孫敏芳

摘 要 某市實施藥品零差率政策后，近三年（縣區(qū)級）公立醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟運行情況整體不理想。通過分析現(xiàn)狀，探尋存在的問題：縣區(qū)級公立醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)能力不足，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)不合理，管理能力薄弱，醫(yī)療服務(wù)價格未能真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值，財政保障不足。對縣區(qū)級公立醫(yī)療機構(gòu)的下步發(fā)展提出建議：增強能力建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，加強精細化管理、提高醫(yī)院運行效益，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，充分發(fā)揮醫(yī)保引導(dǎo)作用，探索建立醫(yī)共體補償新機制、加大財政保障力度。

關(guān)鍵詞 藥品零差率 公立醫(yī)療機構(gòu) 經(jīng)濟運行 補償機制

為深入貫徹落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥 衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）的通知》文件精神，某市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)于2010年10月、縣區(qū)級公立醫(yī)院于2012年12月開展實施藥品零差率銷售政策。

藥品零差率銷售政策實施后，某市縣區(qū)級公立醫(yī)療機構(gòu)近幾年普遍出現(xiàn)了經(jīng)濟運行困難、負債增加、設(shè)備陳舊等情況。如何通過深化醫(yī)改來提高縣區(qū)級公立醫(yī)療機構(gòu)診療能力，提高人民群眾就醫(yī)獲得感，已成為迫在眉睫的問題。本文通過對某市縣區(qū)級公立醫(yī)療機構(gòu)2016—2018年衛(wèi)生年報數(shù)據(jù)比較，分析縣區(qū)級公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行現(xiàn)狀及存在的問題，并提出相關(guān)的建議。

一、縣區(qū)級公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行現(xiàn)狀

（一）公立醫(yī)療機構(gòu)虧損擴大

2016—2018年公立醫(yī)院總收支結(jié)余分別為0.16萬元、-3.56萬元、-3.15萬元，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總收支結(jié)余分別為2.64萬元、-1.31萬元、-1.64萬元，除2016年略有結(jié)余外，2017年、2018年均大額虧損。醫(yī)療收支結(jié)余更是逐年擴大，公立醫(yī)院從2016年的-2.83萬元，增長到2018年-8.76萬元;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從2016年-18.95萬元，增長到2018年-25.33萬元，醫(yī)療收入無法有效彌補醫(yī)療成本，醫(yī)療成本費用率始終在100%以上。

（二）負債增加、營運資金短缺

2016至2018年公立醫(yī)院資產(chǎn)負債率分別為40.82%、40.46%、43.2%，流動比率分別為97.98%、91.04%、83.19%;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資產(chǎn)負債率為分別為23.90%、23.55%、25.01%;流動比率分別為190.16%、174.88%、158.28%。近三年來，公立醫(yī)療機構(gòu)資產(chǎn)負債率上升，流動比率下降，財務(wù)風險加大。連年虧損得不到有效彌補，公立醫(yī)療機構(gòu)靠吃老本、拖欠藥款、銀行貸款等來滿足其日常營運資金的需求。經(jīng)調(diào)查，某縣個別醫(yī)院拖欠藥品款已有9個月之久。

二、縣區(qū)級公立醫(yī)療機構(gòu)存在的問題

（一）醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)欠合理

2016至2018年公立醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入比分別為38.62%、37.06%、35.44%，檢查化驗收入占醫(yī)療收入比分別為23.25%、23.99%、24.09%，醫(yī)服性收入占醫(yī)療收入比分別為25.82%、26.37%、27.76%;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品收入占醫(yī)療收入比分別為66.06%、65.96%、67.07%，檢查化驗收入占醫(yī)療收入比分別為11.05%、10.71%、10.72%，醫(yī)服性收入占醫(yī)療收入比分別為20.15%、20.66%、19.70%。

實施藥品零差率政策后，公立醫(yī)院藥占比略有回落，但最能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價值、體現(xiàn)醫(yī)院綜合服務(wù)能力的醫(yī)服性收入占比提升不明顯?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由于其功能定位，近些年來偏重基本公共衛(wèi)生發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)能力薄弱，藥占比高達65%以上，且還有上升趨勢;醫(yī)療服性收入每年基本持平，且沒有有效的增長點。

（二）效率、效益低，裝備陳舊

2016—2018年公立醫(yī)院每職工平均門急診人次分別為1531、1559、1571，病床使用率分別為92.50%、91.49%、89.73%，固定資產(chǎn)增長率分別為5.04%、12.49%、9.11%，凈資產(chǎn)增長率分別為11.45%、6.75%、-5.45%;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每職工平均門急診人次分別為3567、3806、4002，病床使用率分別為49.18%、47.54%、46.67%，固定資產(chǎn)增長率分別為8.21%、12.00%、6.15%，凈資產(chǎn)增長率分別為10.25%、1.65%、1.17%。

公立醫(yī)療機構(gòu)每職工平均門急診人次每年略有增長，但病床使用率卻逐年下降，住院病人逐步流失。由于醫(yī)療成本的不能有效彌補，公立醫(yī)療機構(gòu)靠內(nèi)部積累來籌資購買設(shè)備就成了空談。固定資產(chǎn)增長率不高、凈資產(chǎn)增長率走低，縣區(qū)級公立醫(yī)院大型乙類設(shè)備缺乏，社區(qū)中心常規(guī)配置設(shè)備老舊，嚴重影響縣區(qū)級醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展及診療能力。

（三）醫(yī)療成本逐年增加

2016—2018年公立醫(yī)院人員支出占業(yè)務(wù)支出比例分別為37.44%、41.75%、42.87%，管理費用占業(yè)務(wù)支出比例分別為8.33%、7.90%、8.06%;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在職人員經(jīng)費占醫(yī)療衛(wèi)生支出比例分別為40.86%、42.92%、40.67%，公用經(jīng)費占醫(yī)療衛(wèi)生支出比例分別為57.66%、56.51%、58.87%。

公立醫(yī)院近幾年來人員支出占業(yè)務(wù)支出比例不斷提高且增幅較大，2018年比2016年增加了5.43個百分點;管理費用占比略有下降，2018年比2016年下降了0.27個百分點。公立醫(yī)院人員成本逐年增加，醫(yī)療收支結(jié)余逐年擴大，在財政補助不增加的情況下，無法實現(xiàn)自負盈虧。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)情況類似。

（四）醫(yī)療服務(wù)價格不合理

仍以某市為例，2012年藥品零差率政策實施時，縣區(qū)級公立醫(yī)院同步進行醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，但卻未能一次性調(diào)整到位。醫(yī)務(wù)人員勞動價值長期得不到真正體現(xiàn)。該收費標準一直延續(xù)到2018年，才有第二次的大規(guī)模調(diào)整。調(diào)價根據(jù)“騰空間，調(diào)結(jié)構(gòu)，有升有降、總量控制”的原則進行，調(diào)價幅度最大的是四級手術(shù)價格，同比上調(diào)25%;同時調(diào)低了檢查檢驗類、中藥飲片的收費標準。此次調(diào)價政策雖在一定程度上有助于增加公立醫(yī)院的收入，但對縣區(qū)級公立醫(yī)院來說，有能力開展四級手術(shù)項目的少之又少，調(diào)價的最大受益者是市級公立醫(yī)院。群眾就醫(yī)首選質(zhì)量好、服務(wù)優(yōu)的醫(yī)院，患者并不會為了可以少支付幾塊錢，而不去診療技術(shù)更好的市三級公立醫(yī)院就診。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由于其公益性的屬性更強，醫(yī)療服務(wù)價格自2012年省級調(diào)價政策統(tǒng)一實施后，一直未曾調(diào)整。收費價格明顯偏低，遠遠脫離醫(yī)療成本。例如：中醫(yī)診療類項目“普通針刺”社區(qū)中心收費標準3元，按患者每次診療12針次計算，30分鐘的診療時間僅收費36元，與實際醫(yī)療服務(wù)成本相距甚遠。

（五）財政保障投入不足

2016—2018年公立醫(yī)院每門急診人次收費水平分別為192.38元、201.53元、209.81元，出院者平均醫(yī)藥費用分別為18139.40元、18404.93元、18666.17元，財政補助收入占總支出比分別為12.44%、13.65%、12.39%;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每門急診人次收費水平分別為104.07元、111.91元、122.08元，出院者平均醫(yī)藥費用分別為3983.51元、4219.15元、4179.9元，財政補助收入占總支出比分別為35.24%、32.10%、30.57%。

實施藥品零差率政策后，公立醫(yī)療機構(gòu)次均費用得到有效控制。公立醫(yī)院次均費用控制在5%的增長率內(nèi)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)增長率不超10%，部分解決了老百姓看病貴的問題。同時政策實施后，各級政府均加大了對公立醫(yī)療機構(gòu)的投入保障，但卻一直未形成合理有效的補償機制，近三年財政補助占總支出比，公立醫(yī)院基本保持穩(wěn)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)則逐年下降。作為以公益性為主的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，財政保障直接影響其生存發(fā)展。隨著支出的逐年增長，財政補助未能同步跟上，直接造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的大面積虧損。財政對公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普遍存在設(shè)備、人員經(jīng)費，政策性虧損補償投入不足的問題。

三、縣區(qū)級公立醫(yī)療機構(gòu)改革的建議

針對實施藥品零差率政策后，縣區(qū)級公立醫(yī)療機構(gòu)面臨的困境，建議可以通過增強能力建設(shè)，力求實現(xiàn)收支平衡;積極籌措資金，確保正常運營;加強精細化管理，提高運營效益;爭取醫(yī)保局支持，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，發(fā)揮醫(yī)保引導(dǎo)作用;爭取政府資金支持，提高財政保障力度等方式進行管理。

（一）增強能力建設(shè)優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)

依托縣域醫(yī)共體建設(shè)契機，做實牽頭醫(yī)院精準幫扶;與省市級醫(yī)院建立長期技術(shù)協(xié)作，建立緊密型學(xué)科合作關(guān)系，構(gòu)建起布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系和分診診療就醫(yī)格局，提升縣域公立醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，實現(xiàn)健康持續(xù)發(fā)展。加強內(nèi)涵建設(shè)，開展新技術(shù)新項目，增加收入增長點。

（二）積極籌措資金加快設(shè)備更新

積極籌措資金，通過銀行貸款、融資租賃等方式增加資金來源，滿足日常資金周轉(zhuǎn)、購建固定資產(chǎn)需要，保證公立醫(yī)療機構(gòu)的正常運營。現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展，離不開對先進醫(yī)療設(shè)備的依賴，縣區(qū)級醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備陳舊、配置低，已不能滿足臨床診療需求，急需購入先進、適用、高效的大型醫(yī)療設(shè)備。但由于其自身積累不足，無法滿足設(shè)備購置需求，而融資租賃手續(xù)操作簡捷，方案靈活多樣，醫(yī)院可以根據(jù)自身情況，選擇適用的融資租賃方式，實現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備的更新?lián)Q代。

（三）加強精細化管理提高運行效益

經(jīng)營管理是醫(yī)院發(fā)展的重要方面，只有把經(jīng)營管理做好了，發(fā)展才會進入良性循環(huán)。公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在改善就醫(yī)流程，提升服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療資源浪費，提高患者滿意度上下功夫。實施全面預(yù)算管理，規(guī)范單位收支運行，強化預(yù)算約束作用，提高公共資源利用效益。同時加強財務(wù)成本核算，正確分攤核算各項成本，提高效率，減少開支。

（四）調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格發(fā)揮醫(yī)保引導(dǎo)作用

構(gòu)建分類管理、動態(tài)調(diào)整、多方參與的價格形成機制，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，使醫(yī)療服務(wù)價格能真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，逐步建立一個符合醫(yī)療衛(wèi)生特點的醫(yī)藥價格管理體系，確保醫(yī)療機構(gòu)良性運行，醫(yī)保基金可承受，群眾負擔總體不增加。

拓寬特需醫(yī)療服務(wù)范圍，對于特需醫(yī)療服務(wù)價格交由市場來決定。合理拉開縣（區(qū)）域內(nèi)外和不同等級醫(yī)療機構(gòu)之間的報銷比例，制定醫(yī)共體縣（區(qū)）兩級疾病診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法，對于未按規(guī)定自行到區(qū)域外級療機構(gòu)就診的，適當提高個人自付比例，從而建立起規(guī)范的分級診療制度。

（五）爭取財政投入探索建立醫(yī)共體補償新機制

明確公立醫(yī)院設(shè)備、政策性虧損補助標準。建立與區(qū)域醫(yī)改、人事工資政策等相協(xié)調(diào)的動態(tài)補償機制。落實政府對基層單位的有效投入。政府應(yīng)切實承擔其舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）按國家規(guī)定核定的基本建設(shè)經(jīng)費、設(shè)備購置經(jīng)費、人員經(jīng)費和其承擔公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費，確保使其能正常運行。

（作者單位為鎮(zhèn)海區(qū)衛(wèi)生健康局）

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