劉曉晴,蔣琪霞,宋思平

(1. 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京,210046; 2. 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 燒傷整形科,江蘇 南京,210008)

傷口患者能否洗浴一直困擾著患者和醫(yī)護(hù)人員。因?yàn)閾?dān)憂皮膚或傷口沾水后會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，很多患者在長期治療過程中不進(jìn)行常規(guī)洗浴和全身清潔，導(dǎo)致產(chǎn)生異味，引起負(fù)面情緒產(chǎn)生，尤其是在一些濕度大、氣溫高的地區(qū)，一周甚至幾個(gè)月不進(jìn)行洗浴會(huì)嚴(yán)重影響患者舒適感，降低生活質(zhì)量[1]。國外研究對傷口患者能否洗浴存在爭議，有研究[2]表明，即使向臨床醫(yī)生和患者提供了高等級的證據(jù)后，仍然有超過一半的醫(yī)生不接受證據(jù)及表示不會(huì)將其應(yīng)用于臨床中，尤其是在心血管外科、骨科和神經(jīng)外科；大部分患者沒有意識到傷口可以接觸水，即使在醫(yī)生解釋后仍然擔(dān)心傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。本研究主要對傷口患者皮膚清洗的重要性、方式、時(shí)機(jī)、目前存在的問題進(jìn)行綜述，旨在為我國臨床護(hù)理人員針對傷口患者進(jìn)行皮膚清洗提供依據(jù)。

1 傷口患者皮膚清洗的重要性

急性傷口和慢性傷口的愈合都需要一定的時(shí)間，而在傷口愈合時(shí)間內(nèi)患者皮膚清潔衛(wèi)生問題逐漸引起了醫(yī)護(hù)人員的重視。越來越多的研究[1-3]開始著重于研究傷口患者皮膚清潔對患者傷口感染率、愈合率、生活質(zhì)量等的影響。皮膚清洗是減少細(xì)菌、去除污染最簡單、最有效的方法，通過沐浴等方式可以有效保證傷口及周圍皮膚的清潔衛(wèi)生[4-5]。有研究[3,6]發(fā)現(xiàn)傷口患者長時(shí)間不清洗皮膚容易造成傷口周圍皮膚污穢，微生物繁殖，進(jìn)而導(dǎo)致傷口感染，影響傷口愈合，同時(shí)污穢和異味也會(huì)影響患者的人際關(guān)系，降低患者的生活質(zhì)量。傷口患者定期進(jìn)行皮膚清洗可以在一定程度上預(yù)防和緩解這些問題，皮膚清洗不僅能消除皮膚細(xì)菌定植，保證患者皮膚衛(wèi)生[7-8]，還能促進(jìn)睡眠，減輕患者因傷口的持續(xù)存在而帶來的焦慮和抑郁[9]，同時(shí)清洗后的濕潤環(huán)境還能一定程度上加速傷口愈合[10]。在臨床上，水療法長期以來一直被運(yùn)用于燒傷患者的早期清洗和康復(fù)治療中，因?yàn)樗煼ㄓ兄诟纳茻齻颊咂つw的表面狀況，促進(jìn)疤痕組織的膠原蛋白和彈性蛋白纖維的重組，減少疤痕組織增生，促使柔軟皮膚的形成，并能消除皮膚瘙癢緩解患者的不適[11]。

選用特殊的溶液如氯己定、漂白劑、中草藥液等進(jìn)行皮膚清洗，還能起到預(yù)防感染和輔助治療的作用。術(shù)前用氯己定淋浴已被證實(shí)能減少多重耐藥菌感染，降低手術(shù)部位感染(SSIs)[12-13]，國外一項(xiàng)研究[14]發(fā)現(xiàn)下肢旁路手術(shù)患者術(shù)后用氯己定淋浴同樣能起到顯著降低金黃色葡萄球菌定植，減少SSIs的作用。傳統(tǒng)上認(rèn)為中藥洗浴療法(CHBT)具有鎮(zhèn)痛和抗炎作用，并被用于治療關(guān)節(jié)炎和銀屑病等。一篇關(guān)于CHBT用于治療關(guān)節(jié)炎的薈萃分析[15]顯示，與標(biāo)準(zhǔn)的西醫(yī)治療相比，采用CHBT的關(guān)節(jié)炎患者疼痛改善明顯并且有效率更高，且無嚴(yán)重不良事件報(bào)告發(fā)生。另一篇關(guān)于中醫(yī)浴療法(TCMBT)聯(lián)合紫外線照射治療銀屑病的Meta分析[16]發(fā)現(xiàn)，TCMBT聯(lián)合紫外線照射的總有效率相對高于單純紫外線照射，聯(lián)合治療組的復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)發(fā)生率、銀屑病面積及嚴(yán)重程度指數(shù)(PASI)均低于紫外線照射組(P<0.05)，但所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較低， TCMBT聯(lián)合紫外線照射治療銀屑病的具體療效有待進(jìn)一步探索。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)用漂白劑洗澡能輔助治療特應(yīng)性皮炎[17]和濕疹[18]。

2 傷口患者皮膚清洗方式

目前關(guān)于傷口患者皮膚清洗的最佳方式仍存在一定的爭議，臨床上存在的清洗方式也復(fù)雜多樣，如局部擦浴、浸浴、淋浴等。浸浴一直因可能會(huì)引起傷口感染和潰瘍部位感染擴(kuò)散而飽受質(zhì)疑。一項(xiàng)關(guān)于水療法是否會(huì)導(dǎo)致燒傷患者交叉感染的前瞻性研究[19]發(fā)現(xiàn)，浴缸是微生物的“儲(chǔ)存庫”，可能會(huì)造成患者多重耐藥菌感染(主要為金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌)，并且對浴缸進(jìn)行去污處理也無法阻止交叉感染的發(fā)生，因而該研究建議燒傷患者護(hù)理的重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)向淋浴。此外，國外一項(xiàng)針對慢性肢體潰瘍患者皮膚清洗的系統(tǒng)回顧[20]也發(fā)現(xiàn)，浸浴可能會(huì)導(dǎo)致潰瘍部位感染的傳播擴(kuò)散，并且當(dāng)患者傷口深且開放時(shí)，如果采用浸浴，水生環(huán)境中繁殖的革蘭氏陰性病原體—銅綠假單胞菌容易在傷口大量繁殖而引發(fā)傷口感染[11]。擦浴在臨床上應(yīng)用較為廣泛，然而擦浴一方面需要大量的水來清除殘留在皮膚上的肥皂，且肥皂的殘留物可能會(huì)刺激皮膚影響皮膚pH值的同時(shí)摩擦也可能會(huì)對皮膚造成一定損傷，進(jìn)而導(dǎo)致皮膚生理狀況惡化[21]。另一方面，當(dāng)患者喪失自理能力時(shí)，擦浴對照顧者來說是一項(xiàng)繁瑣的工作，加重了家庭的生活負(fù)擔(dān)[22]。相關(guān)研究[7-8,11,23]建議傷口患者通過淋浴清洗皮膚，并且目前傷口護(hù)理領(lǐng)域的臨床醫(yī)生清洗慢性傷口的首選方法也是淋浴[7]。然而依然難以消除人們對“傷口沾水會(huì)引發(fā)感染”的疑慮，因而開始有免洗清潔劑出現(xiàn)，在臨床和家庭護(hù)理中，越來越多的人開始接受并使用免洗清潔劑[24]?，F(xiàn)有的中到高質(zhì)量的證據(jù)表明[25]，無水清洗并不比傳統(tǒng)的床浴(擦浴)的效果差，可以用無水清洗替代床浴。但目前關(guān)于無水清洗成本、衛(wèi)生、利益相關(guān)者等相關(guān)研究較少，有待更深入的研究。

3 傷口患者皮膚清洗的時(shí)機(jī)

目前，關(guān)于術(shù)前手術(shù)部位準(zhǔn)備在降低SSIs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面的療效的研究較多，但是關(guān)于術(shù)后傷口護(hù)理方面的研究很少，而當(dāng)手術(shù)患者處于恢復(fù)期時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需要確定患者洗澡或淋浴的最佳時(shí)機(jī)，以確保對傷口愈合的影響最小[26]。目前護(hù)理實(shí)踐的困難之處在于，對于術(shù)后患者傷口何時(shí)可以接觸水(洗澡)，并沒有明確的指導(dǎo)方案[27]，沒有統(tǒng)一的協(xié)議允許外科傷口患者洗澡[27]，也沒有證據(jù)支持患者在愈合過程中要保持縫合的手術(shù)切口干燥[28]。有學(xué)者考慮到個(gè)人衛(wèi)生可能是傷口愈合過程中的一個(gè)關(guān)鍵方面，并在預(yù)防感染方面發(fā)揮重要作用，因此進(jìn)行了一系列研究。相關(guān)研究[23]報(bào)道將接受甲狀腺、肺、腹股溝疝、面部和四肢手術(shù)的患者隨機(jī)分為淋浴組和非淋浴組，允許淋浴組在術(shù)后48 h通過淋浴清洗皮膚，非淋浴組保持傷口干燥直至拆線，研究發(fā)現(xiàn)2組感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可以認(rèn)為淋浴(術(shù)后48 h)不會(huì)影響傷口的感染率，并且可以提高患者的滿意度，降低傷口護(hù)理的成本。Palese等[28]也考慮到神經(jīng)外科術(shù)后手術(shù)部位周圍的頭發(fā)可能會(huì)保留手術(shù)過程中出現(xiàn)的生物物質(zhì)(血液等)，可能會(huì)增加SSIs的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此進(jìn)行了隨機(jī)對照試驗(yàn)，一組患者在72h后洗頭，一組患者接受標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理，研究期間2組患者均未發(fā)生感染，無足夠證據(jù)表明早期清洗(72 h后)會(huì)造成SSIs。同時(shí)，一項(xiàng)關(guān)于術(shù)后患者早期接觸水的隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)[2]表明患者在術(shù)后24～48 h洗澡都是安全的，接觸水不會(huì)造成傷口感染，因?yàn)閺牟±砩辖忉專?4～48 h內(nèi)上皮細(xì)胞可以再生，并產(chǎn)生抗感染的作用。此外，國外也有研究[29]報(bào)道稱術(shù)后48 h洗澡是安全的。

關(guān)于傷口患者皮膚清洗的頻率及持續(xù)的時(shí)間通常依據(jù)患者的偏好，而不是基于循證實(shí)踐。世界傷口愈合學(xué)會(huì)聯(lián)盟大會(huì)(WUWHS2019)[30]鼓勵(lì)在腹股溝、肛周或生殖器區(qū)域有傷口的患者每日洗澡，特別當(dāng)傷口有大量滲液時(shí)，以防止?jié)B液造成傷口浸漬；建議肛周傷口患者在排便后淋浴，以避免糞便污染傷口，造成傷口感染[31]?！队鴤?2019年)關(guān)于腿部潰瘍的最佳實(shí)踐聲明》(Wounds UK Best Practice Statement 2019)[32]也建議患者在對有潰瘍的腿進(jìn)行自我護(hù)理時(shí)可以按照正常的生活習(xí)慣洗澡，不用刻意保持傷口的干燥。

4 皮膚清洗目前存在的問題

4.1 與感染關(guān)的問題

關(guān)于傷口患者皮膚清洗不良影響的文獻(xiàn)主要揭示了人們對傷口感染的合理擔(dān)憂，傷口感染不但會(huì)引起膿毒血癥等不良并發(fā)癥,嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致死亡[33]。自來水系統(tǒng)的微生物群落由條件致病菌組成，如肺炎軍團(tuán)菌、銅綠假單胞菌、分枝桿菌等[34]，正常情況下，自來水中的微生物處在營養(yǎng)缺乏的環(huán)境中，不會(huì)過度生長甚至造成傷口感染，同時(shí)也有研究認(rèn)為這些微生物不一定對人體健康有害，甚至可能增強(qiáng)機(jī)體免疫防御[35]。研究發(fā)現(xiàn)只有當(dāng)家庭系統(tǒng)的水受污染時(shí)，自來水中的致病菌才會(huì)大量繁殖，而浴室條件(適度高溫和濕度增加)又會(huì)給生物膜的形成和生長提供適宜的環(huán)境，致使有害微生物易于存活于浴室環(huán)境(如盆，浴缸，下水道，以及淋浴設(shè)備和浴簾等)進(jìn)而造成機(jī)會(huì)性感染[25,34-36]。此外，熱水器的溫度和水的使用頻率的差異也會(huì)影響自來水微生物組成[37]，提高熱水器的溫度和水的使用頻率對控制條件致病菌非常有效，能有效避免傷口患者機(jī)會(huì)性感染，例如，肺炎軍團(tuán)菌的最佳生長范圍為25～42 ℃，在高于50 ℃的溫度下可檢測到失活；淋浴器使用頻率越高，致病菌滋生相對越少。

4.2 對皮膚pH值的影響

理想情況下，皮膚的pH值是微酸性的，約為5.5[38]，但實(shí)際pH值在很大程度上取決于個(gè)人日常生活和化妝品的選擇[39]。世界上大部分國家的供水系統(tǒng)都使用氯作為消毒劑，因而自來水的pH值一般是偏堿性的[40,41]，并且一般清洗用的肥皂、沐浴露和芳香潔面乳等都是堿性溶液，用于清洗皮膚后容易導(dǎo)致正常菌群的脫落，致使皮膚形成適宜細(xì)菌繁殖的堿性環(huán)境[38,42]。因此Voegeli等[43]建議堿性溶液(肥皂、沐浴露和芳香潔面乳)應(yīng)換成pH值中性的溶液如蒸餾水、生理鹽水等，以促進(jìn)皮膚的屏障功能。但是也有學(xué)者建議在選擇清洗用水時(shí)應(yīng)也考慮其他因素，包括水中礦物質(zhì)在抑菌和消炎方面的益處，不能只局限于蒸餾水或生理鹽水[40-41]。此外，國外一項(xiàng)多中心的研究[39]表明單純使用自來水洗澡所產(chǎn)生的堿性環(huán)境要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于使用堿性護(hù)理產(chǎn)品(肥皂、沐浴露和芳香潔面乳)，并且單純使用自來水產(chǎn)生的堿性環(huán)境對皮膚的影響短暫，皮膚pH值能很快恢復(fù)正常，不會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌大量繁殖。根據(jù)上述研究結(jié)論，可以初步認(rèn)為單純用自來水洗澡不會(huì)引起皮膚環(huán)境長時(shí)間的改變，傷口患者可以選擇用自來水洗澡，但在清洗時(shí)應(yīng)避免使用堿性護(hù)理產(chǎn)品。

4.3 與洗澡相關(guān)死亡

傷口患者皮膚清洗時(shí)的安全也應(yīng)當(dāng)予以重視，尤其是老年人。據(jù)報(bào)道，在日本與洗澡相關(guān)的死亡超過所有猝死的10%，且大多數(shù)受害者年齡在65歲以上[44]。有研究[45]發(fā)現(xiàn)，與洗澡相關(guān)的死亡通常發(fā)生在冬季，分析認(rèn)為較低的氣溫與洗澡相關(guān)的心臟驟停的發(fā)生密切相關(guān)。韓國一項(xiàng)研究[46]也發(fā)現(xiàn)長時(shí)間的浸泡所引起的溺水是造成洗澡相關(guān)死亡的主要原因。因此有研究[47]建議老年人在洗澡時(shí)應(yīng)有人在旁照顧，特別是在冬天；應(yīng)注意監(jiān)測水溫和浸泡時(shí)間，建議老年人洗浴用水溫度應(yīng)>41 ℃，浸泡時(shí)間應(yīng)<10 min。

5 小結(jié)

隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的發(fā)展與時(shí)代的進(jìn)步，如何改進(jìn)清潔技術(shù)促進(jìn)傷口在預(yù)防感染的基礎(chǔ)上達(dá)到最快速的愈合，是醫(yī)務(wù)人員和患者所共同追求的目標(biāo)。傷口患者是否可以進(jìn)行正常的皮膚清洗以及何時(shí)，采用何種方式清洗，是醫(yī)務(wù)人員需要向患者告知，也是醫(yī)護(hù)人員需要重視并努力探索研究的。術(shù)后患者可以進(jìn)行早期洗澡，院內(nèi)患者皮膚清洗方式宜選擇淋浴方式，避免引發(fā)院內(nèi)感染；對于自理能力喪失的患者，不適合采用淋浴，可改用擦浴；對于有心血管疾病的老年人要予以重視，避免發(fā)生跌倒等不良事件。不論采取何種清洗方式，都應(yīng)在不影響傷口愈合與保證患者安全的基礎(chǔ)上，選用合適的清洗用品進(jìn)行清洗，以促進(jìn)患者皮膚清潔舒適，提高生活質(zhì)量。