楊建國 祝孟清

膝關(guān)節(jié)滑膜炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“筋傷”“鶴膝風(fēng)”等范疇，是因滑膜受到刺激產(chǎn)生炎癥，造成分泌液失調(diào)形成積液的一種關(guān)節(jié)病變[1]。臨床以關(guān)節(jié)局部浮腫、脹痛、積液、甚則積血、活動(dòng)障礙為主要特征。是由于多種原因包括外傷、感染、勞損、退變、免疫反應(yīng)等造成的關(guān)節(jié)局部炎癥[2]?；そY(jié)核、滑膜瘤導(dǎo)致的該病，不在本文討論范圍。臨床上除部分中青年患者外，在中老年人群中較易發(fā)生的一種常見病、多發(fā)病。筆者采用針灸加臭氧關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎70例，從近期疼痛的改善、腫脹的消除、功能的恢復(fù)方面對(duì)比分析，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選取2016年1月—2017年3月于固始縣中醫(yī)院骨傷科就診的140例患者。隨機(jī)分為2組。觀察組70例，總計(jì)患膝89膝，其中單膝患者57例，雙膝患者13例；年齡最大73歲，最小15歲，平均年齡58.38歲；女性48例，男性22例；扭挫創(chuàng)傷導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)滑膜炎7例，風(fēng)濕類風(fēng)濕導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)滑膜炎2例，退行性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)滑膜炎61例。對(duì)照組70例，共計(jì)患膝86膝，其中單膝患者59例，雙膝患者11例；年齡最大86歲，最小20歲，平均年齡56.66歲；女性45例，男性25例；扭挫創(chuàng)傷導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)滑膜炎9例，風(fēng)濕類風(fēng)濕引起的膝關(guān)節(jié)滑膜炎1例，退行性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)滑膜炎60 例。2組患者一般資料對(duì)比無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2015年6月中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷科分會(huì)審定通過專家共識(shí)，關(guān)于膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定：①青壯年，有外傷史或勞損史；②中老年，尤其體胖者；③膝關(guān)節(jié)腫脹；④膝關(guān)節(jié)脹悶不適或脹痛；⑤膝關(guān)節(jié)伸直或完全屈曲時(shí)感覺脹悶不適或脹痛明顯加重；⑥觸診皮溫可增高，按之波動(dòng)；⑦壓痛點(diǎn)不定，可在原發(fā)損傷處有壓痛；⑧浮髕試驗(yàn)陽性，或B超、核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)有過量積液；⑨股四頭肌萎縮；⑩關(guān)節(jié)穿刺液為黃色或淡黃色液，表面無脂肪滴。符合③④兩項(xiàng)，同時(shí)再具備其他任何兩項(xiàng)即可診斷為膝關(guān)節(jié)滑膜炎[3]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述專家共識(shí)通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無中度以上高血壓、糖尿病、腦梗、腎功能不全、腫瘤等較重疾??；③無穿刺禁忌證、藥物和臭氧過敏史；④1年內(nèi)未進(jìn)行過類似系統(tǒng)性治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有重要臟器病癥患者；②精神病患者；③妊娠、哺乳期患者；④造血系統(tǒng)病變者；⑤局部皮膚疾患較重者;⑥糖尿病骨質(zhì)疏松患者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法觀察組：采用針灸合臭氧治療①針灸治療：主穴：犢鼻、內(nèi)膝眼、鶴頂、阿是穴、陽陵泉、血海。辨證取穴加減： 肝腎不足加太溪；脾虛失運(yùn)加足三里；濕注骨節(jié)加陰陵泉、三陰交；痰瘀交阻加豐隆。單膝患病取單側(cè)，雙膝患病取主側(cè)(下同)。操作方法：患者仰臥位，患膝關(guān)節(jié)下墊一軟枕，自然放松屈曲，皮膚常規(guī)消毒后選用華成牌一次性使用無菌針灸針(北京科苑達(dá)醫(yī)療用品廠制造，規(guī)格0.3 mm×40 mm)，犢鼻與內(nèi)膝眼向后向?qū)?cè)斜刺，其余穴位直刺1～1.5寸，捻轉(zhuǎn)得氣后任選2個(gè)主穴將長約3 cm艾條套于針柄上，由下端點(diǎn)燃，燃盡為一壯，每穴兩壯，灸時(shí)用硬紙片在穴位局部遮擋，以防燙傷。另選2個(gè)主穴用G6805-電針治療儀，選用疏密波，仔細(xì)將電流強(qiáng)度調(diào)至“感覺閾”，并在治療過程中適時(shí)調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度。艾灸與電針主穴次日交替使用，配穴根據(jù)中醫(yī)辨證證型施以不同補(bǔ)瀉手法，每10 mm行針1次。1次/d，30 min/次，7次為一療程，共2個(gè)療程。②臭氧膝關(guān)節(jié)腔注射：采用髕骨內(nèi)側(cè)入路進(jìn)針[4]?；颊哐雠P位，患膝下墊一軟枕，操作者選取髕骨內(nèi)側(cè)或內(nèi)上方間隙較為清晰的部位作為穿刺點(diǎn)。具體操作方法：膝關(guān)節(jié)周圍皮膚嚴(yán)格消毒后，鋪無菌洞巾，2%利多卡因局麻后取10 ml注射器，用7號(hào)針頭進(jìn)行穿刺，在穿刺過程中如遇到骨性阻擋，應(yīng)調(diào)整進(jìn)針角度、方向，有突破感后，表示穿刺成功，即用SYZ-80A型臭氧治療儀(濟(jì)南三氧科技有限公司生產(chǎn))配制濃度為23 μg/ml的醫(yī)用臭氧20 ml緩慢注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，輕微推壓關(guān)節(jié)周圍和髕上囊。如觀察到積液較多時(shí)予抽吸并沖洗，遇血性積液應(yīng)及時(shí)送檢。治療結(jié)束后用無菌紗布按壓針孔至無異常， 貼敷創(chuàng)可貼，每5天注射1次，共注射3次。③對(duì)照組：采用膝眼穴位注射，給予曲安奈德(浙江仙琚制藥股份有限責(zé)任公司生產(chǎn))10 mg+2%利多卡因2 ml+注射用水5 ml，每周注射1次，共3次。2組患者均要進(jìn)行必要的膝關(guān)節(jié)制動(dòng)。

1.4.2 觀察指標(biāo)采用痛覺模擬VAS評(píng)分法：患者根據(jù)自己主觀感受的疼痛程度在10 cm的尺子上的相應(yīng)位置進(jìn)行標(biāo)記，醫(yī)師以患者標(biāo)出的位置記錄數(shù)據(jù)。0即表示無痛，10即表示劇烈疼痛。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)①治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛消失，腫脹完全消退，浮髕骨試驗(yàn)陰性，膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常，膝部壓痛消失，酸脹無力感消失；②顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹明顯減輕，浮髕骨試驗(yàn)陰性，膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)基本正常，關(guān)節(jié)腫脹感基本消除，但活動(dòng)過度時(shí)膝關(guān)節(jié)仍有腫脹；③有效：膝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹減輕，浮髕骨試驗(yàn)陽性，關(guān)節(jié)功能略有改善；④無效：所有癥狀及體征無改善或加重[5]。有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)資料采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較經(jīng)過治療，2組患者VAS評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)，其中觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組疼痛改善程度顯著。見表1。

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較 (例，

注：與本組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05

2.2 2組患者臨床療效比較觀察組總有效率為88.6%，高于對(duì)照組總有效率75.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

正?；な且粚泳哂胸S富血管的結(jié)締組織，覆蓋于關(guān)節(jié)內(nèi)所有結(jié)構(gòu)，它一方面分泌滑液進(jìn)入關(guān)節(jié)腔潤滑關(guān)節(jié)、促進(jìn)物質(zhì)交換，另一方面，滑液細(xì)胞的吞噬作用，可將關(guān)節(jié)腔內(nèi)代謝產(chǎn)物、異物、碎屑吞噬、降解吸收，起到清除關(guān)節(jié)腔作用[6]。該病主要病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜層損傷，滑膜血管呈現(xiàn)充血、水腫、中性粒細(xì)胞侵潤、滑膜血管擴(kuò)張、血漿和細(xì)胞外滲，產(chǎn)生大量滲液；同時(shí)滑膜細(xì)胞活躍，分泌大量黏液素[7]。嚴(yán)重者可呈血性，如處理不及時(shí)，關(guān)節(jié)滑膜在慢性刺激和炎性反應(yīng)下后期會(huì)逐步發(fā)生滑膜增厚、關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、軟骨變性等病理改變，容易造成患者喪失勞動(dòng)力，危害較大。

中醫(yī)雖無此病名，但對(duì)其認(rèn)識(shí)非常系統(tǒng)，中醫(yī)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)滑膜炎屬于“痹證”“筋傷”“鶴膝風(fēng)”等范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”?！鹅`樞·本神》云：“脾氣虛則四肢不用”。故脾失健運(yùn)，水濕不化，津液失布，積于腹中而為脹滿，積于肌腠而成浮腫?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸案沃魃碇钅ぁ薄！端貑枴ち?jié)臟象論》曰：“肝者……其充在筋”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸捌甙恕⒏螝馑?，筋不能動(dòng)”?！秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸案螒?yīng)筋，筋與肝合”。故肝之氣血虧虛，筋膜失養(yǎng)，則筋力不健，運(yùn)動(dòng)不利。《素問·痿論》有言：“腎氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”之說?！稄埵厢t(yī)通》曰：“膝為筋之府……膝痛無有不因肝腎虛者”。《證治準(zhǔn)繩》載：“痹病有風(fēng)、有濕、有寒、有熱……皆標(biāo)也；腎虛其本也”，均指出了肝脾腎虧虛為本病內(nèi)因成病重要機(jī)制?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”?！鹅`樞·本臟》說：“經(jīng)脈者，所以行氣血，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”?！督饏T翼》曰：“風(fēng)寒濕三氣，襲于經(jīng)絡(luò)，入于骨則重不舉，入于筋則屈伸不利”。故感受風(fēng)寒濕邪、或跌打損傷、或日久勞損，互為因果，致水濕瘀血滯于肌膚肢節(jié)，留連筋骨、凝滯脈絡(luò)，從而產(chǎn)生關(guān)節(jié)積水、脹痛、活動(dòng)失靈，甚則反復(fù)發(fā)作，是為外因。

本研究主穴取犢鼻穴，又名外膝眼，有疏風(fēng)散寒、理氣消腫之功效，《甲乙經(jīng)》載：“犢鼻腫，可刺其上”?！秳儆窀琛吩唬骸皟上o端腫如斗，膝眼、三里艾當(dāng)施”?！鹅`樞·雜病》曰：“膝中痛，取犢鼻”。內(nèi)膝眼是經(jīng)外奇穴，《針灸集成》云：“主治膝冷痛不已”?！侗怡o神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》記載：“髖骨能醫(yī)兩腿痛，膝頭紅腫一般同，膝關(guān)膝眼皆需刺，針灸堪稱劫病功”。鶴頂穴，又名膝頂穴，是經(jīng)外奇穴，通利關(guān)節(jié)，祛風(fēng)除濕，活經(jīng)止痛。《外科大成》曰：“膝頂穴，治鶴膝風(fēng)”。故犢鼻穴、內(nèi)膝眼穴、鶴頂穴均為臨床上治療膝痹的要穴。阿是穴，又名天應(yīng)穴、不定穴，多處在病變周圍。《靈樞·經(jīng)筋》云：“以痛為輸，燔針劫刺”?！肚Ы鸱健氛f：“人有病痛，即令捏其上，若里當(dāng)其處，不問孔穴，即得便快或痛，即云阿是，久刺皆驗(yàn)”。陽陵泉為八脈交會(huì)穴之筋會(huì)穴，舒筋養(yǎng)筋最力?！峨y經(jīng)·四十五難》云：“筋會(huì)，陽陵泉”。疏曰：“筋病治此”。從現(xiàn)代角度應(yīng)為所有軟組織疾病的要穴[8]。血海穴具有調(diào)血統(tǒng)血、健脾化濕作用。“血不利則為水”，唐容川《血證論》曰：“水病而累血，血病而兼水”“病血者，未嘗不病水，病水者，未嘗不病血”“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”。有研究證明：針刺血海穴確能改善患者的血瘀狀態(tài)，且作用明顯而平穩(wěn)[9]。故用之對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎積液有良好作用。配穴陰陵泉祛濕利水，足三里益脾氣，太溪補(bǔ)肝腎。針刺直接作用于病變部位，可以激發(fā)人體經(jīng)絡(luò)之氣，使陰陽調(diào)和，促進(jìn)損傷恢復(fù)，扶正祛邪[10]。

艾灸燃燒產(chǎn)生的熱效應(yīng)、光輻射效應(yīng)可達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)散寒除濕的目的，在中醫(yī)痹證的治療中發(fā)揮了重大作用[11]。王惟一《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》：“水病灸之大良”。

醫(yī)用臭氧是一種3個(gè)氧原子組成的強(qiáng)氧化劑，具有瞬間強(qiáng)氧化性。它可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮和血小板源性生長因子，引起血管擴(kuò)張，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收；通過與滑膜及軟組織的接觸，氧化組織內(nèi)的蛋白多糖，導(dǎo)致水分子脫失，從而減輕滑膜水腫和炎癥；可直接作用于神經(jīng)末梢，并刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[12]。但注射臭氧后疼痛的緩解并不與注射量正相關(guān)，隨著抽出沖洗的操作過程，臭氧在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的量會(huì)不斷減少，但并不影響治療作用，這應(yīng)與臭氧的瞬間強(qiáng)氧化性有關(guān)，故臨床上不主張隨意增加臭氧用量。同時(shí)，對(duì)膝關(guān)節(jié)腔的抽液沖洗，一方面可以清除炎性刺激因子，緩解肌肉痙攣，另一方面可以增加關(guān)節(jié)腔氧含量，促進(jìn)局部血液循壞[13]。

曲安奈德是一種長效糖皮質(zhì)類固醇，主要機(jī)制是抑制致炎因子的基因轉(zhuǎn)錄而產(chǎn)生抗炎作用，是一種被廣泛用于治療疼痛的方法[14]。但因其對(duì)關(guān)節(jié)軟骨有損害和抑制作用，臨床使用多有限制，需明確使用指征。

本研究結(jié)果顯示：2組采用的治療方法對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎均有療效，但觀察組療效更優(yōu)，且治療過程中未發(fā)生明顯副作用，安全易操作，適合在基層臨床工作使用。由于本文病例樣本不大，對(duì)比研究不足，對(duì)該病的治愈率、遠(yuǎn)期療效均有待進(jìn)一步觀察研究。