陳 慧, 陳佳春

(上海市同濟(jì)醫(yī)院 急診科, 上海, 200065)

新型冠狀病毒可經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[1]。發(fā)熱門診是防控急性傳染病期間專門用于排查疑似傳染患者、收治發(fā)熱患者所啟動(dòng)的專用診室[2]。發(fā)熱門診的建立既是防治傳染病流行的“第一道屏障”，也是防止院內(nèi)感染的重要手段[3]。2019年12月以來(lái)，我國(guó)及境外多個(gè)國(guó)家陸續(xù)出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎病例。國(guó)家衛(wèi)生健康委將新型冠狀病毒肺炎納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[4]。疫情發(fā)生后，上海市同濟(jì)醫(yī)院第一時(shí)間啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，改造并擴(kuò)大發(fā)熱門診規(guī)模，加強(qiáng)發(fā)熱門診管理，形成專業(yè)團(tuán)隊(duì)，有效地保障了疫情防控工作。

1 發(fā)熱門診的合理布局

1.1 優(yōu)化原有布局

上海市同濟(jì)醫(yī)院發(fā)熱門診以及腸道、肝炎門診設(shè)置在一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的空間，位于遠(yuǎn)離門急診的西北方向。發(fā)熱門診和腸道、肝炎門診設(shè)有單獨(dú)的收費(fèi)處、藥房及常規(guī)化驗(yàn)室等建筑，建筑物將地域劃分為3個(gè)區(qū)域，發(fā)熱門診、腸道門診、肝炎門診各占1/3。在疫情期間，本院依據(jù)自身的條件，保留發(fā)熱門診功能，同時(shí)將腸道及肝炎門診立即改建為多個(gè)單間隔離病房，以供收治留觀隔離患者。發(fā)熱門診與留觀隔離病區(qū)2個(gè)區(qū)域分區(qū)明確，功能互不交叉。在2個(gè)功能區(qū)旁搭建簡(jiǎn)易房屋，構(gòu)造一個(gè)獨(dú)立清潔區(qū)，用于物資存放以及供工作人員休息、就餐、更衣、淋浴等。

1.2 明確、規(guī)范分區(qū)管理

清潔區(qū)、半污染區(qū)及污染區(qū)，在布局上要嚴(yán)格區(qū)分。清潔區(qū)中包括辦公區(qū)、就餐區(qū)、休息室、更衣室及淋浴房，污染區(qū)包括發(fā)熱門診、隔離病房、檢驗(yàn)室、藥房。各區(qū)域保潔物品專區(qū)專用。涉及清潔及污物回收、血標(biāo)本送檢(物流、人流)的行走路線，兩者互不交叉，其中包括醫(yī)護(hù)人員與患者的專用通道。

1.3 發(fā)熱門診采取獨(dú)立單位全封閉管理

發(fā)熱門診與普通門診、急診分開(kāi)，有明顯的標(biāo)志和指示圖[5]。通往發(fā)熱門診地面設(shè)有明顯的指向標(biāo)志，通過(guò)地標(biāo)指引患者走向目的地。將印有“發(fā)熱門診”紅色字樣的燈箱，設(shè)立在去往發(fā)熱門診的醒目位置，使不熟悉地形的患者一目了然。發(fā)熱門診采取全封閉式就診流程，掛號(hào)、收費(fèi)、化驗(yàn)、取藥、檢查在同一區(qū)域完成，避免引起交叉感染。

2 完善發(fā)熱門診的管理，完善感控及突發(fā)事件應(yīng)急制度和流程

2.1 工作制度和流程的管理

修訂發(fā)熱門診工作制度、流程和指引，如《發(fā)熱門診護(hù)士各班崗位職責(zé)》《穿脫防護(hù)用具流程》《發(fā)熱門診、發(fā)熱留觀室個(gè)人防護(hù)要求》《發(fā)熱門診及疑似新型冠狀病毒環(huán)境物品消毒方法》《檢驗(yàn)科發(fā)熱門診檢驗(yàn)標(biāo)本接收檢測(cè)廢棄處理流程》《疑似新型冠狀病毒感染的肺炎消毒隔離制度》《發(fā)熱病人的登記制度》等，使醫(yī)務(wù)人員有章可循、有條不紊地工作。將《發(fā)熱門診、發(fā)熱留觀室個(gè)人防護(hù)要求》《穿脫防護(hù)用具流程》等重要流程制作海報(bào)上墻，便于工作人員隨時(shí)查看、對(duì)照。

2.2 嚴(yán)格消毒管理，有效隔離和防護(hù)

2.2.1 避免交叉感染： 發(fā)熱門診預(yù)檢臺(tái)備一次性醫(yī)用外科口罩、免洗手消毒凝膠，向患者及陪護(hù)人員提供一次性醫(yī)用外科口罩防護(hù)及手消毒。多位患者預(yù)檢時(shí)，協(xié)助患者有序排隊(duì)，保持一米距離。做好“預(yù)檢一米線”的宣教，地面上“一米線”標(biāo)志清晰。用紅外線耳廓溫度儀監(jiān)測(cè)患者體溫。預(yù)檢登記全程電子化，避免紙張登記、文件傳遞引起的交叉感染。輸液室座椅用隔斷板隔開(kāi)，使輸液患者每人都有一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的輸液空間。輸液操作中采用一次性止血帶，實(shí)施一人一用制，每操作一名患者后，醫(yī)護(hù)人員采用六步洗手法洗手或使用手消毒凝膠進(jìn)行快速手消毒。運(yùn)送標(biāo)本時(shí)要采用生物安全箱，并放至指定位置交接，避免醫(yī)護(hù)人員與運(yùn)送人員的直接接觸，同時(shí)確保運(yùn)送人員防護(hù)到位。

2.2.2 環(huán)境與物品表面消毒： 新型冠狀病毒肺炎主要經(jīng)呼吸道傳播，發(fā)熱門診強(qiáng)調(diào)開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣流通。每日通風(fēng)2～3次，每次60 min。但要避免污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)通道的門同時(shí)敞開(kāi)，產(chǎn)生空氣對(duì)流。無(wú)人狀態(tài)下進(jìn)行紫外線消毒，每次至少60 min。有人狀態(tài)下采用次氯酸空氣噴霧消毒，并在《紫外線空氣消毒登記本》《次氯酸鈉空氣消毒登記本》上進(jìn)行登記。疑似患者留觀后即刻用過(guò)氧化氫空氣噴霧消毒。每周1次對(duì)發(fā)熱門診進(jìn)行過(guò)氧化氫空氣噴霧消毒，并記錄。物品表面盡量采用一次性過(guò)氧化氫消毒濕巾進(jìn)行擦拭，作用時(shí)間不少于30 min，消毒完畢在《物體表面消毒登記本》上進(jìn)行記錄。抹布、拖把分區(qū)使用，用后及時(shí)進(jìn)行清潔消毒。發(fā)熱門診產(chǎn)生的一次性廢棄物，如一次性隔離衣、防護(hù)服、口罩、帽子、鞋套、手套等均按感染性廢物處理要求放入雙層黃色垃圾袋中。每天由專門人員對(duì)發(fā)熱門診的垃圾進(jìn)行收集和轉(zhuǎn)運(yùn)，收集人員防護(hù)得當(dāng)。

2.2.3 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)： 發(fā)熱門診的醫(yī)護(hù)人員按二級(jí)防護(hù)要求[6]，必須穿戴防護(hù)服、N95口罩、一次性帽子、鞋套、乳膠手套、護(hù)目鏡。每位醫(yī)護(hù)人員要熟知穿脫流程，所有進(jìn)入隔離區(qū)的醫(yī)護(hù)人員一律按照要求在指定入口處的更衣室(清潔區(qū))戴口罩，穿防護(hù)服，戴手套。每天專設(shè)1名工作人員負(fù)責(zé)檢查，監(jiān)督。每個(gè)區(qū)域配置免水洗手消毒凝膠，緩沖區(qū)手消毒裝置懸空上墻，減少接觸和污染，按照標(biāo)準(zhǔn)做好手部消毒處理。

2.3 完善突發(fā)意外事件應(yīng)急流程

針對(duì)新型冠狀病毒肺炎引起的急性呼吸道癥狀，配備充足的供氧、急救相關(guān)設(shè)備及物資，如吸引器、氧氣瓶、氧氣袋、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、搶救車、除顫儀、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀等，以滿足疫情期間的診療需求。

制定《發(fā)熱門診急危重癥患者救治流程》以應(yīng)對(duì)患者在發(fā)熱門診就診過(guò)程中突發(fā)暈厥、呼吸困難、窒息、呼吸心跳驟停等意外。規(guī)范無(wú)名氏在發(fā)熱門診就診的流程。進(jìn)一步完善嬰幼兒、孕產(chǎn)婦患者在發(fā)熱門診的分診流程。

在發(fā)熱門診配備1臺(tái)工作手機(jī)，方便護(hù)理人員遇到問(wèn)題能及時(shí)與護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療、感控、后勤等科室溝通，做到多科室協(xié)調(diào)合作。發(fā)熱門診護(hù)士長(zhǎng)主動(dòng)開(kāi)啟24 h “on call”模式，便于中夜班護(hù)士隨時(shí)向其請(qǐng)示并解決工作中遇到的棘手問(wèn)題，如120救護(hù)車來(lái)院、無(wú)名氏患者、拾荒孤老患者的處理等。

3 人力資源管理

為加強(qiáng)新型冠狀病毒肺炎防控能力和應(yīng)急準(zhǔn)備工作，成立由醫(yī)院分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、感控辦、信息科等領(lǐng)導(dǎo)組成的防控工作領(lǐng)導(dǎo)組。護(hù)理部指派具有一定管理能力和應(yīng)急處理經(jīng)驗(yàn)的急診科副護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任發(fā)熱門診護(hù)士長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)發(fā)熱門診的人員排班、日常管理及物資管控，監(jiān)督指導(dǎo)各工作人員的消毒隔離落實(shí)情況。護(hù)理部從急診科及各臨床科室嚴(yán)格篩選，抽調(diào)一批身體素質(zhì)好、技術(shù)水平高、工作能力強(qiáng)、心理素質(zhì)好且具有較好溝通能力的志愿者護(hù)士到發(fā)熱門診。確保發(fā)熱門診護(hù)士人員相對(duì)固定，嚴(yán)格落實(shí)培訓(xùn)考核上崗，防護(hù)到位，避免人員頻繁更換，減少醫(yī)務(wù)人員的感染機(jī)會(huì)。

4 加強(qiáng)護(hù)理及相關(guān)人員培訓(xùn)

組織全院護(hù)理人員進(jìn)行新型冠狀病毒肺炎解讀、感控制度、個(gè)人防護(hù)等知識(shí)的培訓(xùn)。凡到發(fā)熱門診的護(hù)理人員，除了參加醫(yī)院組織的培訓(xùn)，還必須接受發(fā)熱門診上崗前培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括發(fā)熱患者就診流程、新型冠狀病毒肺炎的主要臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)檢分診指征、職業(yè)防護(hù)、消毒隔離知識(shí)、工作崗位職責(zé)以及心理健康教育。護(hù)理部采用講授法、現(xiàn)場(chǎng)演示法、建立微信學(xué)習(xí)群等方法進(jìn)行培訓(xùn)，并使用“問(wèn)卷星”“E答平臺(tái)”等方式進(jìn)行考核。

由于發(fā)熱門診工作實(shí)行輪崗制，在輪換時(shí)，按照在發(fā)熱門診的工作時(shí)間長(zhǎng)短搭配人員，一對(duì)一進(jìn)行輪轉(zhuǎn)護(hù)士帶教，保證交接順利進(jìn)行，消除因輪轉(zhuǎn)帶來(lái)的護(hù)理安全隱患。

按照傳染病的防護(hù)要求對(duì)發(fā)熱門診的醫(yī)技、保潔員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要是消毒隔離、個(gè)人防護(hù)和醫(yī)療廢物的規(guī)范化處理。嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度，防止疾病傳播擴(kuò)散，保障工作人員“零感染”。

5 加強(qiáng)信息化管理

5.1 發(fā)熱門診診次、工作量、居家隔離統(tǒng)計(jì)信息化

針對(duì)此次突發(fā)公共衛(wèi)生事件，需建立數(shù)據(jù)上報(bào)、隨訪跟蹤機(jī)制。詳細(xì)登記每位發(fā)熱患者姓名、性別、急性呼吸道感染癥狀、流行病學(xué)史、聯(lián)系地址、電話、身份證、去向及陪同人員的體溫、聯(lián)系地址和電話等信息。護(hù)士根據(jù)基本信息填寫(xiě)發(fā)熱門診診次、工作量、居家隔離統(tǒng)計(jì)表，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)每日向相關(guān)部門提供日?qǐng)?bào)表。

5.2 實(shí)施PDA掃描，加強(qiáng)輸液核對(duì)

隨著疫情發(fā)展，輸液人數(shù)逐日增加，為更好地執(zhí)行核對(duì)制度，發(fā)熱門診進(jìn)一步加強(qiáng)信息化管理，采用PDA移動(dòng)掃描系統(tǒng)進(jìn)行患者身份確認(rèn)[7]。護(hù)士在此基礎(chǔ)上進(jìn)行雙向核對(duì)，加強(qiáng)輸液核對(duì)，杜絕輸液差錯(cuò)，確保護(hù)理安全。

6 加強(qiáng)后勤保障

與后勤相關(guān)部門聯(lián)合做好一線工作人員的后勤保障工作：設(shè)備物資處、藥劑科優(yōu)先保證發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員防護(hù)物資和消毒物品供應(yīng)；員工食堂提供早中晚三餐送餐服務(wù)；聯(lián)合基建部門加班加點(diǎn)完成休息區(qū)的設(shè)計(jì)改造，為醫(yī)護(hù)人員提供下班后沐浴、休息場(chǎng)所；工會(huì)為一線工作人員提供增強(qiáng)免疫的保健品、食品、水果以及保暖吸汗內(nèi)衣等。此外，由黨辦牽頭成立的“員工關(guān)愛(ài)小組”組織了心理專家24 h 為一線工作人員提供電話咨詢與心理輔導(dǎo)，減輕醫(yī)務(wù)人員的焦慮情緒[6]。

7 小結(jié)

7.1 科學(xué)的防控、嚴(yán)格的消毒隔離措施是防控新型冠狀病毒肺炎疫情的關(guān)鍵

科學(xué)的防控是阻斷新型冠狀病毒傳播的關(guān)鍵，醫(yī)院要制定嚴(yán)格的消毒隔離及防護(hù)制度和工作流程，并認(rèn)真實(shí)施，落實(shí)到位[8]。醫(yī)院疾控科進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改，保證各項(xiàng)感染防控措施落實(shí)到位。封閉式發(fā)熱門診通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理管理、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、加強(qiáng)感染質(zhì)量控制，為有效阻止疫情的傳播和蔓延提供了保障，確保醫(yī)護(hù)人員“零感染”[9]。

7.2 完善的工作流程、長(zhǎng)效的培訓(xùn)機(jī)制是防控新型冠狀病毒肺炎疫情的重要保證

發(fā)熱門診相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域和完善的就診流程，保證了發(fā)熱患者的及時(shí)就診，最大限度地降低了患者確診前發(fā)生交叉感染的概率。修訂后的護(hù)理工作流程符合當(dāng)前疫情防控和治療需求，能夠保證患者有序就診。

發(fā)熱門診建立了完善的長(zhǎng)效培訓(xùn)機(jī)制，在新型冠狀病毒肺炎疫情早期，護(hù)理部高度重視護(hù)理人員相關(guān)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，及時(shí)發(fā)布新型冠狀病毒肺炎的解讀，由第一版到目前的第七版。要求臨床護(hù)理人員在短期內(nèi)掌握新型冠狀病毒肺炎的臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)史、就診流程及各項(xiàng)規(guī)章制度等，提高護(hù)士的職業(yè)防護(hù)意識(shí)和技能，強(qiáng)化護(hù)士對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急反應(yīng)能力和救治能力。為避免人群集中，護(hù)理部分批組織護(hù)士參加全院醫(yī)護(hù)人員關(guān)于穿脫防護(hù)用具的培訓(xùn)。

7.3 存在問(wèn)題

7.3.1 分診效率有待提高： 由于多種因素的干擾，分診護(hù)士在面對(duì)部分發(fā)熱患者時(shí)，難以準(zhǔn)確辨別患者是新型冠狀病毒感染還是其他呼吸道感染。為此，在加強(qiáng)護(hù)士新型冠狀病毒相關(guān)理論知識(shí)學(xué)習(xí)的同時(shí)，應(yīng)增進(jìn)多學(xué)科合作，鼓勵(lì)醫(yī)生參與協(xié)助分診?；蚩赏ㄟ^(guò)設(shè)計(jì)一款發(fā)熱門診專用分診軟件，以提高護(hù)理人員分診效率，同時(shí)保障信息登記的完整性。

7.3.2 急救設(shè)施仍有待加強(qiáng)： 本次臨時(shí)更改感染科布局，擴(kuò)大發(fā)熱門診區(qū)域時(shí)，無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)設(shè)立供氧系統(tǒng)，使吸氧和吸引的使用產(chǎn)生了一定的局限性。雖然可以使用氧氣鋼瓶、氧氣袋和電動(dòng)吸引器進(jìn)行代替，但是給危重癥的搶救帶來(lái)了一定的困難。

7.3.3 對(duì)患者的心理護(hù)理方面仍有進(jìn)步空間： 在疫情初期，醫(yī)護(hù)人員對(duì)工作性質(zhì)及突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)尚處于適應(yīng)、過(guò)渡階段，自身尚且缺乏心理應(yīng)對(duì)能力，因此在工作中對(duì)患者的心理護(hù)理不夠重視。患者進(jìn)入發(fā)熱門診區(qū)域時(shí)就存在一定的心理壓力，如果護(hù)士沒(méi)有做好適當(dāng)?shù)慕忉尯托睦戆矒?，容易加重患者的?fù)性情緒?；颊叩男睦頎顩r也是醫(yī)患矛盾發(fā)生的重要因素。因此，需把心理護(hù)理工作應(yīng)滲透到每一個(gè)就診和護(hù)理環(huán)節(jié)，做到解釋到位、引導(dǎo)得當(dāng)、及時(shí)開(kāi)導(dǎo)，使患者正確對(duì)待疫情并能積極配合治療。

綜上所述，在現(xiàn)有資源的基礎(chǔ)上，科學(xué)有效的護(hù)理管理能有效控制新型冠狀病毒肺炎的院內(nèi)交叉感染，同時(shí)提高護(hù)理人員對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情的應(yīng)對(duì)能力，保障護(hù)理安全。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。