評論者：池詔丞（吉林省腫瘤醫(yī)院結直腸胃腹部腫瘤外二科，吉林長春，130012）

目的：隨著技術進步，保留肛門括約肌的直腸癌手術逐年增多，但吻合口漏發(fā)生率仍較高，本研究的目的是評價局部引流治療低位B級吻合口漏的效果。

方法：這是一項針對前瞻性數(shù)據(jù)進行的回顧性觀察研究。數(shù)據(jù)來源于2014-2017年在法國巴黎圣安東尼醫(yī)院接受直腸癌手術，行結腸直腸或結腸肛管吻合，并進行轉(zhuǎn)流性造口的患者。納入出現(xiàn)無腹膜炎癥狀的吻合口漏，同時接受放射學介入引流及手術經(jīng)肛引流的患者。主要觀察指標是一期吻合及造口關閉術后局部引流對吻合口漏的治療效果，包括再引流次數(shù)、住院時間、再手術率、永久性造口率和維持原吻合的比率。

結果：326例直腸癌患者行低位吻合術。共發(fā)生吻合口漏77例（24%），其中行腹部手術6例（8%），保守（藥物）治療17例（22%），局部引流54例（70%）。其中，全麻下經(jīng)肛門引流21例（39%），放射線引導下經(jīng)臀肌穿刺置管引流33例（61%）。直腸癌手術和引流的間隔中位時間為13（9～21）天。5例（9%）患者再次急診手術，27例（50%）患者在引流后不需要任何額外的干預措施，21例（39%）患者進行了再次吻合手術。至隨訪結束時，43例（80%）患者處于無造口狀態(tài)。局部引流后未能維持一期吻合與年齡增加（P=0.04）、術中留置盆腔引流管（P=0.05）、局部引流持續(xù)時間＞10天（P=0.002）、手術與局部引流間隔時間＞15天（P=0.03）、端側或J-POUCH吻合（P=0.04）和手術經(jīng)肛引流（P=0.03）有關。

結論：50%的直腸癌低位結腸直腸/結腸肛管吻合發(fā)生B級吻合口漏的患者行局部引流可避免二次手術。其中，端端吻合、局部短時間引流和放射線引導下經(jīng)臀肌穿刺置管引流可以保護一期吻合口。

【評論】吻合口漏是直腸癌術后早期常見而嚴重的并發(fā)癥之一。雖然外科醫(yī)生采取諸多措施，包括改善患者一般狀態(tài)、保留左結腸血管、游離脾曲減少張力、改良吻合方式[1]、吻合口加固縫合、盆底腹膜化、預置肛管[2]、預防性造口等，但仍無法完全避免吻合口漏的發(fā)生。池畔等[3]倡導在吻合口漏規(guī)范化分類的基礎上探討治療策略，出現(xiàn)C級吻合口漏時應果斷行急診手術，A級和B級吻合口漏可考慮行局部引流、內(nèi)鏡封堵等保守治療方案。另外，endo-SPONGE亦是治療吻合口漏的一種新方法[4]。由于吻合口漏的定義尚不統(tǒng)一[5]，限制了多中心隨機對照研究的開展，目前尚無高質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)證明局部引流治療吻合口漏的作用。該研究是為數(shù)不多的基于前瞻性數(shù)據(jù)來探討局部引流治療B級吻合口漏的臨床研究，其結論是半數(shù)的B級吻合口漏患者通過引流可以避免二次手術，其中，端端吻合和放射線引導下置管引流更有利于保護一期吻合口，與我們的臨床實踐一致，具有一定的借鑒意義。