徐志旺, 羅秀文, 陳玉芳, 馬 會(huì), 蹇祥玉, 路海云

(廣東省佛山市第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 廣東 佛山, 528000)

新型冠狀病毒肺炎已經(jīng)被國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[1]。目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑[2]?；颊叱跏及Y狀為發(fā)熱、乏力、干咳并逐步出現(xiàn)呼吸困難等嚴(yán)重表現(xiàn)。參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[2]輕型或普通型患者表現(xiàn)為輕微的發(fā)熱和呼吸道癥狀，可伴有或不伴有肺部影像學(xué)特征；重型患者靜息狀態(tài)下有氣促，呼吸頻率(RR)≥30次/min，指氧飽和度(SpO2)≤93%，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mm Hg且24～48 h內(nèi)肺部影像學(xué)病灶進(jìn)展≥50%；危重型患者可出現(xiàn)呼吸衰竭，重要器官功能衰竭甚至休克，需要機(jī)械通氣和ICU監(jiān)護(hù)治療。目前尚無特異性抗病毒藥物，因此在支持治療的同時(shí)，應(yīng)密切觀察病情，針對(duì)呼吸窘迫患者實(shí)施應(yīng)急處理，能夠一定程度上預(yù)防病情加重為危重型。同時(shí)，康復(fù)階段適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)對(duì)促進(jìn)肺部功能康復(fù)至關(guān)重要。疫情期間，筆者所在的支援醫(yī)院收治1例重型新型冠狀病毒肺炎患者，在精心治療的同時(shí)積極開展病情觀察、俯臥位通氣、呼吸康復(fù)訓(xùn)練，心理護(hù)理等干預(yù)措施，患者病情未轉(zhuǎn)化為危重型，肺部功能逐漸康復(fù)，情緒較之前改善，CT檢查結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，51歲，因“咽癢，咳嗽，氣促18天” 于2020年2月15日收入院，診斷為新型冠狀病毒肺炎?；颊呷朐簳r(shí)意識(shí)清楚，體溫37.2 ℃，收縮壓/舒張壓132/66 mm Hg。靜息狀態(tài)下即感氣促，呼吸22次/min，外周血氧飽和度(SpO2) 95%，活動(dòng)后氣促癥狀尤為明顯，伴有咳嗽，咳少量白痰。新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果為陽性。胸部CT提示雙肺散在多發(fā)斑片狀感染病灶，雙側(cè)胸膜稍增厚。白細(xì)胞6.22×109/L, 淋巴細(xì)胞百分比28.8%，紅細(xì)胞沉降率(ESR) 22mm/H，D-二聚體0.76 mg/L。

患者入院后，給予氧療、抗病毒、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理。密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征和SpO2值，完善胸部CT影像學(xué)和其他相關(guān)檢查。患者在經(jīng)鼻導(dǎo)管中流量吸氧狀態(tài)下SpO2波動(dòng)范圍98%～99%。2月19日患者氣促癥狀加重，在床上活動(dòng)即感氣喘，呼吸頻率25 次/min，SpO294%。靜息后氣促改善不明顯，偶有心悸不適，血?dú)夥治鎏崾綢型呼吸衰竭。停用經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，改用高流量溫濕化治療儀氧療(氧濃度60%，氧流速50 L/min)。繼續(xù)高流量溫濕化治療儀氧療，密切監(jiān)測(cè)生命體征及SpO2，給予補(bǔ)液抗感染等對(duì)癥支持治療，并進(jìn)行俯臥位通氣治療，之后患者活動(dòng)后氣促癥狀逐漸減輕。入院9 d后，患者氣促癥狀明顯緩解，胸部CT顯示雙肺散在多發(fā)斑片狀感染病灶較之前略減少，未出現(xiàn)病情加重為危重型。入院第12天，患者停用高流量溫濕化治療儀氧療，改為經(jīng)鼻導(dǎo)管中流量吸氧。3月16日患者體溫正常，呼吸功能改善，CT檢查結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

2.1.1 生命體征監(jiān)測(cè)： 密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化。對(duì)于高熱患者，在積極降溫的同時(shí)需要注意保暖。密切監(jiān)測(cè)生命體征的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)呼吸道的觀察與記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸不適癥狀并對(duì)癥實(shí)施氧療與氣道管理。相關(guān)研究[3-4]報(bào)道，呼吸窘迫患者在入院時(shí)或住院期間可能出現(xiàn)SpO2下降，因此監(jiān)測(cè)SpO2非常重要。每天動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者SpO2并做好記錄，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整吸氧方式，保持合理的吸氧濃度。

2.1.2 呼吸支持治療的監(jiān)測(cè)和護(hù)理： 對(duì)重型新型冠狀病毒肺炎患者實(shí)施呼吸支持技術(shù)有助于護(hù)士動(dòng)態(tài)評(píng)估患者生命體征，降低重型患者病情轉(zhuǎn)化為危重型的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患者呼吸和SpO2的變化，熟悉使用無創(chuàng)正壓通氣的標(biāo)準(zhǔn)[4]。護(hù)士還應(yīng)了解經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)或無創(chuàng)呼吸機(jī)的類型和使用參數(shù)，在使用 HFNC 的過程中應(yīng)密切觀察患者的治療反應(yīng)[5]。根據(jù)患者 ROX 指數(shù)[氧飽和度/(吸入氧濃度×呼吸頻率)]調(diào)整HFNC方案和決定下一步治療方案[6]。

使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)注意面罩與患者面部的貼合度，避免出現(xiàn)漏氣情況，且需要檢查呼吸機(jī)導(dǎo)管連接是否暢通，有無脫落情況。注意觀察患者SpO2是否上升和呼吸功能有無改善。值得注意的是，某些重型患者在發(fā)病早期具有較高的低氧耐受度，其表現(xiàn)并無異常，增加醫(yī)護(hù)人員鑒別診斷難度。除了監(jiān)測(cè)患者SpO2外，護(hù)理人員還要及時(shí)詢問患者主訴?？傊?，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者SpO2，及時(shí)給予有效的氧療，吸氧過程中密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、心率、呼吸、發(fā)紺改善程度及有無氧療并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 俯臥位通氣

對(duì)于并發(fā)嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 患者，俯臥位通氣能提高肺泡通氣功能，提高通氣血流比值，改善氧合，增加肺順應(yīng)性，促進(jìn)分泌物排出，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷風(fēng)險(xiǎn)等，是肺保護(hù)通氣的重要措施[7]。俯臥位通氣作為肺保護(hù)性策略，主要是通過改善通氣血流比，使背側(cè)萎陷的肺泡復(fù)張，糾正低氧血癥，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。俯臥位時(shí)間長(zhǎng)短與患者肺部損傷嚴(yán)重度呈正相關(guān)，有研究[8]顯示重度ARDS患者每天俯臥位通氣時(shí)間為16 h以上。進(jìn)行俯臥位肺通氣前需要對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，且全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)由醫(yī)護(hù)共同開展，評(píng)估內(nèi)容包括患者意識(shí)、生命體征、導(dǎo)管置管情況等[9]。若發(fā)現(xiàn)存在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施干預(yù)措施，例如患者是否存在躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，各類導(dǎo)管是否存在脫管風(fēng)險(xiǎn)等。鎮(zhèn)靜后插管行機(jī)械通氣的新型冠狀病毒肺炎患者在排除禁忌證后，可行俯臥位通氣，護(hù)理人員依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行翻身護(hù)理，翻身后定時(shí)檢查管道有無打折，及時(shí)清除患者口鼻分泌物，給予體外振動(dòng)排痰。盡管新型冠狀病毒肺炎患者疾病初期幾乎無痰，但是通過體外振動(dòng)排痰能促進(jìn)引流和肺部循環(huán)，改善通氣血流比值。

在實(shí)施俯臥位前患者需要禁食2～4 h。護(hù)理人員協(xié)助患者排便，定期評(píng)估及改變臥位，避免同一部位持續(xù)受壓。PaO2/FiO2≤150 mmHg時(shí)可考慮每天進(jìn)行12 h的俯臥位通氣。對(duì)于無法自理的患者，可在患者受壓及骨突部位貼減壓敷料，減少皮膚壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如翻身不便，患者可以取側(cè)臥位，但需要特殊固定裝置。

2.3 呼吸康復(fù)訓(xùn)練

2.3.1 縮唇呼吸： 呼吸康復(fù)訓(xùn)練主要針對(duì)輕型新型冠狀病毒肺炎患者及恢復(fù)期患者?？梢愿鶕?jù)新型冠狀病毒肺炎臨床特點(diǎn)，并基于呼吸動(dòng)力學(xué)、現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)等相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為患者制定一系列促進(jìn)肺部康復(fù)的治療方法。早期進(jìn)行必要的呼吸訓(xùn)練一定程度上可以改善呼吸功能，緩解由于疾病所致焦慮、緊張情緒[10]。

臨床醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同評(píng)估呼吸康復(fù)訓(xùn)練方案的可行性，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式縮唇呼吸，以擴(kuò)張下胸部，緩解呼吸困難?？s唇呼吸指導(dǎo)：①指導(dǎo)患者取立位，也可取坐位或臥位；②一手掌心貼于前胸, 另一手掌心貼于腹部；③在呼吸吐納時(shí)，指導(dǎo)患者縮唇，腹內(nèi)收，胸前傾，經(jīng)口徐徐呼氣。呼吸吐納過程中應(yīng)提醒患者用鼻吸氣，切勿過分用力，盡量挺腹，保持胸部不動(dòng)。呼氣與吸氣時(shí)間之比為2∶1或3∶1，7～8次/min, 每次練習(xí)20 min, 2次/d。若患者有咳痰癥狀，應(yīng)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)有效咳嗽，以促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢。

2.3.2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練： 適當(dāng)開展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可維持和增大胸廓活動(dòng)度，改善肺及胸壁彈性，強(qiáng)化呼吸肌功能，改善呼吸協(xié)調(diào)性，緩解胸部肌肉緊張[11]。為患者制定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案，根據(jù)患者情況循序漸進(jìn)指導(dǎo)患者做床上主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及呼吸訓(xùn)練、床邊站立、步行訓(xùn)練，每天上午和下午各練習(xí)1次, 每次練習(xí)10～15 min或以感覺累為度。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案及順序如下：①指導(dǎo)患者深呼吸運(yùn)動(dòng)及有效咳嗽，在床上練習(xí)主動(dòng)及被動(dòng)四肢運(yùn)動(dòng)；練習(xí)平臥位深呼，2～3次/d。床上運(yùn)動(dòng)應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助及指導(dǎo)下進(jìn)行。②訓(xùn)練床上活動(dòng)，要求患者能夠自行完成床上擦臉、洗手及使用便盆；升高床頭，在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下坐起或半臥位進(jìn)餐；練習(xí)坐位深呼吸，2～3次/d。③訓(xùn)練床邊活動(dòng)，要求患者能夠完成床邊擦身、自行梳洗、在床邊晃動(dòng)雙腳、短時(shí)間閱讀(<15 min)、坐床邊15～30 min等練習(xí)，2～3次/d；在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下，要求患者學(xué)會(huì)床邊使用坐便器排便。④患者嘗試自行到洗手間解大、小便。⑤室內(nèi)自由活動(dòng)，走廊步行散步150 m，2次/d。⑥患者可自行到洗手間及完成各種日常清潔活動(dòng)，練習(xí)走廊步行200 m。⑦練習(xí)走廊步行400 m。應(yīng)循序漸進(jìn)地開展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以不引起患者SpO2和血壓下降為適宜。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不僅可以改善患者的呼吸功能, 增強(qiáng)患者咳嗽效力，還能有效清除肺部分泌物，改善肺功能，提高日常生活活動(dòng)能力。

2.4 心理護(hù)理

2.4.1 建立良好護(hù)患關(guān)系： 新型冠狀病毒肺炎患者存在不同程度的恐懼及孤獨(dú)感。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)講解疾病相關(guān)知識(shí)及治療進(jìn)展，多鼓勵(lì)和安慰患者。床旁操作過程中，護(hù)理人員應(yīng)積極評(píng)估患者心理狀態(tài)，提供情感支持，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.4.2 加強(qiáng)健康教育： 良好的心理狀態(tài)可以調(diào)動(dòng)患者自身潛力，有利于治療和康復(fù)。護(hù)理人員告知患者可以通過微信關(guān)注醫(yī)院“新冠肺炎知識(shí)健康教育宣教中心”小程序，小程序會(huì)定期推送健康教育知識(shí)。此外，護(hù)理人員開展疾病知識(shí)宣教，列舉成功治愈出院的病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者疾病認(rèn)知和自我護(hù)理能力。

2.4.3 睡眠指導(dǎo)聯(lián)合心理干預(yù)： 鼓勵(lì)患者學(xué)會(huì)評(píng)估及調(diào)整情緒?；颊邟呙琛吧硇慕】禍y(cè)評(píng)”二維碼后獲得身心健康輔導(dǎo)，填寫調(diào)查問卷，生成報(bào)告后查看訓(xùn)練方式，按提示掃碼關(guān)注“線上睡眠管理平臺(tái)“，領(lǐng)取適合自身的放松訓(xùn)練方案及線上專業(yè)睡眠指導(dǎo)和心理干預(yù)指導(dǎo)。

2.4.4 建立通信： 鼓勵(lì)患者通過電話、手機(jī)短信、視頻等加強(qiáng)與親人、朋友的溝通聯(lián)絡(luò)，通過適當(dāng)?shù)膬A訴緩解心理壓力[12]，也可通過看電視、聽音樂、看喜愛的書籍等方式來舒緩情緒，促進(jìn)疾病康復(fù)。

3 討論

重型和危重型新型冠狀病毒肺炎病情危急，常合并多種并發(fā)癥。本例患者病情重，在綜合支持治療的基礎(chǔ)上，對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性、個(gè)性化的細(xì)節(jié)護(hù)理是改善預(yù)后、促進(jìn)康復(fù)的關(guān)鍵。護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者病情，積極開展俯臥位通氣和呼吸康復(fù)訓(xùn)練，完善健康宣教和心理護(hù)理等干預(yù)措施，促進(jìn)患者肺功能康復(fù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。