張 敬, 王 臻, 唐 玲, 郭 紅

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 北京, 100029; 2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院, 北京, 100078)

體外動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)將標(biāo)準(zhǔn)的靜息床旁12導(dǎo)聯(lián)心電圖擴(kuò)展應(yīng)用至檢測(cè)、記錄和描述日?；顒?dòng)中異常的心電活動(dòng)中。一些體外DCG設(shè)備具有多種生物信號(hào)傳感器，可以同時(shí)記錄多導(dǎo)心電圖和呼吸頻率、物理活動(dòng)、外周氧飽和度等參數(shù)，為復(fù)雜疾病提供綜合參考依據(jù)[1]。臨床上通過(guò)應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)DCG，能夠從多方面記錄下普通心電圖難以發(fā)現(xiàn)的患者在日常活動(dòng)中出現(xiàn)的ST段異常、QT間期異常等其他心律失常的變化情況，為醫(yī)生預(yù)測(cè)危機(jī)事件的發(fā)生和疾病的預(yù)后提供診斷依據(jù)。

對(duì)心律失常、心肌缺血、變異型心絞痛、肥厚型心肌病(HCM)、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)與缺血性腦卒中(IS)患者以及有心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)的高危人群，通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)DCG對(duì)心臟情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有利于為患者制定合理的治療方案和評(píng)估藥物治療的有效性以及安全性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常心電信號(hào)并進(jìn)行干預(yù)，以預(yù)防不良心臟事件的發(fā)生。本文對(duì)12導(dǎo)聯(lián)DCG在心腦血管疾病患者用藥期間的應(yīng)用進(jìn)行綜述，旨在為臨床準(zhǔn)確運(yùn)用12導(dǎo)聯(lián)DCG監(jiān)測(cè)提供依據(jù)。

1 心律失常

心律失常為一過(guò)性，常規(guī)心電圖有時(shí)很難捕捉到，而12導(dǎo)聯(lián)DCG能夠?qū)π穆墒СＷ龀鰷?zhǔn)確的定性和定量分析，為分析患者病情、判斷預(yù)后及選擇治療方案提供重要的依據(jù)。用藥期間的心律失常患者可使用DCG監(jiān)測(cè)用藥期間患者心臟的速率控制和節(jié)律控制情況，從而評(píng)估藥物治療的有效性及安全性。

1.1 室性心律失常

DCG可用于檢測(cè)兒茶酚胺介導(dǎo)的多形性室速(CPVT)患者藥物治療的有效性?！?014 EHRA/HRS/APHRS室性心律失常專家共識(shí)》[2]推薦CPVT患者應(yīng)定期行DCG監(jiān)測(cè)及運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，以確定室性心律失常發(fā)作時(shí)的心率情況，同時(shí)可以評(píng)估心律失常治療是否有效，但DCG監(jiān)測(cè)顯示的無(wú)癥狀性室性早搏并非預(yù)后不良的指標(biāo)。

室性心律失常的治療有時(shí)旨在緩解癥狀和/或抑制頻發(fā)室性早搏導(dǎo)致的左室功能障礙。來(lái)自20世紀(jì)80年代Holter在抗心律失常藥物療效評(píng)價(jià)中基于重復(fù)24 h Holter記錄的數(shù)據(jù)表明，抗心律失常藥物治療的有效標(biāo)準(zhǔn)是單發(fā)或成對(duì)的室性早搏減少75%或室速減少90%。新近數(shù)據(jù)顯示，由于重復(fù)性差，24 h的監(jiān)測(cè)可能不足以可靠地證實(shí)抗心律失常治療的效用，因此需要更長(zhǎng)時(shí)程的(24 h以上)的DCG監(jiān)測(cè)。

對(duì)于疑有慢快綜合征癥狀或臨床懷疑副作用與自律性和傳導(dǎo)性降低有關(guān)的患者，應(yīng)在藥物治療前或隨訪期間常規(guī)行DCG監(jiān)測(cè)竇房結(jié)自律性和/或房室傳導(dǎo)阻滯。若使用降心率藥物的患者出現(xiàn)顯著的心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，則提示應(yīng)植入起搏器。DCG監(jiān)測(cè)可用于接受抗心律失常藥物治療的患者，以監(jiān)測(cè)一過(guò)性QT間期的過(guò)度延長(zhǎng)(特別是發(fā)生停搏的患者)、惡性的室性異位搏動(dòng)(緊密偶聯(lián)或 R on T現(xiàn)象)、無(wú)癥狀的尖端扭轉(zhuǎn)性室速發(fā)作。在某種情況下，用藥初始時(shí)也可住院進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以監(jiān)測(cè)QT間期過(guò)度延長(zhǎng)。

1.2 心房顫動(dòng)(AF)

AF定義為至少持續(xù)30 s以上，但這并不是基于任何AF持續(xù)時(shí)間和患者預(yù)后的數(shù)據(jù)分析[3]。AF患者的持續(xù)時(shí)間和發(fā)作頻率差異很大。短時(shí)程 24～72 h的DCG監(jiān)測(cè)最適合于頻發(fā)的陣發(fā)性AF或持續(xù)性AF患者。對(duì)于發(fā)作不頻繁的AF患者，患者激活事件和循環(huán)記錄儀一次可以使用幾個(gè)星期。這些設(shè)備在記錄有癥狀時(shí)及原因不明或癥狀不明確的心律不齊，特別是發(fā)作不頻繁的心電圖特別有用。

對(duì)于藥物治療的AF患者，DCG監(jiān)測(cè)可進(jìn)行速率控制、節(jié)律控制和藥物治療的安全性的評(píng)估。①速率控制：目標(biāo)心率要求在靜息時(shí)不超過(guò)80 bpm(推薦等級(jí)Ⅱ，證據(jù)等級(jí)A)，而DCG監(jiān)測(cè)的平均心率<(100～110) bpm(推薦等級(jí)Ⅱ，證據(jù)等級(jí)B)。殘余癥狀相關(guān)的心率監(jiān)測(cè)應(yīng)個(gè)體化，可能需要額外的心電圖記錄，例如心力衰竭和/或心室功能障礙的患者。②節(jié)律控制：節(jié)律控制策略的目標(biāo)是抑制或減少有癥狀A(yù)F的患病率。因此，為明確AF是否存在，特別是殘余癥狀不明確或靜息心電圖不能確診時(shí)，應(yīng)行DCG監(jiān)測(cè)。③藥物治療的安全性：對(duì)于不需要住院治療且已應(yīng)用抗心律失常藥物的患者，可用DCG進(jìn)行門診監(jiān)測(cè)。Ⅰc類抗心律失常藥物(如氟卡尼、普羅帕酮)可將AF轉(zhuǎn)化為1∶1傳導(dǎo)的房撲，或加重已有的傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)或房室傳導(dǎo)阻滯。Ⅲ類抗心律失常藥物有并發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速的風(fēng)險(xiǎn)，尖端扭轉(zhuǎn)性室速發(fā)生前可出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)(特別是停搏后)、顯著的U波、T波電交替(TWA) ，以及更頻發(fā)的室性心律失常。如果已選擇門診起始治療(FDA未許可應(yīng)用多非利特，但不禁用索他洛爾)，那么在起始治療前以及調(diào)整劑量期間應(yīng)用DCG監(jiān)測(cè)可能是合理的。許多抗心律失常的藥物(如胺碘酮、決奈達(dá)隆)可能加重竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙。顯著的心動(dòng)過(guò)緩和/或與癥狀的關(guān)系可通過(guò)延長(zhǎng)心電圖記錄來(lái)證實(shí)。

1.3 室上性心動(dòng)過(guò)速(SVT)

《2019 ESC室上性心動(dòng)過(guò)速患者管理指南解讀》[4]中顯示，正確診斷室性心動(dòng)過(guò)速(VT)對(duì)SVT治療至關(guān)重要，因?yàn)檎`診和服用通常用于SVT的藥物可能對(duì)VT患者有害。指南推薦，未明確診斷的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的窄QRS波心動(dòng)過(guò)速患者在心動(dòng)過(guò)速時(shí)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查(推薦等級(jí)Ⅰ，證據(jù)等級(jí)C)；未明確診斷的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速患者在心動(dòng)過(guò)速時(shí)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查(推薦等級(jí)Ⅰ，證據(jù)等級(jí)C)。

有心律失常的患者，在服藥期間至少應(yīng)該1個(gè)月之后復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)DCG的情況。通過(guò)DCG的情況，醫(yī)生可評(píng)價(jià)藥物的療效和制定下一步的治療方案，以及判斷是否需要調(diào)整抗心律失常的藥物劑量。在用藥初始和隨訪期間也應(yīng)定期進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)DCG監(jiān)測(cè)，對(duì)患者的心臟節(jié)律進(jìn)行控制，減少或抑制有癥狀A(yù)F的患病率。

2 心肌缺血

DCG監(jiān)測(cè)可應(yīng)用于胸痛病因的診斷，識(shí)別那些體表心電圖沒(méi)有顯著表現(xiàn)的不典型胸痛，以及評(píng)估缺血負(fù)荷。大部分冠狀動(dòng)脈疾病患者動(dòng)態(tài)缺血的發(fā)生是無(wú)癥狀的，用DCG監(jiān)測(cè)，接近一半的穩(wěn)定型冠心病的患者表現(xiàn)出可能反映缺血事件的一過(guò)性ST段壓低，這包含重要的提示預(yù)后的信息，超過(guò)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中獲得的發(fā)現(xiàn)。無(wú)癥狀性心肌缺血容易導(dǎo)致患者發(fā)生心肌梗死或者猝死，因此對(duì)于無(wú)癥狀性心肌缺血患者應(yīng)盡早診斷，DCG可對(duì)患者不同時(shí)段的心肌缺血狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有助于醫(yī)生評(píng)估與治療[5]。用藥期間的心肌缺血患者定期監(jiān)測(cè)12導(dǎo)聯(lián)DCG可判定日?；顒?dòng)中缺血的嚴(yán)重性，監(jiān)測(cè)不同時(shí)段的心肌缺血狀態(tài)，為醫(yī)生預(yù)測(cè)可能發(fā)生心肌缺血的時(shí)間和合理的指導(dǎo)性治療提供依據(jù)。

3 變異型心絞痛

變異型心絞痛常發(fā)生于存在輕度冠狀動(dòng)脈損傷或血管狹窄的患者，發(fā)作時(shí)極易發(fā)生室性心律失常[6]。變異型心絞痛發(fā)作周期并不明顯，發(fā)作存在一過(guò)性，患者發(fā)病后有較長(zhǎng)的持續(xù)時(shí)間。因此，需要對(duì)患者進(jìn)行24 h DCG監(jiān)測(cè)來(lái)診斷變異型心絞痛。張曉新等[7]的研究中，42例變異型心絞痛患者均先后接受常規(guī)心電圖與DCG檢查，但檢查結(jié)果顯示，DCG對(duì)ST段抬高、T波高聳、竇性心動(dòng)過(guò)緩、室性心律失常、U波倒置以及房室傳導(dǎo)阻滯陽(yáng)性檢出率均較高。耿廣安[8]對(duì)240例變異型心絞痛患者行24 h DCG監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，變異型心絞痛發(fā)作時(shí)QT間期縮短與室性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)。

因此，對(duì)于存在輕度冠狀動(dòng)脈損傷或血管狹窄的患者在出現(xiàn)心絞痛癥狀或變異型心絞痛急性發(fā)作時(shí)需進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)DCG監(jiān)測(cè)，通過(guò)DCG可長(zhǎng)時(shí)程監(jiān)測(cè)患者的心臟情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)，有助于變異型心絞痛的診斷。

4HCM

對(duì)于HCM患者，非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(NSVT)的出現(xiàn)被認(rèn)為是猝死的顯著危險(xiǎn)因素，暈厥是發(fā)生猝死的危險(xiǎn)因素，因此要對(duì)這部分患者進(jìn)行詳細(xì)檢查[9]?！?014年ESC肥厚型心肌病診斷和管理指南》[10]推薦對(duì)HCM患者初始臨床評(píng)估時(shí)行長(zhǎng)程(48 h)DCG來(lái)監(jiān)測(cè)患者是否存在房性或室性心律失常(推薦等級(jí)Ⅰ，證據(jù)等級(jí)B)。在HCM患者隨訪中，對(duì)于有提示心律失常癥狀的患者需復(fù)查DCG或常規(guī)每隔1～2年復(fù)查1次DCG來(lái)評(píng)估NSVT的發(fā)作(推薦等級(jí)Ⅱ，證據(jù)等級(jí)A)，或者無(wú)癥狀的AF事件(推薦等級(jí)Ⅱ，證據(jù)等級(jí)B)。對(duì)于左房?jī)?nèi)徑≥45 mm的HCM患者，AF和中風(fēng)是其危險(xiǎn)因素，應(yīng)每隔6～12個(gè)月進(jìn)行1次48 h的DCG檢查，以檢出AF甚至是沒(méi)有癥狀的AF。

48 h DCG監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的NSVT(定義為連續(xù)≥3個(gè)且頻率≥120 bpm的室性早搏)以及臨床病史和超聲心動(dòng)圖是推薦的一線評(píng)估指標(biāo)。埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)植入前DCG檢測(cè)發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)程N(yùn)SVT事件預(yù)示著適合ICD治療。如果NSVT嚴(yán)重性指標(biāo)(心率×持續(xù)時(shí)間/100)大于28，那么患者植入ICD的可能性增加5倍。對(duì)于藥物治療VT的患者可以復(fù)查DCG來(lái)評(píng)價(jià)治療的效果[3]。

因此，對(duì)于HCM患者，對(duì)于有提示心律失常癥狀的患者需復(fù)查DCG或常規(guī)每隔1～2年復(fù)查1次DCG來(lái)評(píng)估NSVT的發(fā)作，或者無(wú)癥狀的AF事件。對(duì)于左房?jī)?nèi)徑≥45 mm的HCM患者，應(yīng)每隔6～12個(gè)月進(jìn)行1次48 h的動(dòng)態(tài)心電圖檢查，以檢出心房顫動(dòng)甚至是沒(méi)有癥狀的心房顫動(dòng)。

5TIA與IS

TIA是一種病因復(fù)雜的綜合性疾病，是由局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血所致的短暫可逆性神經(jīng)功能障礙，發(fā)作時(shí)僅持續(xù)數(shù)分鐘，多在30 min內(nèi)完全恢復(fù)，TIA頻發(fā)會(huì)導(dǎo)致缺血性腦卒中，甚至出現(xiàn)不可逆性神經(jīng)功能損害。有學(xué)者認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化及AF是TIA的主要病因。高血壓、糖尿病、血脂異常、不良生活習(xí)慣都是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化或血管壁異常，出現(xiàn)附壁血栓或斑塊[11-12]。AF是IS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，24 h DCG監(jiān)測(cè)可提高AF等其他心律失常的檢出率，能夠預(yù)防和診斷IS。通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)DCG可對(duì)心率變異性(SDNN、SDANN、rMSSD)等指標(biāo)監(jiān)測(cè)，從而分別對(duì)自主神經(jīng)功能、交感神經(jīng)功能、迷走神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，以評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)傳導(dǎo)功能的發(fā)生及嚴(yán)重程度，進(jìn)一步判斷IS的發(fā)生及梗死部位[13-14]?！禝SHNE-HRS動(dòng)態(tài)心電圖遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)2017專家共識(shí)》[3]建議對(duì)隱源性卒中患者采用擴(kuò)展的DCG監(jiān)測(cè)策略，以檢測(cè)未確診的AF(推薦等級(jí)Ⅰ)。

無(wú)論是否用藥，患者發(fā)生暈厥后，采用12導(dǎo)聯(lián)DCG對(duì)不明原因暈厥患者進(jìn)行檢查，有助于早期識(shí)別心源性暈厥或猝死高危心電圖，提高心律失常檢出率[15]。因心律失常、心率變異與IS發(fā)生關(guān)系密切[16]，監(jiān)測(cè)時(shí)程對(duì)預(yù)防卒中有益[17]，隨著心電監(jiān)測(cè)時(shí)間的延長(zhǎng)，隱源性卒中患者的AF檢出率增加，目前美國(guó)AHA/ASA的指南提出，對(duì)于急性隱源性卒中或TIA患者，應(yīng)在患者卒中事件發(fā)生的6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行30 d的延長(zhǎng)心律監(jiān)測(cè)，但該指南推薦的證據(jù)評(píng)級(jí)并不高，如果監(jiān)測(cè)時(shí)間不夠長(zhǎng)，很可能錯(cuò)過(guò)抗凝藥物治療的開展。

6 有猝死風(fēng)險(xiǎn)的高危人群

心臟性猝死的危險(xiǎn)因素眾多，年齡、吸煙史、冠心病、發(fā)病先兆、發(fā)病時(shí)間等均為心臟性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。早期篩選心臟性猝死高危人群并進(jìn)行長(zhǎng)期干預(yù)，能夠減少猝死的發(fā)生。一項(xiàng)研究[19]對(duì)56例疑有心臟病患者均先后給予普通心電圖和DCG監(jiān)測(cè)心肌缺血和心律失常的發(fā)生，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DCG的陽(yáng)性檢出率為67.9%，普通心電圖的陽(yáng)性檢出率為48.2%。運(yùn)用動(dòng)態(tài)心電圖能夠確定患者的心悸、頭暈、昏厥是否與心律失常有關(guān)，有助于醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)警信號(hào)，給予合理的指導(dǎo)性治療。DCG監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的心率變異性、T波電交替、QT離散度、心率減速力等指標(biāo)對(duì)運(yùn)動(dòng)造成的心臟損傷及運(yùn)動(dòng)性猝死有預(yù)警意義，可以提高診斷的準(zhǔn)確性[20-21]。因此，對(duì)于有心臟性猝死的高危人群應(yīng)定期監(jiān)測(cè)12導(dǎo)聯(lián)DCG，確定患者的不適癥狀是否與心律失常有關(guān)，醫(yī)生可根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期干預(yù)，以減少猝死的發(fā)生。

7 小結(jié)

12導(dǎo)聯(lián)DCG已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，且發(fā)展趨勢(shì)逐漸趨向于遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、多導(dǎo)聯(lián)、智能化的方向，為心腦血管疾病的臨床診斷和治療提供豐富的參數(shù)信息，也為心腦血管疾病的癥狀事件提供預(yù)警信號(hào)，在心腦血管疾病中應(yīng)用范圍越來(lái)越廣。在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)運(yùn)用12導(dǎo)聯(lián)DCG對(duì)用藥期間心臟疾病患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)是能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物副作用以及評(píng)價(jià)藥物治療效果的關(guān)鍵。了解12導(dǎo)聯(lián)DCG在心腦血管疾病患者中的應(yīng)用時(shí)間和條件，有助于及時(shí)掌握DCG帶來(lái)的預(yù)警信息，為患者提供合理的診療建議。