□ 李雪飛 LI Xue-fei 蔣麗遷 JIANG Li-qian 張軍 ZHANG Jun 姜陽群 JIANG Yang-qun

呼吸內(nèi)科住院患者具有病程較長、癥狀復(fù)雜和易反復(fù)等特點，涉及疾病種類較多，是醫(yī)院感染的多發(fā)科室[1]。近年來隨著機械通氣、人工氣道等技術(shù)及不同藥物的廣泛應(yīng)用，在改善患者治療效果的同時也增加了不良反應(yīng)的發(fā)生，從醫(yī)院護(hù)理管理角度加強感染的防控意義重大[2]。4R危機管理理論最早由美國學(xué)者羅伯特·希斯提出，主要由縮減、預(yù)備、反應(yīng)和恢復(fù)四部分內(nèi)容組成，在多個行業(yè)的危機管理中具有廣泛的應(yīng)用[3]。在醫(yī)院感染管理中，已有學(xué)者對其在多個科室中的應(yīng)用價值進(jìn)行了報道，但在降低呼吸內(nèi)科醫(yī)院感染方面報道較少[4-5]。本研究將4R危機管理應(yīng)用于降低呼吸內(nèi)科老年患者的醫(yī)院感染，取得了良好的效果。

資料與方法

1.研究對象。選取2018年1月至2019年12月在衢州市中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科進(jìn)行治療的190例老年患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為呼吸系統(tǒng)疾病入院，符合住院標(biāo)準(zhǔn)。(2)均在我院接受完整治療，未中途出院。(3)患者本人認(rèn)可本研究中護(hù)理模式，簽署知情同意書。(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者存在意識不清、精神障礙等情況無法配合研究者。(2)合并嚴(yán)重感染性疾病或惡性腫瘤。(3)住院時間少于7天者。(4)不配合研究者。將兩組患者按照入院先后順序分為觀察組(n=95)和對照組(n=95)。觀察組患者男性52例，女性43例；患者年齡61～86歲，平均70.78±5.64歲；病因：肺部感染34例，慢性阻塞性肺病36例，支氣管哮喘18例，肺氣腫4例，肺膿腫3例。對照組患者男性56例，女性39例；患者61～87歲，平均70.53±5.19歲；病因：肺部感染37例，慢性阻塞性肺病35例，支氣管哮喘19例，肺氣腫3例，肺膿腫1例。兩組患者在性別、年齡、病因等一般性資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，具有可比性。本研究征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

2.方法

2.1對照組患者實施常規(guī)護(hù)理，包括按照標(biāo)準(zhǔn)流程及方式進(jìn)行用藥指導(dǎo)、液體輸注、生活及心理護(hù)理管理。

2.2觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用4R危機管理進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容包括：(1)縮減階段：由呼吸內(nèi)科護(hù)理經(jīng)驗豐富人員組成感染管理小組，集中對患者病歷進(jìn)行綜合評估，根據(jù)患者病史、藥物使用、接受有創(chuàng)治療等情況，對感染高危因素進(jìn)行標(biāo)記，對所有患者建立針對性護(hù)理干預(yù)方案；管理小組參照《醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生規(guī)范》及衛(wèi)生部《重點部位感染防控指南-呼吸機相關(guān)肺炎》對醫(yī)院既往制定的護(hù)理管理辦法、護(hù)理人員工作流程進(jìn)行相應(yīng)修訂、完善；組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》培訓(xùn)，強化合理用藥意識，完善不良反應(yīng)上報；強化醫(yī)院感染防控意識，對醫(yī)院感染“零容忍”；對病房及科室內(nèi)所用醫(yī)療器械加強消毒及維護(hù)，淘汰不合格醫(yī)療器械，對易存在病原菌定植的器械進(jìn)行抽檢，并嚴(yán)格按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》進(jìn)行處理。(2)預(yù)備階段：重新對科室護(hù)理人員手衛(wèi)生和相關(guān)醫(yī)療器械操作進(jìn)行培訓(xùn)，由科內(nèi)經(jīng)驗豐富的人員對每一位護(hù)理人員相關(guān)操作中的缺陷進(jìn)行糾正和規(guī)范，并在實踐中互相提醒及監(jiān)督；重新整理護(hù)理人員的排班及責(zé)任分配，避免出現(xiàn)工作量及工作壓力過大和權(quán)責(zé)不清等問題，同時對于年資低的護(hù)理人員進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其能正視工作中的各種問題及突發(fā)事件；加強病房管理，規(guī)范病房物品擺放，提升患者住院舒適度；督促護(hù)理人員與患者及家屬進(jìn)行充分的溝通，對不良事件盡早識別、上報及處理。(3)反應(yīng)階段：組織護(hù)理人員回顧醫(yī)院既往感染不良事件，制定呼吸內(nèi)科感染應(yīng)急事件預(yù)案并對補救措施進(jìn)行討論，組織專人進(jìn)行模擬演練，由不同人員扮演感染突發(fā)事件中的各個角色，使所有人員能夠識別正常事件及不良事件，明確感染突發(fā)事件發(fā)生時各崗位職責(zé)和工作流程；在應(yīng)急事件出現(xiàn)時由領(lǐng)導(dǎo)人員進(jìn)行決策，由護(hù)理人員按照流程執(zhí)行處置方案，并設(shè)置專人疏導(dǎo)患者及家屬的緊張情緒，保障事態(tài)的有效控制。(4)恢復(fù)階段：當(dāng)危機事件被控制或處理后，感染小組依據(jù)已經(jīng)制定的標(biāo)準(zhǔn)對本次事件中的各方表現(xiàn)進(jìn)行評估；在醫(yī)院管理方面，領(lǐng)導(dǎo)人員對事件起因、經(jīng)過、結(jié)果中的各個要素進(jìn)行總結(jié)，深入分析各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題，反思管理工作的不足并加以修正；在護(hù)理人員方面，約談相關(guān)責(zé)任人，幫助其分析原因，由表現(xiàn)較好的人員分享處置經(jīng)驗，同時督促其他人員對此類事件加以警惕，做到全科室的反思和提高；在患者管理方面，由臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師及心理醫(yī)師等對患者進(jìn)行綜合評估，由護(hù)理人員對醫(yī)師意見進(jìn)行傳達(dá)、講解，做好患者的出院管理。通過建立QQ/微信群的方式，實時掌握患者出院后的反饋及后續(xù)治療，對于可能出現(xiàn)再入院及其他不良事件的患者盡早發(fā)現(xiàn)，在危機擴大前及時處理。此外，由護(hù)理部制定意見反饋表，由患者或家屬填寫后及時收集其在住院治療期間的各類問題，針對性地改進(jìn)工作方法。

3.觀察指標(biāo)。(1)統(tǒng)計兩組老年患者住院期間的醫(yī)院感染情況。(2)通過查閱電子病歷比較兩組老年患者住院天數(shù)、抗感染費用及住院總費用。(3)比較兩組患者護(hù)理不良事件及投訴事件發(fā)生率，采用半開放式問卷調(diào)查，了解患者及家屬對護(hù)理工作的滿意度，問卷滿分為10分，得分越高，滿意度越高。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。收集的實驗數(shù)據(jù)使用SPSS21.0進(jìn)行分析，實驗數(shù)據(jù)中符合正態(tài)分布的計量資料采用x±s表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，兩組比較采用χ2檢驗，以p＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者醫(yī)院感染發(fā)生情況比較。觀察組老年患者住院期間醫(yī)院感染發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者醫(yī)院感染情況分布[n(%)]

2.兩組患者住院情況比較。觀察組老年患者平均住院天數(shù)、抗感染費用、住院總費用低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，見表2。

3.兩組患者護(hù)理結(jié)果比較。觀察組患者護(hù)理不良事件、投訴事件發(fā)生率低于對照組，患者對護(hù)理工作滿意度得分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者住院情況(x±s)

表3 兩組患者護(hù)理結(jié)果

討論

呼吸內(nèi)科老年患者具有基礎(chǔ)疾病多、身體免疫力相對較差的特點，在長期藥物治療特別是激素類藥物治療下，局部免疫微生態(tài)發(fā)生改變，而老年患者及其家屬多缺乏防護(hù)意識，對醫(yī)院感染認(rèn)識不足，加之長期有創(chuàng)通氣等因素的存在，導(dǎo)致發(fā)生院內(nèi)感染的幾率明顯增加[6-7]。感染一旦發(fā)生，輕度的肺部感染往往與呼吸道其他癥狀相重合，導(dǎo)致對其進(jìn)行早期診斷較為困難，同時由于混合感染的存在，治療難度增加，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對預(yù)后產(chǎn)生不良影響，因此有必要從護(hù)理管理的角度加強對呼吸內(nèi)科老年患者的感染管理干預(yù)[8]。

4R危機管理是一種以風(fēng)險流程為主線，涵蓋了事前控制、事中控制和事后控制全程的系統(tǒng)管理模式，四個階段相互獨立又存在緊密的聯(lián)系，貫穿危機事件的全程?，F(xiàn)今醫(yī)學(xué)發(fā)展不僅對疾病發(fā)生后的治療水平做出要求，對不良事件發(fā)生前的綜合防御性干預(yù)及事件發(fā)生后的響應(yīng)速度、響應(yīng)質(zhì)量亦是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)感染管理能力的綜合性體現(xiàn)[9-10]。在4R危機管理理論中，縮減階段代表了通過調(diào)整環(huán)境、結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)及人員的綜合調(diào)節(jié)，充分改善現(xiàn)存制度或模式的結(jié)構(gòu)性不合理現(xiàn)象，從管理角度降低危機的發(fā)生。在預(yù)備階段，涉及臨床中的具體實踐，通過強化人員操作、強化風(fēng)險意識、維護(hù)更新醫(yī)療器械等方式，對感染因素進(jìn)行直接針對性的消減工作。在反應(yīng)階段，強調(diào)通過制定應(yīng)急預(yù)案的方式，使相關(guān)人員熟悉突發(fā)事件的工作流程，減少對緊急事件的慌張感，從而從容、有序、高效地進(jìn)行相應(yīng)處理。而恢復(fù)階段作為4R階段的末尾，其工作水平對于醫(yī)院感染管理工作及相關(guān)護(hù)理人員的總結(jié)提高、患者及家屬對疾病的認(rèn)知水平及防范再入院具有關(guān)鍵的意義[11-13]。

本研究將4R危機管理理論應(yīng)用于呼吸內(nèi)科老年患者的護(hù)理管理，并比較了兩組老年患者住院期間的感染發(fā)生情況、住院情況及護(hù)理結(jié)果。結(jié)果表明，觀察組老年患者住院感染發(fā)生率、平均住院時間、抗感染及總住院費用明顯降低。此外，在實施了4R危機管理后，護(hù)理人員護(hù)理水平具有明顯的提升，護(hù)理相關(guān)不良事件、投訴事件明顯降低，患者滿意度提高，顯示出了較好的效果。

吳皓等[14]通過Logistic回歸分析，表明氣管鏡、肺穿刺、住院次數(shù)、吞咽困難、侵入性操作均為呼吸內(nèi)科老年患者發(fā)生院內(nèi)感染的相關(guān)因素，而感染部位則以下呼吸道感染為主，因此加強這些因素的針對性干預(yù)意義重大。目前4R危機管理在呼吸內(nèi)科中的應(yīng)用報道少見，限制了其規(guī)范制定及發(fā)展。在本研究應(yīng)用過程中，護(hù)理工作人員、患者及家屬由于既往認(rèn)知的水平差異，對該模式的接受意愿也存在程度的不同，因此執(zhí)行效果存在折扣。呼吸內(nèi)科老年患者病情復(fù)雜且易反復(fù)，在接下來的工作中還應(yīng)對該模式的細(xì)節(jié)進(jìn)行進(jìn)一步探討，為院內(nèi)感染管理提供有價值的參考[15]。

綜上，本研究證明了4R危機管理可有效降低呼吸內(nèi)科老年住院患者的院內(nèi)感染發(fā)生率、縮短住院時間，提高護(hù)理人員綜合護(hù)理能力，值得進(jìn)行臨床推廣。