□ 周林艷 ZHOU Lin-yan 黃曉玉 HUANG Xiao-yu 李彥博 LI Yan-bo

精神病也稱為心理障礙疾病，患者的認(rèn)知、情感、意志、動作行為等心理活動出現(xiàn)持久、明顯異常，使其無法正常的學(xué)習(xí)、工作及生活，而且病態(tài)心理支配下，患者往往有自殺或攻擊、傷害他人的動作行為，具有極高致殘率[1]。另外，精神病病程遷延、反復(fù)，對于患者及其家屬均帶來極大的精神壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[2]。精神疾病的發(fā)病機制是一個復(fù)雜而重要的課題，現(xiàn)有資料表明，精神病是腦內(nèi)生物化學(xué)過程紊亂引起大腦功能不正常的結(jié)果，但其具體病因尚不清楚[3]。臨床以心理治療作為主要的治療手段，并輔以藥物治療[4]。研究表明，我國精神疾病的發(fā)病率較高[5]，但相關(guān)精神康復(fù)服務(wù)尚無法滿足需求。近年來，最大限度調(diào)動家庭成員與社會力量，對于精神病患者的康復(fù)有積極意義，不僅可預(yù)防、減少精神病的復(fù)發(fā)，還有助于患者重返社會[6]。本研究將進(jìn)行社區(qū)管理影響慢性精神病患者家庭負(fù)擔(dān)及服藥率的對照研究，旨在為慢性精神病的社區(qū)管理提供依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料。選取2017年10月至2018年10月某社區(qū)的慢性精神病患者98例作為研究對象，入組前充分告知患者家屬本研究內(nèi)容，患者或家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版中精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)年齡18～65歲；(3)病程超過5年；(4)穩(wěn)定在社區(qū)生活；(5)病情相對穩(wěn)定；(6)至少有1名直系親屬同住照料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重軀體疾??；(2)神經(jīng)發(fā)育遲滯；(3)藥物或酒精濫用史；(4)中途退出者；(5)伴有聾啞及失明等殘疾；(6)自殺高風(fēng)險者。本研究方案已通過醫(yī)院倫理委員會審批。98例慢性精神病患者隨機分為觀察組和對照組，每組49例。

2.方法。兩組患者均接受常規(guī)隨訪管理，包括抗精神病藥物治療(根據(jù)病情調(diào)整用藥方案及常規(guī)用藥指導(dǎo))及定期隨訪(每月上門隨訪1次，每3個月進(jìn)行危險性評估)。觀察組在此基礎(chǔ)上接受社區(qū)管理，管理過程均需患者照料者參與，連續(xù)干預(yù)12個月，具體管理方案如下：(1)成立社區(qū)管理小組，包括精神科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士及預(yù)防保健人員等；(2)建立入組患者隨訪檔案，自行編制一般情況調(diào)查表收集患者基礎(chǔ)資料，包括患者人口學(xué)資料和疾病資料；(3)制定管理計劃，根據(jù)患者病情、性格特點及家庭環(huán)境制定具體計劃，包括支持性心理治療(每周1次)、健康教育主題講座(每月1次)、團體活動訓(xùn)練(根據(jù)患者病情而定)、社會支持利用(聯(lián)合居委會做好社區(qū)監(jiān)護(hù))及組織與經(jīng)費保障(申請專項資金，為經(jīng)濟困難者發(fā)放免費藥物)；(4)定期評估，及時與醫(yī)師溝通評估結(jié)果，以便調(diào)整治療方案。

3.觀察指標(biāo)。(1)采用簡明精神病評定量表[8](brief psychiatric rating scale，BPRS)評價患者病情程度，分值范圍18～126分，涵蓋焦慮、缺乏活力、思維障礙、激活性能及敵對猜疑5方面內(nèi)容，分值越高表明病情越重。(2)采用社會功能缺陷篩選量表[9](social disability screening schedule，SDSS)評價患者社會功能，主要從職業(yè)和工作、婚姻職能、父母職能、社會性退縮、家庭外的社會活動、家庭內(nèi)活動過少、家庭職能、個人生活自理、對外界的興趣和關(guān)心以及責(zé)任心與計劃性等方面測評，分值范圍0～20分，評分越高表明社會總體功能缺陷越嚴(yán)重。(3)精神護(hù)理觀察量表[10](nursing observation rating scale，NORS)評價患者康復(fù)效果，共38項(剔除項：參加廣播體操和要求出院)，分值范圍0～114分，分值越高表明康復(fù)效果越好。(4)疾病家庭負(fù)擔(dān)量表[11](family burden scale of disease，F(xiàn)BS)評價患者家庭負(fù)擔(dān)情況，包括經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、家庭日?；顒?、家庭娛樂活動、家庭關(guān)系、家庭成員軀體健康、家庭成員心理健康，各條目分值越高表明負(fù)擔(dān)越重。(5)服藥率，服藥患者數(shù)/總例數(shù)×100%，服藥患者為管理期間至少有1次服藥記錄；規(guī)律服藥率，規(guī)律服藥患者數(shù)/總例數(shù)×100%，規(guī)律服藥患者為管理期間按照醫(yī)囑服藥者。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。采取SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，服從正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩兩均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者基線資料的比較。兩組年齡、性別比例、病程、婚姻狀況及受教育年限資料的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 患者一般情況[n(%)]

2.兩組患者病情、社會功能及康復(fù)效果的比較。干預(yù)前，兩組BPRS評分、SDSS評分及NORS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)；與干預(yù)前比較，干預(yù)后兩組BPRS評分和SDSS評分明顯降低，NORS評分明顯升高(p＜0.05)，且觀察組BPRS評分和SDSS評分明顯低于對照組，NORS評分明顯高于對照組(p＜0.05),見表2。

3.兩組患者家庭負(fù)擔(dān)情況的比較。干預(yù)前，兩組FBS各條目評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)；干預(yù)后，觀察組家庭日常活動、家庭娛樂活動、家庭關(guān)系及家庭成員心理健康評分均明顯低于對照組(p＜0.05)，而兩組經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和家庭成員軀體健康評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，見表3。

4.兩組患者服藥情況的比較。干預(yù)前，兩組患者服藥情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)；與干預(yù)前比較，干預(yù)后兩組服藥率和規(guī)律服藥率均明顯提高(p＜0.05)，且觀察組服藥率和規(guī)律服藥率高于對照組(p＜0.05)，見表4。

討論

以社區(qū)為單位管理精神疾病患者的工作已逐步開展，但尚未形成較完善的系統(tǒng)性方案[12]。本研究結(jié)果顯示，對于慢性精神病患者進(jìn)行社區(qū)管理后，患者疾病癥狀總體得到改善，社會適應(yīng)和社會功能明顯提高，康復(fù)效果較好，與文獻(xiàn)報道結(jié)果相似[13]，可能原因有：(1)社區(qū)聯(lián)合專業(yè)精神科醫(yī)師和護(hù)理保健人員，為患者制定個性化管理方案，更為系統(tǒng)、科學(xué)地指導(dǎo)患者，可喚起其治愈的信心；(2)社區(qū)管理替代隔離管理，可減少患者被孤立感，通過鼓勵、澄清、增能及正強化等支持性心理治療，可糾正患者不良的生活態(tài)度及信念，幫助其樹立健康的信念模式，消除悲觀消極、焦慮不安、沖動易怒、傷人傷己等負(fù)面情緒與行為；(3)定期舉辦健康教育主題講座，向患者及家屬介紹精神疾病相關(guān)知識及應(yīng)急措施，并為其提供專業(yè)的知識解答，提高患者及家屬對疾病的正確認(rèn)識，對于病情康復(fù)具有積極意義；(4)開展團體活動訓(xùn)練，增強患者日常生活能力，以開放化、人性化管理為其建立和諧的人際關(guān)系，增加其社會成就感，提高患者對外界的興趣及娛樂性，不僅有利于患者身心健康，還有助于患者社會功能的恢復(fù)；(5)家庭支持在患者的康復(fù)過程中也有重要作用，本研究全程要求患者家屬的參與，建立良好的家庭支持系統(tǒng)，糾正患者家屬對疾病的錯誤認(rèn)識，并幫助家屬實施有效監(jiān)護(hù)。

表2 兩組患者病情、社會功能及康復(fù)效果(分，x±s)

表3 兩組患者家庭負(fù)擔(dān)情況(分，x±s)

表4 兩組患者服藥情況[n(%)]

精神疾病負(fù)擔(dān)是普遍、復(fù)雜、多維的，可對家庭及社會的各個層面造成影響[14]。本研究結(jié)果顯示，社區(qū)管理后FBS評分中家庭日常活動、家庭娛樂活動、家庭關(guān)系及家庭成員心理健康評分明顯降低，提示社區(qū)管理對于減輕患者家庭負(fù)擔(dān)有一定的作用，可能原因有：(1)患者病態(tài)行為對家屬身心健康有極大影響，家庭成員間交流減少導(dǎo)致家庭和睦度及親密度降低，社區(qū)管理人員通過觀察與分析患者情況，可以及時發(fā)現(xiàn)患者家庭關(guān)系中的問題和缺陷，包括指責(zé)、敵對及過度保護(hù)等不良行為，糾正其對疾病的錯誤感觀，有利于改善患者家庭關(guān)系；(2)患者康復(fù)過程中引導(dǎo)家屬主動參與，讓家屬明確感受到患者的進(jìn)步和恢復(fù)，有利于減少家屬的消極情緒；(3)定期組織團體活動，不僅降低患者社會功能殘疾，還可增進(jìn)家庭的日常活動性和娛樂活動性。但本研究發(fā)現(xiàn)，為經(jīng)濟困難者發(fā)放免費藥物后，并未明顯減輕患者家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提示相關(guān)幫扶政策還需要不斷完善，幫助患者家庭渡過難關(guān)。

另外，慢性精神疾病患者自我照護(hù)能力差，服藥不規(guī)則會導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)[15]。本研究結(jié)果顯示，通過社區(qū)管理可有效改善患者服藥情況，與譚煥君等[16]研究結(jié)果相符。社區(qū)管理可提高患者的生活能力及社交能力，增強其生活掌控感，同時充分的溝通了解患者內(nèi)心真實感受及需求，糾正患者對藥物的錯誤認(rèn)識，對促使其服藥有積極意義。另外，正確引導(dǎo)家屬督促患者用藥，彌補患者自我照護(hù)能力的不足，對于患者的恢復(fù)也有很大幫助。但本研究未將慢性精神病的不同亞型進(jìn)行分類比較，其臨床表現(xiàn)、預(yù)后及結(jié)局情況存在差異，后續(xù)將進(jìn)一步針對不同亞型深入探究社區(qū)管理的作用。