張 敬, 王 臻, 唐 玲, 郭 紅

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 北京, 100029; 2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院, 北京, 100078)

心臟疾病眾多，手術(shù)方式也不盡相同。心臟手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生的心血管急癥和心律失常會加重患者的病情甚至導(dǎo)致死亡，因此實(shí)時(shí)監(jiān)測患者心臟情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)信息顯得尤為重要。12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖(也稱作Holter監(jiān)測)檢查能長時(shí)間記錄心電信號而不影響監(jiān)測對象的日常生活。12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖在起搏器植入術(shù)、射頻消融術(shù)、導(dǎo)管消融術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮冠脈介入術(shù)的圍手術(shù)患者中均有應(yīng)用。現(xiàn)對12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖在心臟疾病圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，為研究動態(tài)心電圖在心臟疾病圍手術(shù)期患者應(yīng)用的研究提供參考。

1 植入起搏器/埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器

(ICD)的患者

1.1 作為急性心肌梗死恢復(fù)期患者ICD植入的電生理指導(dǎo)

通常認(rèn)為室性期前收縮(PVCs)和非持續(xù)性室性心動過速(NSVT)與急性心肌梗死恢復(fù)期患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。研究顯示，NSVT是獨(dú)立于糖尿病、年齡、LVEF等因素的保留左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>35%的心肌梗死患者心源性猝死的強(qiáng)預(yù)測因素。NSVT伴有在程序性心室電刺激過程中可誘發(fā)的持續(xù)性室性心動過速的患者心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)更高。非持續(xù)心動過速多中心研究(MUSTT)的后續(xù)試驗(yàn)顯示，對于LVEF為35%～40%的心肌梗死后患者，將動態(tài)心電圖檢查監(jiān)測NSVT作為電生理指導(dǎo)ICD植入可改善預(yù)后[1]。

1.2 監(jiān)測植入ICD的心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病(ARVD/C)患者的心律失常

對于已經(jīng)植入ICD的ARVD/C患者，動態(tài)心電圖監(jiān)測也很重要。NSVT發(fā)作或室性早搏>1 000次/24 h 預(yù)示ICD可能會放電。若室性早搏發(fā)作>1 000次/24 h，則ICD放電風(fēng)險(xiǎn)增高3倍。ARVD/C患者發(fā)生房性心律失?？赡軙?dǎo)致ICD不恰當(dāng)放電，而且與心臟移植高風(fēng)險(xiǎn)、高心源性猝死率有一定的相關(guān)性，因此對植入ICD的ARVD/C患者的房性心律失常的識別尤為重要。

1.3 起搏器植入術(shù)圍手術(shù)期行動態(tài)心電圖監(jiān)測有助于心律失常的分析

2012 EHRA/HRS對植入起搏器的專家共識中指出，對于房顫患者行起搏器植入術(shù)前需要仔細(xì)分析其心室率控制情況以確保治療的有效性[2]。長期的動態(tài)心電圖監(jiān)測可對難以捕捉的一過性、陣發(fā)性的室性或房性心律失常進(jìn)行定性、定量分析，還可根據(jù)心律失常的變化過程及特點(diǎn)進(jìn)行診斷與鑒別診斷。動態(tài)心電圖可以評價(jià)起搏的融合波和/或假性融合波，其出現(xiàn)可能會導(dǎo)致起搏器植入患者雙心室起搏比例評估虛高。尤其推薦用于起搏器植入術(shù)后隨訪期內(nèi)無應(yīng)答的患者以及開始有應(yīng)答之后應(yīng)答減弱的患者。

1.4 動態(tài)心電圖監(jiān)測有助于對植入設(shè)備的正確程控

設(shè)備的正確程控，才能避免不合理的醫(yī)療干預(yù)，且準(zhǔn)確檢測設(shè)備故障。動態(tài)心電圖監(jiān)測可起到以下作用[1,3]：①動態(tài)心電圖監(jiān)測可提供關(guān)于植入起搏器類型的有價(jià)值的建議；②動態(tài)心電圖可以幫助把臨床癥狀與心律失常、設(shè)備功能異常關(guān)聯(lián)起來；③當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀提示可能發(fā)生設(shè)備故障時(shí)，可應(yīng)用動態(tài)心電圖監(jiān)測；④動態(tài)心電圖可對房性心律失常進(jìn)行定性和定量評價(jià)以指導(dǎo)治療；⑤動態(tài)心電圖監(jiān)測和運(yùn)動試驗(yàn)有助于對某些困難病例的ICD 裝置進(jìn)行個(gè)體化設(shè)置。

起搏器植入術(shù)后患者在定期隨訪時(shí)建議采用12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖進(jìn)行心電監(jiān)測。有研究[4]表明，12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖對永久性起搏器植入術(shù)后心電監(jiān)測結(jié)果更準(zhǔn)確，對起搏器功能障礙以及心肌缺血檢出率高，可作為起搏器術(shù)后隨訪的重要手段。對于初裝起搏器的患者術(shù)前及術(shù)后1周內(nèi)佩戴Holter監(jiān)測，安裝6個(gè)月內(nèi)的患者1個(gè)月1次，半年以后6～8個(gè)月1次，如有不適者隨時(shí)就診，接近擔(dān)保年限應(yīng)適當(dāng)縮短隨訪時(shí)間[5]。

2 射頻消融術(shù)后的患者

2.1 12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖記錄儀能夠更有效地診斷出室性早搏的來源，來指導(dǎo)射頻消融術(shù)式

動態(tài)心電圖可對室性早搏進(jìn)行檢測、量化和形態(tài)學(xué)的評估，可通過評估室性早搏負(fù)荷以尋找心動過速性心肌病的潛在原因，以及癥狀(如劇烈的體力活動或情緒壓力)與心電圖表現(xiàn)之間的關(guān)系。動態(tài)心電圖可以分析室性心律失常與之前心率、復(fù)極變化(如一過性 QT間期延長)或心肌缺血之間的關(guān)系。這些因素對于指導(dǎo)和評估治療的有效性和安全性十分重要。12導(dǎo)記錄儀可更有效地診斷出室性早搏的來源(并揭示室上性差異性傳導(dǎo)作為寬QRS波群的原因)，這有助于指導(dǎo)射頻消融術(shù)式。

2.2 12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖可監(jiān)測導(dǎo)管消融術(shù)后患者的心律失常復(fù)發(fā)，來評估消融的療效

在有癥狀的頻發(fā)室性早搏患者中，導(dǎo)管消融術(shù)是Ⅱa類推薦(證據(jù)水平B)，特別是對于那些左室功能障礙且沒有其他心室損傷原因的患者。2019HRS/EHRA/APHRS/LAHR對室性心律失常導(dǎo)管消融的專家共識建議，在導(dǎo)管消融后應(yīng)監(jiān)測室性心動過速(VT)復(fù)發(fā)[6]。在未植入ICD的患者中，應(yīng)使用12導(dǎo)聯(lián)心電圖或動態(tài)心電圖監(jiān)測記錄有癥狀性的心律失常。為檢測消融術(shù)后無癥狀的心律失常復(fù)發(fā)，建議每6個(gè)月采用下列方式監(jiān)測：①隨訪4周期間進(jìn)行動態(tài)心電圖監(jiān)測，包括癥狀觸發(fā)記錄和無癥狀發(fā)作的每周傳輸；②24～72 h Holter監(jiān)測；③30 d自動觸發(fā)事件監(jiān)測或動態(tài)心電圖監(jiān)測。根據(jù)專家共識建議需要至少進(jìn)行6～12個(gè)月的定期隨訪監(jiān)測心律失常，以評估消融的療效。

2.3 消融術(shù)后監(jiān)測動態(tài)心電圖有助于管理患者預(yù)期和確認(rèn)后續(xù)治療

射頻消融術(shù)術(shù)后監(jiān)測動態(tài)心電圖對于評價(jià)和確定后續(xù)治療是必要的。在術(shù)后2周出現(xiàn)的極早期的房顫事件可能預(yù)示遠(yuǎn)期失敗，而在空白期的房顫可能預(yù)示著需要二次手術(shù)或更多藥物治療的可能性。在消融后的最初幾周內(nèi)加強(qiáng)監(jiān)測可能有助于管理患者預(yù)期，在患者經(jīng)歷微妙或不明確的癥狀時(shí)可提供心電圖記錄確認(rèn)，空白期結(jié)束時(shí)可幫助醫(yī)生決策何時(shí)停止藥物治療。《ISHNE-HRS動態(tài)心電圖遠(yuǎn)程監(jiān)測2017專家共識》建議：①患者就診常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查；②1年復(fù)診時(shí)行24 h Holter檢查；③“定期記錄和在癥狀發(fā)生時(shí)的事件”，在消融術(shù)后或陣發(fā)性房顫后持續(xù)監(jiān)測3～12個(gè)月。對于持續(xù)性房顫，2019HRS/EHRA/APHRS/LAHR對室性心律失常導(dǎo)管消融的專家共識建議，每6個(gè)月行24 h Holters檢查和事件驅(qū)動的心電圖監(jiān)測。

2012年HRS/EHRA/ECAS將房顫復(fù)發(fā)定義為射頻消融術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生心房顫動、心房撲動、房速且持續(xù)時(shí)間≥30 s。所有射頻消融術(shù)患者術(shù)后1、2、3個(gè)月對其進(jìn)行常規(guī)隨訪，之后2年內(nèi)至少每半年隨訪1次，每次隨訪均應(yīng)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖檢查，隨訪期間如有癥狀發(fā)作，應(yīng)記錄心電事件。此外陣發(fā)性房顫隨訪結(jié)束時(shí)需進(jìn)行24 h Holter檢查，持續(xù)性房顫和長程持續(xù)性房顫術(shù)后每6個(gè)月應(yīng)進(jìn)行24 h Holter檢查[7]。

3 冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)后患者

3.1 動態(tài)心電圖監(jiān)測為冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)后患者運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)評估提供依據(jù)

參照美國心肺康復(fù)學(xué)會(根據(jù)患者癥狀和心臟功能)制定的運(yùn)動危險(xiǎn)分層將參與運(yùn)動訓(xùn)練的患者分為低、中、高危，見表1。如患者不能堅(jiān)持參加門診康復(fù)，根據(jù)危險(xiǎn)分層的結(jié)果，建議低危患者至少參加6～18次心電監(jiān)護(hù)下運(yùn)動，中?；颊咧辽賲⒓?2～24次心電監(jiān)護(hù)下運(yùn)動，高?；颊咧辽賲⒓?8～36次心電監(jiān)護(hù)下運(yùn)動。CABG后根據(jù)運(yùn)動危險(xiǎn)分層對患者進(jìn)行運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)評估，為患者制定個(gè)性化訓(xùn)練計(jì)劃[8]。

表1 CABG后患者門診康復(fù)運(yùn)動危險(xiǎn)分層

注：MI心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；MET：代謝當(dāng)量。

3.2 動態(tài)心電圖可監(jiān)測冠心病血運(yùn)重建后室性心律失常的發(fā)生及評估室性心律失常的類型，確認(rèn)心臟猝死性猝死高?；颊?/h3>

冠心病血運(yùn)重建后患者出院前做24 h動態(tài)心電圖檢查，以檢測室性心律失常(NSVT、頻發(fā)室性早搏)并評估室性心律失常的類型(單形或多形性VT、VT時(shí)心室率、成串室性早搏持續(xù)時(shí)間和個(gè)數(shù))(Ⅱa類推薦，證據(jù)水平C級)[9]。血運(yùn)重建后90 d再評估LVEF、動態(tài)心電圖來確認(rèn)心臟性猝死高?；颊卟⑥D(zhuǎn)診電生理醫(yī)生評估，以確定后續(xù)治療。

4 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)后患者

由于急性冠脈綜合征患者病理特點(diǎn)較為復(fù)雜，PCI是目前治療急性冠脈綜合征的主要手段之一，能夠快速開放梗死的相關(guān)動脈以恢復(fù)血流[10]。但由于PCI術(shù)后損傷的心肌未得到有效的血流灌注，容易形成的“無復(fù)流”或“慢血流”的現(xiàn)象，導(dǎo)致術(shù)后心血管事件的發(fā)生。心血管急癥具有發(fā)病急、進(jìn)展快、致死率高的特點(diǎn)，絕大部分心血管急癥患者由于未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，失去了治療的黃金時(shí)間，導(dǎo)致病情加重甚至死亡[11]。羅艷華[12]采用動態(tài)心電圖聯(lián)合運(yùn)動平板實(shí)驗(yàn)評估冠心病患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)，患者圍手術(shù)期心血管事件發(fā)生率降低，安全性更高。龍巖等[13]研究發(fā)現(xiàn)，24 h Holter能夠監(jiān)測PCI術(shù)后患者的惡性心律失常、急性心肌梗死、心肌缺血等心血管事件的發(fā)生，實(shí)時(shí)反映急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后的心功能，有助于醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療。高旭苗等[14]通過24 h Holter對PCI術(shù)后非支架段血管病變進(jìn)展進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)心率變異性(HRV)越低冠狀動脈狹窄程度越重，24 h Holter監(jiān)測HRV指標(biāo)能夠用來評估冠心病患者PCI術(shù)后非支架段血管病變。劉莉等[15]通過24 h Holter監(jiān)測不同時(shí)期PCI術(shù)對急性心肌梗死患者T波電交替(TWA)值、平均心率和室性期前收縮次數(shù)進(jìn)行監(jiān)測，擇期PCI后TWA值比急診PCI高，進(jìn)行擇期PCI術(shù)患者是發(fā)生心臟不良事件的高危人群，對于此類患者應(yīng)定期監(jiān)測TWA值來預(yù)防PCI后不良心臟事件的發(fā)生。因此，在PCI術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖能夠監(jiān)測患者心血管風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，保障PCI術(shù)圍手術(shù)期患者的安全。

5 小結(jié)

12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖在心臟手術(shù)圍手術(shù)期被應(yīng)用于術(shù)前評估、指導(dǎo)術(shù)式、術(shù)后心律失常復(fù)發(fā)以及心血管事件的監(jiān)測，為心臟疾病患者圍手術(shù)期的安全渡過保駕護(hù)航。心臟手術(shù)圍手術(shù)期患者定期監(jiān)測12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖有以下益處：①術(shù)前評估，作為電生理指導(dǎo)起搏器植入術(shù)和消融術(shù)的術(shù)式；②可評價(jià)心臟手術(shù)療效；③術(shù)后動態(tài)監(jiān)測患者心律失常的發(fā)生，尤其是房顫復(fù)發(fā)、NSVT、一過性不易捕捉到的心律失常的發(fā)生，及時(shí)對患者進(jìn)行治療，預(yù)防不良心臟事件的發(fā)生；④隨訪期間患者定期進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖監(jiān)測，對患者進(jìn)行運(yùn)動危險(xiǎn)分層，及時(shí)發(fā)現(xiàn)猝死高危人群，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。動態(tài)心電圖的監(jiān)測向著多導(dǎo)聯(lián)、智能化以及大容量的發(fā)展方向，具有廣闊的發(fā)展前景。