□ 馮靜 FENG Jing 王楠 WANG Nan 畢東軍 BI Dong-jun 施歡歡 SHI Huan-huan

黨的十九大以維護(hù)全民健康為目標(biāo)，提出建設(shè)“健康中國”的重要戰(zhàn)略，要求為人民群眾提供全方位、全生命周期的健康服務(wù)，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭[1]?！?018年浙江省人口主要數(shù)據(jù)公報(bào)》[2]公布2018年臺(tái)州市常住人口613.9萬人，其中≥60歲老年人口達(dá)120余萬，需要長期護(hù)理的失能老年人超過20萬，有居家護(hù)理需求的達(dá)8萬余人。失能、高齡老人的增多，使很多帶病生存的老年人對居家護(hù)理服務(wù)需求激增，居家老人及家庭照護(hù)者亟需延續(xù)性護(hù)理服務(wù)[3]。但以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的基層護(hù)理服務(wù)能力與群眾日益增加的護(hù)理需求之間存在較大差距[4]。國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)在同質(zhì)化管理認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)中要求，患者在任何醫(yī)療區(qū)域所得到的服務(wù)應(yīng)是同一水平的，具有相同護(hù)理需求的患者得到的護(hù)理服務(wù)應(yīng)是同一級別的[5]。即患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二級、三級醫(yī)院就診時(shí)所接受的護(hù)理服務(wù)水平應(yīng)該是相同的[6]。本院是市護(hù)理學(xué)會(huì)掛靠單位，一直致力于本市的居家護(hù)理服務(wù)研究，以期實(shí)現(xiàn)建立以社區(qū)護(hù)士為主體，打造0.5公里居家護(hù)理服務(wù)圈的目標(biāo)，自2017年起嘗試基于分級診療構(gòu)建居家護(hù)理區(qū)域同質(zhì)化聯(lián)動(dòng)服務(wù)模式，于2017年7月開始在臺(tái)州市運(yùn)行該模式。

研究方法

1.構(gòu)建基于分級診療的網(wǎng)格化三級聯(lián)動(dòng)居家護(hù)理服務(wù)模式。將我市行政區(qū)域劃分成9個(gè)網(wǎng)格，每個(gè)網(wǎng)格區(qū)域篩選確定1～3家二級甲等及以上綜合性醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就近與醫(yī)院進(jìn)行上下級資源對接，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)二級及以上醫(yī)院通過人才培養(yǎng)、技術(shù)支撐、質(zhì)量監(jiān)控等落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉，充分發(fā)揮各層級醫(yī)院優(yōu)勢，讓社區(qū)護(hù)士成為上門護(hù)理的主力軍，使病人能夠就近享受居家護(hù)理服務(wù)。成立市居家護(hù)理服務(wù)中心，對申請加入居家護(hù)理的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一評估和認(rèn)證管理，授予“居家護(hù)理服務(wù)站”資質(zhì)，在中心統(tǒng)一管理和質(zhì)量監(jiān)督下開展工作。出臺(tái)居家護(hù)理服務(wù)相關(guān)管理制度和流程，建立、健全居家護(hù)理各項(xiàng)制度及標(biāo)準(zhǔn)化操作方案，制定一系列相關(guān)制度流程及服務(wù)協(xié)議，如：入戶安全制度、訪視制度、知情同意書等，按照護(hù)理程序?qū)Ω黜?xiàng)護(hù)理操作進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。

2.構(gòu)建同質(zhì)化居家康復(fù)護(hù)理技能培訓(xùn)體系

2.1前期準(zhǔn)備。我市共有11所三級醫(yī)院，25所二級醫(yī)院，136所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。為了調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的居家護(hù)理服務(wù)能力與二級及以上醫(yī)院是否存在差距，本研究根據(jù)人民群眾需求和居家護(hù)理要求，設(shè)計(jì)理論試卷考查護(hù)士居家護(hù)理知識掌握情況，總分為100分，考試內(nèi)容為PICC置管、留置導(dǎo)尿、留置胃管、傷口換藥等常見居家護(hù)理的知識點(diǎn)，題型為單選題、填空題、簡答題，各題型成績占比分別為 50%、15%、35%。于2017年6月隨機(jī)篩選61所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的109名護(hù)士和9所醫(yī)院(3所三級醫(yī)院、6所二級醫(yī)院)的103名居家護(hù)理小組護(hù)士進(jìn)行考核，基線調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)護(hù)士與二級及以上醫(yī)院的居家康復(fù)護(hù)理水平有較大差距。通過分析，總結(jié)了社區(qū)護(hù)士在理論上和操作上的薄弱環(huán)節(jié)，為同質(zhì)化培訓(xùn)指明方向。

2.2成立居家康復(fù)護(hù)理技能培訓(xùn)中心。在市衛(wèi)健委支持下成立市居家康復(fù)護(hù)理技能培訓(xùn)中心，負(fù)責(zé)培訓(xùn)體系設(shè)計(jì)、培訓(xùn)方案制定、師資隊(duì)伍建設(shè)、理論技能培訓(xùn)、學(xué)員資質(zhì)認(rèn)證和培訓(xùn)質(zhì)量監(jiān)督等工作，對社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理隊(duì)伍開展全方位居家護(hù)理技能培訓(xùn)。

2.3組建培訓(xùn)師資隊(duì)伍。中心通過整合二級甲等及以上綜合性醫(yī)院護(hù)理資源，建立技能培訓(xùn)實(shí)踐單位，形成網(wǎng)格化培訓(xùn)管理機(jī)制，組建理論扎實(shí)、技術(shù)過硬、服務(wù)精湛的居家康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)師資隊(duì)伍。理論培訓(xùn)授課老師由業(yè)內(nèi)護(hù)理專家及資深居家護(hù)理工作者擔(dān)任，高級職稱人員占80%以上。工作坊技能培訓(xùn)老師由從事居家護(hù)理工作≥3年，年居家護(hù)理服務(wù)量≥100人次的資深居家護(hù)理工作者擔(dān)任。臨床技能實(shí)踐和居家護(hù)理實(shí)地操作指導(dǎo)老師由15家技能培訓(xùn)實(shí)踐單位推選后，經(jīng)過資質(zhì)審核，理論、技能考核等一系列評估，擇優(yōu)聘任63名臨床實(shí)踐指導(dǎo)老師。

2.4同質(zhì)化培訓(xùn)的實(shí)施。本研究要求培訓(xùn)學(xué)員為各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理人員，取得護(hù)士執(zhí)照，從事護(hù)理崗位工作滿3年。依據(jù)階梯式培訓(xùn)模式[7-8]，制定“理論水平扎實(shí)、技能水平夯實(shí)、臨床實(shí)踐夯實(shí)、居家護(hù)理切實(shí)”的“四實(shí)”階梯式培訓(xùn)方案，分理論培訓(xùn)、工作坊技能培訓(xùn)、臨床技能實(shí)訓(xùn)及居家護(hù)理實(shí)地指導(dǎo)培訓(xùn)4個(gè)階段。理論培訓(xùn)由中心負(fù)責(zé)組織實(shí)施，共20個(gè)學(xué)時(shí)，授課內(nèi)容包括居家護(hù)理運(yùn)行模式、社區(qū)護(hù)士角色定位、居家病人營養(yǎng)管理、居家護(hù)理實(shí)踐風(fēng)險(xiǎn)評估與注意事項(xiàng)等。工作坊技能培訓(xùn)共10個(gè)學(xué)時(shí)，8人一個(gè)小組，內(nèi)容包括PICC置管維護(hù)、留置胃管、留置導(dǎo)尿等居家護(hù)理技能操作，教師現(xiàn)場演示護(hù)理操作，指明難點(diǎn)、糾正易錯(cuò)點(diǎn)，學(xué)員通過流程回顧、動(dòng)手操作、問題反饋、糾錯(cuò)后再操作4個(gè)步驟不斷鞏固。臨床技能實(shí)訓(xùn)采用師徒制方法，依據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所在地就近對接區(qū)域內(nèi)技能培訓(xùn)實(shí)踐單位的臨床實(shí)踐指導(dǎo)老師，每名指導(dǎo)老師負(fù)責(zé)4～5名學(xué)員的臨床實(shí)踐帶教，現(xiàn)場指導(dǎo)學(xué)員完成PICC置管維護(hù)、留置導(dǎo)尿、留置胃管等操作≥5例次/項(xiàng)。居家護(hù)理實(shí)地指導(dǎo)要求學(xué)員在實(shí)踐老師指導(dǎo)下，完成至少一項(xiàng)居家護(hù)理操作項(xiàng)目，通過指導(dǎo)老師的實(shí)地操作指導(dǎo)，提高居家護(hù)理實(shí)戰(zhàn)能力，積累居家護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。完成4個(gè)階段培訓(xùn)后，中心對學(xué)員進(jìn)行居家護(hù)理資質(zhì)認(rèn)證考核，護(hù)理理論、技能考核成績≥90分為合格，由居家康復(fù)護(hù)理技能培訓(xùn)中心向?qū)W員頒發(fā)《居家康復(fù)護(hù)理資質(zhì)合格證書》。

3.同質(zhì)化居家護(hù)理及雙向轉(zhuǎn)診。2018年2月依托市居家護(hù)理互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)，社區(qū)護(hù)士應(yīng)用所學(xué)開展居家護(hù)理工作，建立由上至下和由下而上“雙向循環(huán)”管理機(jī)制，發(fā)揮優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源輻射效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化護(hù)理。平臺(tái)通過2條途徑實(shí)現(xiàn)區(qū)域信息共享，一條途徑為患者出院時(shí)護(hù)士進(jìn)行評估，將有居家服務(wù)需求的患者信息及居家康復(fù)計(jì)劃導(dǎo)入平臺(tái)；另一條途徑為患者從平臺(tái)提出居家護(hù)理申請，平臺(tái)收集兩方面信息，明確相關(guān)護(hù)理任務(wù)，統(tǒng)一實(shí)施病情評估，根據(jù)患者居住地就近派單至社區(qū)。同時(shí)，建立網(wǎng)格化疑難患者遠(yuǎn)程護(hù)理會(huì)診和雙向轉(zhuǎn)診制度，當(dāng)基層護(hù)士碰到疑難棘手的護(hù)理問題時(shí)，啟動(dòng)疑難護(hù)理會(huì)診機(jī)制，對接醫(yī)院及時(shí)響應(yīng)，根據(jù)不同情況實(shí)施線上、線下會(huì)診；特殊患者社區(qū)醫(yī)院在平臺(tái)上發(fā)出轉(zhuǎn)診申請，由平臺(tái)管理員負(fù)責(zé)聯(lián)系對接醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)患者轉(zhuǎn)診。平臺(tái)通過線上服務(wù)信息記錄、滿意度反饋、病情評估跟蹤等實(shí)現(xiàn)居家護(hù)理過程可追溯、效果可跟蹤。

效果評價(jià)

1.評價(jià)方法

1.1理論及操作考核。2018年1月―2月，通過隨機(jī)數(shù)字表法從109名社區(qū)護(hù)士中抽取28名作為試驗(yàn)組，給予同質(zhì)化培訓(xùn)；從9所二級及以上醫(yī)院居家護(hù)理團(tuán)隊(duì)103名成員中抽取24名作為對照組，接受常規(guī)培訓(xùn)。對照組的納入標(biāo)準(zhǔn)：居家護(hù)理小組護(hù)士；從事居家護(hù)理工作3年以上；年居家護(hù)理服務(wù)量達(dá)100人次以上。試驗(yàn)組排除標(biāo)準(zhǔn)：排除缺席培訓(xùn)超過2次及休病假或產(chǎn)假的護(hù)士。對兩組分別進(jìn)行理論和操作考核，滿分均為100分。根據(jù)同質(zhì)化培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置理論試卷，采用現(xiàn)場閉卷考試的方式，從居家護(hù)理運(yùn)行模式、居家護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估、常見居家護(hù)理操作等方面考核兩組護(hù)士的專業(yè)知識，90分以上為合格；同時(shí)對兩組進(jìn)行留置導(dǎo)尿、傷口換藥操作考核，由4名居家護(hù)理臨床實(shí)踐指導(dǎo)老師共同擔(dān)任評委進(jìn)行打分，取平均分作為考核分，90分為合格，比較兩組護(hù)士理論知識和操作水平的差異。

1.2臨床實(shí)際護(hù)理能力評價(jià)。2018年3月—4月，由4名居家護(hù)理臨床實(shí)踐指導(dǎo)老師對試驗(yàn)組及對照組進(jìn)行留置導(dǎo)尿項(xiàng)目的專項(xiàng)質(zhì)量檢查，計(jì)算社區(qū)護(hù)士和二級及以上醫(yī)院護(hù)士居家護(hù)理操作的平均得分，連續(xù)檢查2個(gè)月。評價(jià)兩組護(hù)士居家護(hù)理能力同質(zhì)化的情況。臨床實(shí)際護(hù)理能力檢查使用省質(zhì)控中心制定的《留置導(dǎo)尿操作質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行考核，總分為100分，檢查內(nèi)容包括護(hù)士對知情同意告知的規(guī)范性、操作用物準(zhǔn)備的準(zhǔn)確性、插管操作的規(guī)范性和宣教的有效性等。

2.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析進(jìn)行組間比較，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.基線調(diào)查結(jié)果。109名社區(qū)護(hù)士和9所二級及以上醫(yī)院的103名居家護(hù)理小組護(hù)士在職稱上經(jīng)卡方檢驗(yàn)無明顯差異(p＞0.05)；二級及以上醫(yī)院居家護(hù)理小組護(hù)士的考核成績高于社區(qū)護(hù)士，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，社區(qū)護(hù)士與二級及以上醫(yī)院的居家康復(fù)護(hù)理水平有較大差距。詳見表1。

2.培訓(xùn)后兩組護(hù)士理論和操作考核成績比較

表1 社區(qū)護(hù)士和二級及以上醫(yī)院護(hù)士職稱及考核成績分布

2.1一般資料。培訓(xùn)后，從109名社區(qū)護(hù)士中抽取28名護(hù)士作為試驗(yàn)組，從103名二級及以上醫(yī)院居家護(hù)理小組成員中抽取24名護(hù)士作為對照組，兩組護(hù)士均為取得護(hù)士執(zhí)照的女性護(hù)理人員，兩組一般資料比較，經(jīng)卡方檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組護(hù)士一般情況

2.2兩組護(hù)士理論知識及操作技能考核成績比較。接受同質(zhì)化培訓(xùn)后，試驗(yàn)組護(hù)士在理論知識和操作技能考核成績得分與對照組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。見表3。

表3 兩組護(hù)士理論知識及操作技能考核成績(分，x±s)

3.兩組護(hù)士臨床實(shí)際護(hù)理能力評價(jià)比較。在2個(gè)月的專項(xiàng)質(zhì)量檢查中，兩組均抽查留置導(dǎo)尿患者32例，根據(jù)得分對兩組護(hù)士的臨床實(shí)際護(hù)理能力進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。見表4。

討論

1.居家護(hù)理區(qū)域同質(zhì)化聯(lián)動(dòng)模式促進(jìn)了社區(qū)護(hù)士居家護(hù)理能力的同質(zhì)化。有研究顯示，對非內(nèi)分泌科護(hù)士糖尿病護(hù)理能力進(jìn)行同質(zhì)化管理，能有效提高非內(nèi)分泌科護(hù)士糖尿病?？浦R掌握程度、糖尿病護(hù)理能力和對低血糖的處理能力[9]；在中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)同質(zhì)化過程中，有效提高了護(hù)士中醫(yī)護(hù)理能力，提升了中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)的熟練度[10]?？梢?，同質(zhì)化可以有效提高護(hù)士?？评碚撝R和臨床實(shí)踐技能。本研究通過構(gòu)建居家護(hù)理區(qū)域同質(zhì)化聯(lián)動(dòng)模式，成立市居家康復(fù)護(hù)理技能培訓(xùn)中心，整合大型醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源，形成網(wǎng)格化培訓(xùn)管理機(jī)制，結(jié)合階梯式培訓(xùn)方式，達(dá)到了區(qū)域內(nèi)護(hù)士居家護(hù)理服務(wù)能力的同質(zhì)化。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，該模式運(yùn)行后顯著提升了社區(qū)護(hù)士居家護(hù)理的理論知識，規(guī)范了居家護(hù)理操作技能，提高了臨床實(shí)際護(hù)理能力，該模式的運(yùn)行有助于社區(qū)護(hù)士居家護(hù)理知識和居家操作技能的同質(zhì)化。

表4 兩組護(hù)士臨床實(shí)際護(hù)理能力評分(分，x±s)

2.居家護(hù)理區(qū)域同質(zhì)化聯(lián)動(dòng)模式使區(qū)域內(nèi)醫(yī)院居家護(hù)理服務(wù)水平同質(zhì)化。蔡盈等[11]在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)進(jìn)行兒童內(nèi)科疾病護(hù)理同質(zhì)化管理，有效整合基層醫(yī)院護(hù)理資源，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)院兒科護(hù)理服務(wù)水平的同質(zhì)化，促進(jìn)了基層醫(yī)院兒童疾病護(hù)理發(fā)展。目前護(hù)理同質(zhì)化管理的研究多局限在小范圍內(nèi)進(jìn)行，因?yàn)榇蠓秶|(zhì)化管理的實(shí)踐需要多方面的配合，涉及的人力、物力較多，時(shí)間跨度較長，難度較大[12]。本研究首次在地級市范圍內(nèi)實(shí)施居家護(hù)理同質(zhì)化，涉及范圍廣、部門多，通過構(gòu)建基于分級診療的網(wǎng)格化三級聯(lián)動(dòng)居家護(hù)理服務(wù)模式，建立同質(zhì)化居家康復(fù)護(hù)理技能培訓(xùn)體系，借助互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)信息平臺(tái)雙向轉(zhuǎn)診，搭建了居家護(hù)理區(qū)域同質(zhì)化聯(lián)動(dòng)模式，有效促進(jìn)區(qū)域內(nèi)護(hù)士居家護(hù)理知識和技能的同質(zhì)化，達(dá)到了區(qū)域內(nèi)居家護(hù)理水平的同質(zhì)化，讓患者在家里能夠享受到二級及以上醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，縮短醫(yī)院與患者距離，有效推進(jìn)了分級診療，切實(shí)落實(shí)“雙下沉，兩提升”，對大范圍同質(zhì)化護(hù)理實(shí)施具有重要借鑒意義。

小結(jié)

本研究旨在區(qū)域范圍內(nèi)構(gòu)建同質(zhì)化的居家護(hù)理聯(lián)動(dòng)模式，充分發(fā)揮各層級醫(yī)院優(yōu)勢，有效整合醫(yī)療資源，提高基層護(hù)士居家護(hù)理能力，讓社區(qū)護(hù)士成為上門護(hù)理服務(wù)的主力軍，同時(shí)借助信息化平臺(tái)實(shí)施區(qū)域護(hù)理會(huì)診及雙向轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉至社區(qū)，使區(qū)域內(nèi)居家護(hù)理水平同質(zhì)化，讓患者在家里能夠享受到二級及以上醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。但實(shí)施中仍存在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、信息端口對接欠完善等問題，下一步將針對問題逐一深入研究，全面優(yōu)化系統(tǒng)構(gòu)建，完善信息平臺(tái)，基于分級診療進(jìn)一步推進(jìn)居家護(hù)理服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)居家護(hù)理“閉環(huán)”管理和0.5公里居家護(hù)理服務(wù)圈的目標(biāo)，為其他地區(qū)開展居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目提供借鑒和參考。