評論者：孫艷武（福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科，福建福州，350001）

目的：全直腸系膜切除（TME）與直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率降低及無病生存率提高相關(guān)。但TME在美國的應(yīng)用程度尚不清楚。本研究旨在探討美國密歇根州醫(yī)院TME的完成情況和質(zhì)量分級的情況。

方法：本研究是密歇根外科質(zhì)量合作組織（MSQC）針對醫(yī)院和外科醫(yī)生的結(jié)直腸癌手術(shù)質(zhì)量評估項目的一項回顧性隊列研究。數(shù)據(jù)源于2007-2016年參與醫(yī)院（最初14家醫(yī)院，現(xiàn)在38家）接受直腸癌切除術(shù)患者的病歷數(shù)據(jù)。主要觀察指標是外科醫(yī)生記錄的TME完成情況和病理醫(yī)生報告的TME質(zhì)量分級。采用χ2檢驗和線性回歸分析TME的完成情況和質(zhì)量分級。

結(jié)果：510例直腸癌患者中，外科醫(yī)生記錄了367例（72.0%）患者TME的完成情況，病理醫(yī)生報告了78例（15.3%）患者TME質(zhì)量分級。不同醫(yī)院之間的TME完成率及質(zhì)量評估率存在巨大差異，其中TME完成情況的變異性波動在0%～97%，TME質(zhì)量分級評估率波動于0%～90%。在報告TME質(zhì)量分級的患者中，55例（70.5%）為“3級”，14例（17.9%）為“2級”，9例（11.5%）為“1級”。TME質(zhì)量分級與切緣狀態(tài)無相關(guān)性（12.8%vs.10.1%，P=0.473）。TME質(zhì)量分級與充分淋巴結(jié)評估的提升顯著相關(guān)（88.5%vs.71.9%，P=0.002）。在最初參加研究的14家醫(yī)院中，TME質(zhì)量分級在統(tǒng)計學上呈上升趨勢（P=0.001），但在所有醫(yī)院的完整隊列中沒有呈上升趨勢（P=0.057）。

結(jié)論：在美國密歇根州，TME的完成情況和質(zhì)量分級存在很大差異?？傮w來說，TME質(zhì)量評估率仍然很低。這提示質(zhì)量改進項目有可能提高TME的完成情況和質(zhì)量分級，但需要外科醫(yī)生和病理專家的有效參與。

【評論】規(guī)范直腸癌手術(shù)的前提是做好TME手術(shù)的質(zhì)量控制，經(jīng)肛門全直腸系膜切除（TaTME）手術(shù)、腹腔鏡或機器人手術(shù)等也不例外。Quirke等[1]提出的TME質(zhì)量分級系統(tǒng)既是直腸癌手術(shù)質(zhì)量的評價指標，也可作為預(yù)后指標[1-3]。本研究表明，外科醫(yī)生報告的TME完成情況和病理專家報告的TME質(zhì)量分級在不同醫(yī)院之間存在廣泛的差異，而TME完成情況和質(zhì)量分級作為一種手術(shù)質(zhì)量衡量指標仍未得到充分應(yīng)用。目前很少有醫(yī)院能達到國家認證計劃的直腸癌TME評價標準[4-5]，提示在直腸癌TME治療質(zhì)量上仍存在較大差距和提升空間。盡管一直推行TME完成情況和質(zhì)量分級評估，但本研究顯示在10年內(nèi)情況并沒有明顯改善，表明目前的激勵機制仍然不夠充分，有必要采取直接干預(yù)措施以提高依從性。作者采取TME質(zhì)量分級的教育干預(yù)措施，由所有參與TME記錄情況和質(zhì)量分級的多學科人員參與，包括外科醫(yī)生、病理專家和病理學助理。這項措施包括基于網(wǎng)絡(luò)的培訓課程、病理專家和外科醫(yī)生的文件書寫以及各家醫(yī)院的參觀訪問。這些措施為TME質(zhì)量分級提供了一個系統(tǒng)的方法，并鼓勵外科醫(yī)生和病理專家記錄TME質(zhì)量分級。