操作的收費名稱與病歷記錄不一致問題無法及時糾正，不僅浪費人力成本，且存在職能交叉重疊及管理缺位。所以，通過傳統(tǒng)的粗放式管理控制手段和人工抽查審核醫(yī)療費用的方式，已經(jīng)遠遠不能滿足現(xiàn)代化醫(yī)院精細化管理需求[5]。

2.3醫(yī)保及患者拒付。醫(yī)保三大目錄管理涉及手麻、檢驗、醫(yī)生工作站等多個信息系統(tǒng)，因醫(yī)生普遍不熟悉醫(yī)保政策，及信息技術不支持下放藥品審核權限且限制使用范圍藥品沒有信息提示，特別是臨床路徑信息系統(tǒng)中的藥品編碼變更轉為自費藥品時無自費信息提示而未簽署知情同意書，導致醫(yī)?；蚧颊呔芨稌r有發(fā)生。

2.4節(jié)假日及夜間不予辦理醫(yī)保出院審核及結算。我院為節(jié)約人力，規(guī)定節(jié)假日及夜間不辦理醫(yī)保審核及出院結算，醫(yī)?；颊咴诠?jié)假日、夜間等時間段無法辦理出院，導致患者和臨床醫(yī)務人員對醫(yī)保審核工作不滿意，本院職代會連續(xù)數(shù)年有“要求節(jié)假日醫(yī)保排班”的提案。

2.5出院結算等待時間長。有研究發(fā)現(xiàn)[6]，上午12點前結算量占全天結算總量的75.24%，是患者辦理出院手續(xù)的高峰期，我院亦是如此。一般均為醫(yī)生早上下達出院醫(yī)囑，護士完成各項出院準備后發(fā)出院通知，醫(yī)保辦完成審核，患者才能辦理出院結算。由于全院各病區(qū)基本在同一時間段發(fā)出院通知，醫(yī)保審核員每日短時間內(nèi)無法及時完成超200人次的費用審核；且多數(shù)患者離院心切，病區(qū)護士發(fā)送出院通知，家屬就到入出院中心排隊等待辦理出院結算，所以出院結算等待時間長已成常態(tài)。

改進措施

針對上述問題，按照等級醫(yī)院評審醫(yī)保管理要求，我院深入分析傳統(tǒng)流程中存在的問題，成立工作小組，創(chuàng)新精細化管理模式，形成符合實際的醫(yī)?；颊叱鲈簩徍撕徒Y算流程，提高了工作效能。

1.優(yōu)化醫(yī)保信息系統(tǒng)，控制醫(yī)保出院審核和結算的關鍵點

1.1優(yōu)化基礎字典維護，下放藥品審核權限，進行出院前批量醫(yī)保復審。全面整理醫(yī)保三大目錄，建立監(jiān)控項目字典(含限制條件藥品及耗材)和醫(yī)保目錄外項目字典(含整形美容、第三方責任的意外傷害)；優(yōu)化有限制條件的醫(yī)保藥品審核權限，且權限可收可放。凡醫(yī)保限定支付范圍概念明確，或完全需醫(yī)生憑專業(yè)知識審核如限“EGFR基因敏感突變的晚期非小細胞肺癌”的?？颂婺岬人幤?，則下放權限由醫(yī)生審核，限制條件以對話框形式出現(xiàn)在醫(yī)生工作站，醫(yī)生開醫(yī)囑時可進行“自費/可報”的選擇。凡醫(yī)保限定支付范圍概念模糊或有劑量療程限制如胸腺法新等藥品，或整形美容及有第三方責任的意外傷害住院相關的診療項目，以及所有有限制條件的材料，均由醫(yī)保審核員審核。

醫(yī)保審核員可對醫(yī)生審核易出錯的項目進行批量出院前復審及追蹤和干預，發(fā)現(xiàn)某個藥品醫(yī)生審核有誤可及時切換該藥品的醫(yī)保/自費信息狀態(tài)；若醫(yī)生多次審核錯誤，可收回該藥品的醫(yī)生審核權限，并對相關科室開展針對性培訓；如醫(yī)生審核的某藥品需進一步溝通，則及時切換該藥品至未處理信息狀態(tài)，如該項目未審核，則患者無法結算。

1.2加強患者自費項目知情同意管理。通過信息技術支持，實現(xiàn)臨床醫(yī)生在開醫(yī)囑時，包括臨床路徑等信息系統(tǒng)自動提示自費項目信息，彈出“自費/可報”勾選框，提示醫(yī)生簽署知情同意書。同時醫(yī)保辦編制了各?？瞥Ｓ米再M項目模板，每月檢查反饋考核歸檔病歷的自費項目知情同意管理，促使該項工作管理到位。

1.3開展出院前醫(yī)保預審。針對早晨醫(yī)?；颊叱鲈杭袑徍说却龝r間長問題，在醫(yī)務科支持下開展醫(yī)保預審的明日出院模式，強化醫(yī)生出院醫(yī)囑的計劃性下達。即依托信息技術在醫(yī)生工作站和醫(yī)保審核系統(tǒng)增設患者明日出院信息窗口，待明日出院醫(yī)囑下達后，患者電子病歷資料及費用清單實時傳輸至醫(yī)保審核系統(tǒng)，為醫(yī)保審核預留足夠時間，醫(yī)保審核員可仔細核對費用明細，保證收費記錄與病案醫(yī)囑一致[7]，發(fā)現(xiàn)問題可及時處理。

1.4優(yōu)化醫(yī)保物價審核職能，創(chuàng)新居家醫(yī)保審核。重新分工門診住院醫(yī)保審核職責，3名醫(yī)保審核員專責住院醫(yī)保審核；自2018年7月起2名專職物價員隸屬醫(yī)保辦管理后減少歸檔病歷檢查時間并合并檢查職能，較原模式減少75%的人力，促使工作重心轉向在院審核。

同時配置專用居家醫(yī)保審核筆記本電腦，實施彈性排班(1人周五提前2小時下班，負責周日出院審核)；制定節(jié)假日出院審核細則，即臨床科室節(jié)假日上午10點前發(fā)出院通知，醫(yī)保審核員在12點前居家完成出院審核；且每月醫(yī)保審核員副班值班表發(fā)送入出院中心，遇患者緊急出院需醫(yī)保審核時，入出院中心可及時呼叫副班人員居家審核，充分保證節(jié)假日及夜間醫(yī)?；颊呒皶r辦理出院結算。

2.完善院內(nèi)醫(yī)保智慧審核信息程序。依托信息技術完善在院智慧審核程序，病區(qū)工作站實現(xiàn)出院前患者在院發(fā)生的每筆醫(yī)療費用自動篩選和分析；并對違規(guī)或可疑數(shù)據(jù)如重復收費、分解收費、超范圍用藥等實現(xiàn)預警功能，從而提高醫(yī)生審核質(zhì)量，有效降低醫(yī)生誤審扣款風險或患者損失。

3.開發(fā)自助出院結算信息程序。針對入出院中心患者結算人員多，等待時間長等現(xiàn)狀，開發(fā)醫(yī)?；颊咦灾鲈盒畔⒊绦?，患者確認身份后可在病區(qū)自助機上完成出院預結算，明確繳費金額后，通過微信、支付寶等手段完成預交款精準充值，最后在病區(qū)自助機上完成出院結算。同時對接市財政電子票據(jù)系統(tǒng)，向患者推送可在浙里辦app、支付寶、我院微信公眾號查詢的出院電子票據(jù)；并將我院原自助機上的醫(yī)保結算自理費用、每日清單等查詢功能轉到我院微信公眾號，患者可綁定微信公眾號查詢?；颊邿o需紙質(zhì)發(fā)票和清單，在病區(qū)自助結算后即可離院，如需清單可在自助機打印。

取得的成效

1.住院智慧結算率50%以上，患者滿意度提高。實現(xiàn)病區(qū)自助終端結算，可避免呼叫結算小車或入出院中心結算的擁擠與等待，縮短出院結算辦理時間，患者出院結算滿意度明顯改善，并較好實現(xiàn)等級醫(yī)院評審標準的“智慧結算”要求。

2.醫(yī)院違規(guī)扣款明顯下降、患者自費項目知情同意管理工作加強。我市醫(yī)保智能審核規(guī)則雖不斷增加，但通過信息建設和多項舉措，基本實現(xiàn)了院內(nèi)醫(yī)保智能審核、事前提醒、事中控制、事后審查等功能，醫(yī)?；颊叱鲈簩徍速|(zhì)量有效提高，2019年我院醫(yī)保拒付率較2018年降39%，臨床科室自費項目知情同意漏簽率較前降低85%。

3.醫(yī)保管理質(zhì)量提升。通過精細化管理，錯收漏收及收費名稱與病歷記錄不統(tǒng)一等現(xiàn)象有效糾正；節(jié)假日及晚上緊急出院醫(yī)保結算的患者投訴減少；職代會“要求節(jié)假日醫(yī)保排班”的提案消失；整形美容及有第三方責任的意外傷害住院刷醫(yī)?？ǖ默F(xiàn)象杜絕。

總結

充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源，最大限度地提高醫(yī)院運行效率，切實維護患者的權益，提升患者滿意度，是當前形勢下各級醫(yī)院需要解決的重要問題[8]。醫(yī)保工作涉及多個職能科室及臨床科室，只有充分踐行“以患者為中心”的服務理念[9-10]，依靠信息技術及多科室通力合作，才能再造便捷高效的醫(yī)保患者出院審核及結算流程，從而為有效提高醫(yī)院醫(yī)保精細化管理水平，切實保障醫(yī)保患三方權益奠定良好管理基礎。