王曉燕, 劉喜紅, 韓巧燕, 候雪桃, 武承鳳

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 1. 神經(jīng)外科; 2. 血管外科; 3. 腎病科; 4. 普外科; 5. 神經(jīng)內(nèi)科ICU, 甘肅 蘭州, 730030;6. 蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 甘肅 蘭州, 730010)

新型冠狀病毒性肺炎屬于急性呼吸道傳染病，已被納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的乙類傳染病，按照甲類傳染病管理。新型冠狀病毒性肺炎按照臨床分型分為輕型、普通型、重型和危重型[1]。新型冠狀病毒肺炎患者符合以下情況之一者均為危重型：出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需要ICU監(jiān)護(hù)治療[2]。危重癥新型冠狀病毒性肺炎患者解除隔離后的護(hù)理對(duì)其病情恢復(fù)至關(guān)重要。本文總結(jié)了1例老年危重癥新型冠狀病毒性肺炎患者解除隔離后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，63歲，于2020年1月8日因出現(xiàn)呼吸困難，全身乏力就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療后出院，無(wú)明顯發(fā)熱、咳嗽咳痰、肌肉酸痛等癥狀，1月14日呼吸困難癥狀加重再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，CT示：左肺下葉肺炎，建議患者轉(zhuǎn)院治療。1月16日轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院急診科，入院時(shí)，體溫：37 ℃，脈搏：96次/min，呼吸：44次/min，血壓：125/64 mm Hg，面罩吸氧時(shí)血氧飽和度為92%。血?dú)夥治鍪荆篜O2：49.9 mm Hg，Lac：1.6 mmol/L，PCT：0.25ng/mL，NT-proBNP：109pg/mL，血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.00×109/L，復(fù)查胸部CT：雙肺大片狀磨玻璃密度影，以“成人型呼吸窘迫綜合癥”收住ICU，患者神清，精神差，自訴無(wú)糖尿病史，入院后最高血糖隨機(jī)為23.3 mmol/h。給予奧司他韋、阿昔洛韋抗病毒治療，左氧氟沙星抗感染，患者呼吸困難持續(xù)加重，呼吸頻率快，最快45次/min，考慮“不明原因肺炎”，嚴(yán)格隔離。給予高流量吸氧，抗感染，抗病毒及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，患者氣促仍無(wú)明顯緩解，間斷發(fā)熱。1月18日，患者呼吸費(fèi)力，呼吸頻率快約40次/min，高流量、高濃度吸氧，指脈氧飽和度為84%，血?dú)夥治鍪荆篜O2：47 mm Hg?；颊呙黠@呼吸衰竭，告知家屬后，給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為SIMV+PSV+PEEP(F:20次/min，F(xiàn)iO2:100，PEEP:12 cm H2O，PS:9，Vt:420)，患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(米達(dá)唑侖+布托啡諾)，給予留置導(dǎo)尿，鼻飼飲食。1月19日給予間斷俯臥位機(jī)械通氣。1月20日，患者小腿腫脹，下肢血管超聲示：雙側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成。

1月24日經(jīng)省疾控中心咽拭子核酸檢測(cè)陽(yáng)性，確診為“新型冠狀病毒性肺炎”，由專用負(fù)壓120車輛于2020年1月26日凌晨2點(diǎn)轉(zhuǎn)入省定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)壓病房治療，停俯臥位通氣及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，患者意識(shí)為淺昏迷。予以鼻飼，抗病毒，激素沖擊，抗炎，霧化吸入等治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，意識(shí)逐漸恢復(fù)，2月1日意識(shí)清醒，逐步脫機(jī)，人工鼻輔助呼吸，治療過(guò)程中出現(xiàn)消化道出血，對(duì)癥處理。經(jīng)省內(nèi)專家會(huì)診后，于2月8日拔管，面罩吸氧血氧飽和度維持在95%左右，患者完全清醒，肌力2級(jí)。復(fù)查下呼吸道分泌物核酸三次陰性，經(jīng)省級(jí)專家會(huì)診，予以解除隔離，轉(zhuǎn)入普通病房監(jiān)護(hù)。

轉(zhuǎn)入普通病房后，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估?；颊呱裰厩澹榫w激動(dòng)，不配合治療。自訴無(wú)糖尿病史及高血壓病史。顏面部脫皮，胸部二期壓瘡已愈合脫皮，口周破損并部分結(jié)痂；左上肢肌力2級(jí)，余肌力1級(jí)；患者雙下肢及雙手凹陷型水腫；左臀及骶尾部2期壓瘡，有滲液；解柏油樣大便。血糖高。檢驗(yàn)結(jié)果示：白蛋白29g/L，血紅蛋白89g/L?；颊卟∈窌r(shí)間軸見(jiàn)表1。

表1 病史時(shí)間軸

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

隔離期間患者處于昏迷狀態(tài)，清醒后面對(duì)陌生的病房環(huán)境以及相關(guān)的治療干預(yù)措施會(huì)感到壓抑和恐懼[3-4]。負(fù)性情緒下，患者會(huì)排斥治療，配合度差。護(hù)理人員應(yīng)積極與患者交流溝通，告知患者目前本病的流行趨勢(shì)，安撫好患者的情緒，幫助其樹(shù)立治療信心，使其能夠積極配合治療[5]。

2.2 皮膚及壓瘡護(hù)理

研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，俯臥位通氣可以改善呼吸窘迫綜合征患者的氧合狀況。俯臥位通氣時(shí)，基礎(chǔ)護(hù)理難度大，相比仰臥位，患者較容易發(fā)生壓力性損傷，胸部、乳頭、生殖器及下頜等骨隆突部位好發(fā)[8-9]。本例患者在俯臥位通氣時(shí)胸部發(fā)生大面積二期壓瘡，形成水泡。轉(zhuǎn)入普通病房時(shí)，胸部二期壓滲液已吸收，待干脫皮，未做特殊處理，保持皮膚干燥，減少摩擦。由于患者肌力差，缺乏營(yíng)養(yǎng)，肥胖及長(zhǎng)期臥床等因素[10]，患者左臀及骶尾部2期壓瘡，表皮已脫落，有滲液。創(chuàng)面用生理鹽水沖洗，待干后用美皮康保護(hù)，脫落后重新更換[11]，并給予氣墊床，加強(qiáng)翻身拍背。

2.3 口腔護(hù)理

本例患者需要?dú)夤懿骞埽讲恳装l(fā)生器械相關(guān)性壓力性損傷[12-14]?？诖街車捎枰蚤蠙煊屯磕ūＷo(hù)[15]，制霉菌素片7片研碎后加入0.9%的氯化鈉溶液500 mL配制漱口液，每日漱口數(shù)次[16]。

2.4 飲食管理

患者由于激素治療及疾病原因，出現(xiàn)了消化道出血癥狀[17-18]，24 h解柏油樣黑便約1 000 mL。遵醫(yī)囑暫禁食，給予奧美拉唑持續(xù)泵入，垂體后葉素持續(xù)泵入。根據(jù)患者恢復(fù)狀態(tài)，暫予以溫開(kāi)水，米湯試進(jìn)食，觀察無(wú)異常后，可予以普食飲食。

2.5 功能鍛煉

本例患者長(zhǎng)期臥床，雙下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較高[19]。本例患者出現(xiàn)下肢水腫，初期雙下肢暫禁止按摩熱敷，僅進(jìn)行肢體的屈曲訓(xùn)練。

3 討論

新型冠狀病毒性肺炎是一種新型呼吸道傳染病，傳染性強(qiáng)，危重型患者的肺內(nèi)病變?cè)诙唐趦?nèi)可迅速進(jìn)展，治療和護(hù)理的難度較大。本例危重型新型冠狀病毒肺炎患者，經(jīng)過(guò)省內(nèi)多位專家會(huì)診制定了針對(duì)性的治療和護(hù)理方案，通過(guò)科學(xué)的治療、科學(xué)的護(hù)理，患者最終好轉(zhuǎn)出院。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。