□ 黃晨夢 HUANG Chen-meng 胡靜 HU Jing 吳園園 WU Yuan-yuan

消化內鏡可通過消化道直接獲取消化道及消化器官內部圖像，經附帶超聲或X線設備獲取超聲圖像或X線影像，是消化內科臨床中常用的器械。常見的消化內鏡有胃鏡、結腸鏡、小腸鏡、氣管鏡和十二指腸鏡，根據(jù)實際應用可將其分為診斷性消化內鏡和治療性消化內鏡兩大類。隨著消化內鏡技術的大規(guī)模運用，傳統(tǒng)針對消化內鏡的消毒滅菌方法已經難以滿足內鏡消殺的質控要求[1]。由于三甲醫(yī)院消化內科就診患者眾多，內鏡的可替換存儲數(shù)量有限，造成醫(yī)院普遍存在人為縮短內鏡清洗、消毒時間，內鏡消毒不徹底等安全隱患，極大地增加了消化內科醫(yī)源性交叉感染風險[2]。因此，規(guī)范消化內鏡清洗、消毒流程對減少醫(yī)源性感染，保障患者內鏡診療質量，提升醫(yī)院管理水平十分必要。本研究對內鏡清洗消毒實施全流程管理，以探討其在提升醫(yī)院消化內鏡消毒滅菌質量的作用與效果。

資料與方法

1.一般資料。選取2017年11月—2018年10月我院實施常規(guī)清洗消毒流程管理的消化內鏡364件作為對照組，選取2018年11月—2019年10月實施內鏡清洗消毒全流程管理的消化內鏡365件作為觀察組。其中對照組中胃鏡175件、結腸鏡59件、氣管鏡55件、十二指腸鏡67件、小腸鏡8件。觀察組中胃鏡184件、結腸鏡71件、氣管鏡52件、十二指腸鏡53件、小腸鏡5件。統(tǒng)計學比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，具有可比性。

2.方法

2.1對照組實施常規(guī)清洗消毒流程管理。采用常規(guī)流程對內鏡及其附件進行清洗、消毒、滅菌及儲存等操作。

2.2觀察組實施內鏡清洗消毒全流程管理。根據(jù)本院實際情況，對內鏡洗消工作進行明確分工，并建立嚴格的監(jiān)管機制，完善管理與監(jiān)督體系。(1)人員培訓。對內鏡洗消人員進行為期兩周的嚴格培訓，按《軟式內鏡清洗消毒技術規(guī)范WS507-2016》進行系統(tǒng)訓練，要求能夠規(guī)范、熟練使用內鏡洗消機，系統(tǒng)掌握消化內鏡的清洗、消毒及滅菌知識。理論及操作考核均合格方能參與內鏡洗消工作。定期邀請消化內鏡洗消領域的專家進行授課，內容包括：內鏡結構、洗消內鏡注意事項、維護保養(yǎng)等，并對洗消人員現(xiàn)場考核，如內鏡拆卸及組裝技術、清洗消毒方法等。(2)規(guī)范消化內鏡清洗消毒流程。根據(jù)《軟式內鏡清洗消毒技術規(guī)范WS507-2016》，制定各項清洗消毒規(guī)章制度，保證消化內鏡洗消工作有章可循，并于每周進行現(xiàn)場督察。①個人防護。洗消人員應提前穿戴好防護用品，如：口罩、帽子、護目鏡、防護服、手套等。②內鏡預處理。內鏡使用后，立即對其表面污物采用酶清洗液紗布做清除處理，反復注水注氣10秒，酶清洗液紗布一用一更換。將內鏡蓋上防水蓋后，送至洗消室，置入清洗槽，確保防水蓋蓋緊后，連接測漏器進行內鏡測漏，在清洗消毒前確保內鏡無滲漏。③清洗。在清洗槽內根據(jù)多酶比例正確配置清洗液，將內鏡、操作部旋鈕、閥門等完全浸入清洗液，用擦拭紗布對鏡身進行反復擦洗，并對鏡身、操作部旋鈕做重點擦拭，紗布一用一更換。用清洗毛刷對活檢孔道、導光軟管的吸引器管道進行刷洗，刷洗時要兩頭見到刷毛，并清除刷頭上污物，保證刷洗徹底，清洗刷一用一消毒。徹底刷洗后連接全管道灌流器，使用動力泵向管道內注射清洗液，清洗閥門、旋鈕等。酶洗液浸泡5分鐘，酶洗液一鏡一換。④漂洗。用流動水沖洗內鏡各管道至少2分鐘,充分清洗內鏡外表面及各種附件、按鈕和閥門，去除殘留的多酶。用干凈紗布將內鏡鏡身及各附件擦干。⑤消毒。將擦干后的內鏡及各附件充分浸泡于2%戊二醛消毒液中，用灌流器將消毒液充分注入管腔，浸泡消毒≥30分鐘。⑥沖洗、干燥、儲存。洗消人員更換手套，用流動水對內鏡、各管道及附件進行充分沖洗后置于干燥臺，所有管道用75%乙醇沖洗，并用壓力氣槍吹干，鏡身用滅菌紗布擦干，安裝好各按鈕，滅菌后儲存。洗消過程中，多酶液、消毒液均應現(xiàn)配現(xiàn)用，保證濃度精確。(3)責任到人。每位洗消人員和每條內鏡均配置ID卡，內鏡預處理、清洗、漂洗、消毒、沖洗、干燥及儲存各個環(huán)節(jié)均安裝RFID讀卡器，實行全程監(jiān)控，確保洗消每個環(huán)節(jié)均能追溯到個人。(4)生物學檢測。每個月對洗消后的消化內鏡進行生物學抽檢，對清洗消毒不合格者進行問責，并給予相應處罰。

3.評價指標。比較內鏡消毒合格比例、檢測陽性率，并在洗消的各個步驟結束后，分別對消化內鏡的清洗消毒效果進行評價。

3.1內鏡清洗消毒效果評價方法。(1)現(xiàn)場內鏡消毒效果評價方法：在完成內鏡清洗、消毒、干燥后進行采樣，監(jiān)測內鏡內腔面，用無菌注射器抽取內鏡管路內的洗脫液，充分混勻洗脫液后用無菌吸管吸取1.0ml，接種于無菌平皿中。置于室溫箱培養(yǎng)48小時后計數(shù)菌落總數(shù)。(2)美國CDC推薦內鏡消毒評價方法：應用微生物監(jiān)測測試法[3]監(jiān)測內鏡清洗消毒效果，內鏡管路采用沖洗－刷洗－沖洗法+凹槽部位的沖洗刷洗流程，將兩部分采樣標本合并檢測，注意在采樣前先對內鏡進行外表面清潔處理，不要擦到抬鉗器。

3.2內鏡清洗消毒效果評價指標。(1)目測評價指標：對每條內鏡清洗質量進行直接觀察，內鏡表面清潔無污物為合格；(2)現(xiàn)場內鏡消毒效果評價指標：生物學檢測參照《軟式內鏡清洗消毒技術規(guī)范WS507-2016》[4]，采用涂抹和沖洗采樣法，用無菌注射器抽取緩沖液10mL，從內鏡活檢口全管道灌流后，采用15mL無菌試管從活檢出口收集，送檢。合格標準為每件內鏡菌落≤20cfu，且不得檢出致病菌，為消毒合格。(3)實驗室內鏡消毒效果評價指標：實驗室環(huán)境下，內鏡管道內的細菌繁殖體、細菌芽孢殺滅對數(shù)值均應≥5.00，龜分枝桿菌膿腫亞種試驗殺滅對數(shù)值應≥4.00，即可判定為內鏡消毒合格。(4)模擬現(xiàn)場消毒效果評價指標：在規(guī)定時間內，內鏡內無菌生長，3次試驗對各載體上人工污染的細菌繁殖體、細菌芽孢試驗殺滅對數(shù)值應≥3.00，即可判定為內鏡消毒合格。(5)美國FDA評價指標：標準菌株為分枝桿菌，其殺滅對數(shù)值≥6即可判定為內鏡消毒合格。

4.統(tǒng)計學方法。采用SPSS24.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.兩組內鏡消毒不合格的比例對比。觀察組內鏡消毒預處理、鏡體清洗、附件清洗、漂洗及消毒不合格比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表1。

2.兩組內鏡細菌檢測陽性率。觀察組內鏡細菌檢測陽性率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表2。

3.兩組內鏡目測合格率和生物學檢測合格率。觀察組目測合格率和生物學檢測合格率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表3。

表1 兩組內鏡消毒不合格比例

表2 兩組內鏡細菌檢測陽性率

表3 兩組內鏡目測和生物學檢測合格率

討論

隨著內鏡技術的快速發(fā)展，消化內鏡目前已廣泛應用于全國各大三甲醫(yī)院消化內科的診療過程中。消化內鏡診療屬于侵入性診療技術，可直觀、明確了解消化道管壁結構改變情況，且痛苦小、恢復快，對消化道早期腫瘤、膽管及胰腺等消化器官疾病的診斷具有重要作用[5]。但是，由于消化內鏡價格普遍較為昂貴，數(shù)量存儲相對較少，難以滿足廣大患者的一次性使用需求，導致消化內鏡的高頻次使用已經成為眾多三甲醫(yī)院消化內科的常見現(xiàn)象[6]；消化內鏡材料特殊、結構復雜、管腔較多，不適用常規(guī)的大批量高溫消毒措施；消化內鏡清洗、消毒程序較為繁雜，工序多時間長，極易出現(xiàn)內鏡沖洗不徹底、清洗消毒操作不規(guī)范以及日常管理松懈等現(xiàn)象，進一步增加了三甲醫(yī)院消化內科的醫(yī)源性交叉感染風險[7]。因此，在消化內鏡日常清洗消毒過程中應用全流程嚴格管理措施提升消毒滅菌質量就顯得尤為關鍵[8]。

人體消化道分布較多細菌，在診療過程中使用的消化內鏡會攜帶多種微生物，使用后若不進行有效的清洗、消毒，消化內鏡表面及管腔會滋生微生物，增加醫(yī)院感染的可能性[9]。相關報道顯示，行上消化道內鏡檢查幽門螺旋桿菌污染率約為1.1%，內鏡從業(yè)者感染發(fā)生率為0.001%，進一步調查其原因為使用后的內鏡清洗消毒不規(guī)范、不徹底，管腔內及活檢孔道、導光軟管的吸引器管道、按鈕等處有死角，刷洗時易被忽視[10]。本研究結果顯示，觀察組實施內鏡清洗消毒全流程管理，在洗消過程中重點擦拭鏡身、操作部旋鈕，用清洗毛刷仔細刷洗活檢孔道及導光軟管的吸引器管道，保證刷洗徹底。嚴格執(zhí)行內鏡消毒培訓考核制度，能夠有效提高洗消人員對內鏡清洗消毒重要性的認識，確保消化內鏡預處理、清洗、漂洗、消毒、沖洗、干燥及儲存各個環(huán)節(jié)規(guī)范操作，提高內鏡消毒管理質量和安全。同時，在消化內鏡的消毒滅菌工作中，洗消人員應該提前穿好防護服，戴好口罩、帽子、護目鏡、手套等防護用品，在完成工作的同時加強自我保護意識，避免醫(yī)源性交叉感染。另外，管理人員需要不定時進行現(xiàn)場督察，專人監(jiān)測多酶及消毒液的濃度及使用時間，保證消毒時間充足，以確保洗消效果[11-12]。實行洗消工作責任到人制度，重視清洗消毒質量把控，全程監(jiān)控追蹤落實，實行獎懲制度，提高洗消人員工作積極性、執(zhí)行力，提高消化內鏡清洗消毒質量[13]。本研究結果顯示，觀察組內鏡消毒預處理、鏡體清洗、附件清洗、漂洗及消毒不合格比例及內鏡細菌檢測陽性率低于對照組，目測和生物學檢測合格率高于對照組，可見對內鏡清洗消毒實施全流程管理，可提升消化內鏡消毒滅菌質量。據(jù)黃瑞英[14]等研究，在消化道內鏡清洗消毒流程中采用質量管理，結果顯示試驗組清潔質量和消毒質量達標率均顯著高于對照組，患者使用內鏡感染率低于對照組，與本研究結果基本一致。但本研究在設計中仍存在一定的缺陷和不足，譬如樣本參照量較低，研究周期較短等，后期仍需加大樣本，進行多中心的研究，以論證本次研究的相關結果。

綜上所述，在三甲醫(yī)院消化內鏡消毒滅菌管理中實施全流程管理，可有效提高內鏡清洗消毒各個環(huán)節(jié)的合格率，提升消化內鏡消毒滅菌質量，應用效果確切，值得積極應用推廣。