肖華

（黃岡市黃州區(qū)人民醫(yī)院，湖北 黃岡 438000）

0 引言

肝血管瘤屬于臨床常見的良性腫瘤，多見于女性，其中海綿狀血管瘤是其最常見的病理類型[1]。手術(shù)切除是肝血管瘤的首選治療手段，其術(shù)式主要有血管瘤剝除術(shù)和肝切除術(shù)，近年來，腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，并廣泛應(yīng)用于臨床，但腹腔鏡下肝切除術(shù)操作復(fù)雜，仍有較高的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對于位置特殊的腫瘤，考慮到手術(shù)的安全性，我們主要針對肝臟表面單發(fā)血管瘤以回顧性分析的方式進(jìn)行研究。旨在探討腹腔鏡下肝腫瘤剝除術(shù)與規(guī)則性肝切除術(shù)治療肝血管瘤的臨床價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料。選擇2014年11月至2016年10月在黃岡市黃州區(qū)人民醫(yī)院普外科手術(shù)的84例肝血管瘤患者作為研究對象，將患者以治療方式不同分為腫瘤剝除組（n=42）和肝切除組（n=42），患者均自愿參加并簽署知情同意書，納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為肝海綿狀血管瘤；②肝功能Child- Pugh分級均A級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病患者；②有心、腎功能障礙者。腫瘤剝除組男16例、女26例，患者年齡32-63歲，平均（43.8±7.0）歲，單發(fā)34例，多發(fā)8例，腫瘤直徑（5.4±1.2）cm，腫瘤位于肝右葉23例、肝左葉9例、左右葉8例、尾狀葉2例。肝切除組男14例、女28例，患者年齡30-64歲，平均（44.5±7.2）歲，單發(fā)32例，多發(fā)10例，腫瘤直徑（5.2±1.3）cm，腫瘤位于肝右葉22例、肝左葉8例、左右葉9例、尾狀葉3例。A組和B組的的年齡、性別、腫瘤數(shù)量、腫瘤大小以及腫瘤位置等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法。患者仰臥位，全麻，建立人工氣腹，置入腹腔鏡，在左右鎖骨肋緣下建主副操作孔，分別置入5 mm套管針，在平臍處置入10 mm套管針作為觀察孔。腫瘤剝除組：采用半肝血流阻斷法或第一肝門入肝血流阻斷法，剝離腫瘤包膜，剝離時(shí)偏向正常肝組織，以最大限度剝離腫瘤，減少出血，鈦夾夾閉血管分支，縫合肝臟斷面，若無出血可不縫合。肝切除組：以解剖型肝切除法行部分切除術(shù)或左外葉切除術(shù)，切除肝組織，徹底止血，對較粗血管給予縫扎，對部分創(chuàng)面出血點(diǎn)給予電凝止血，肝斷面采取水平褥式縫合，將肝組織在標(biāo)本袋里剪碎，并取出。放引流管，術(shù)畢患者安返病房。

1.3 觀察指標(biāo)。①手術(shù)及恢復(fù)情況指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量、拔管時(shí)間及住院時(shí)間；②并發(fā)癥：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）一過性升高、切口感染、胸腔積液、肺部感染、膽瘺、腹腔出血以及死亡。③隨訪1年，記錄復(fù)發(fā)情況。

表1 手術(shù)及恢復(fù)情況對比

表1 手術(shù)及恢復(fù)情況對比

注：與肝切除組比較，?P＜0.05。

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（mL） 引流量（mL） 拔管時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）腫瘤剝除組 42 98.5±26.7? 332.6±106.2? 260.5±35.8? 2.4±0.9? 7.3±1.9?肝切除組 42 148.6±38.2 432.5±115.8 310.2±34.2 3.5±1.1 9.2±2.1

表2 并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n（%）]

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及恢復(fù)情況。腫瘤剝除組的手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量、拔管時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于肝切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 并發(fā)癥。腫瘤剝除組并發(fā)癥的發(fā)生率為4.8%，低于肝切除組的19.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 隨訪情況。隨訪1年，腫瘤剝除組復(fù)發(fā)1例，肝切除組復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率分別為2.4%、4.8%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

肝血管瘤生長緩慢，一般無需任何治療，僅有少數(shù)患者需要手術(shù)治療。其手術(shù)治療方法有多種，主要包括血管瘤剝除術(shù)、肝切除術(shù)，其他還有肝動脈介入栓塞、射頻消融等治療方法。近年來，腹腔鏡技術(shù)快速發(fā)展，且越來越成熟，而大部分肝血管瘤會突出于肝表面，提高了腹腔鏡治療的安全性和可靠性，有研究證實(shí)，對于復(fù)雜肝血管瘤，肝切除術(shù)有較高風(fēng)險(xiǎn)，死亡率為1%-4%，而血管瘤剝除術(shù)具有耗時(shí)短、出血少、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，有較高的安全性[2]。本研究結(jié)果顯示，腫瘤剝除組的手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量、拔管時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于肝切除組。提示腹腔鏡下肝腫瘤剝除術(shù)在手術(shù)過程和術(shù)后恢復(fù)中均優(yōu)于腹腔鏡下規(guī)則性肝切除術(shù)，肝血管瘤剝除術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)是準(zhǔn)確標(biāo)記血管瘤邊界，因?yàn)榫o貼血管瘤邊界切肝，容易誤切入血管瘤內(nèi)，術(shù)中往往通過超聲對血管瘤邊界進(jìn)行標(biāo)記，然后在瘤體2 cm外用超聲刀小心離斷肝組織，找到血管瘤包膜后，通過吸引器推刮或鈍性推剝的方式分離血管瘤，并分離切斷進(jìn)出瘤體的管道組織，禁止?fàn)坷?，以免撕裂血管引起出血，沿血管瘤對正常肝組織擠壓形成的疏松間隙進(jìn)行剝離，可完整的剝除血管瘤。對于包膜不完整者，可適當(dāng)切除正常肝組織。本術(shù)式切除肝組織較少，且手術(shù)中損傷血管較少，減少了出血量，并節(jié)省了肝臟縫合的時(shí)間，故其手術(shù)時(shí)間少于肝切除術(shù)。本術(shù)式創(chuàng)傷小、出血量少，對患者機(jī)體的影響較小，利于患者術(shù)后恢復(fù)，故腫瘤剝除組的引流量、拔管時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于肝切除組。與邱明權(quán)[3]的研究結(jié)果一致。有研究指出，肝血管瘤剝離術(shù)對肝臟有較好的保護(hù)性，可減少組織損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率[4]。本研究中腫瘤剝除組并發(fā)癥的發(fā)生率低于肝切除組，提示肝血管瘤剝離術(shù)比規(guī)則性肝切除術(shù)在降低并發(fā)癥上更有優(yōu)勢。因?yàn)楦窝芰鰟冸x術(shù)可最大限度保留肝臟，對肝臟功能影響較小，所以具有較高的安全性。本研究中兩組患者復(fù)發(fā)率無明顯差異，說明兩種手術(shù)方法均可有效治療肝血管瘤[5-8]。

綜上所述，腹腔鏡下肝腫瘤剝除術(shù)治療肝血管瘤具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，并可減少并發(fā)癥的發(fā)生，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。