郝玉芳, 王 斗, 費宇彤, 晏利姣, 李學靖, 張小艷,叢 雪, 曲 暢, 周雅靜, 彭 可

(1. 北京中醫(yī)藥大學護理學院 北京中醫(yī)藥大學循證護理研究中心 JBI 循證護理卓越合作中心加拿大安大略省注冊護士協(xié)會最佳實踐指南研究中心, 北京, 102488;2. 北京中醫(yī)藥大學國際循證中醫(yī)藥研究院 北京中醫(yī)藥大學循證醫(yī)學中心 北京GRADE中心, 北京, 102488)

澳大利亞Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心提出：證據(jù)總結是基于結構化文獻檢索和篩選衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫所總結的健康保健干預措施，它們把重點放在研究證據(jù)的特征、臨床重要結論和最佳實踐建議上[1]。針對特定循證問題的證據(jù)總結為臨床提供了科學依據(jù)，幫助醫(yī)護人員科學決策，提高醫(yī)療護理服務質量。在當前疫情緊急狀態(tài)下，證據(jù)總結的作用尤為凸顯，但由于疫情突發(fā)，受時間、證據(jù)數(shù)量、證據(jù)質量等因素的限制，也給證據(jù)總結的制作帶來了挑戰(zhàn)。因而，在此對疫情緊急狀態(tài)下，護理證據(jù)總結類稿件存在的問題進行分析并提出合理的對策。

1 問題一：循證問題范圍過于寬泛

1.1 問題分析

選擇適宜的循證問題是制作好的證據(jù)總結的基礎，受證據(jù)總結的篇幅、制作團隊的時間和人力限制，所選循證問題的范圍越寬泛，檢全率可能會越低，總結出的證據(jù)可能越粗糙，對臨床的指導作用越弱。例如，“防控新型冠狀病毒肺炎護理管理策略的最佳證據(jù)總結”此類循證問題就過于寬泛。

1.2 對策

建議循證問題的選擇應緊密貼合一線臨床工作人員的需求，需求的獲取可以直接來自于臨床工作人員的主訴和討論，也可以來自于各大新聞媒體的報道、現(xiàn)況調查研究[2]等，結合現(xiàn)有證據(jù)的情況，循證問題應盡量清晰、具體[3],如問題可以是“針對新冠肺炎重癥患者誤吸風險的識別與管理?！?/p>

2 問題二: 證據(jù)總結團隊角色不完整

2.1 問題分析

無論是循證問題的確立、證據(jù)的評價抑或推薦強度的制定等都離不開研究人員、臨床專家、方法學專家的共同參與，角色缺一不可，例如，學院制定的證據(jù)總結常常遺漏臨床專家，醫(yī)院制定的證據(jù)總結常常遺漏方法學專家。

2.2 對策

建議組建完整的證據(jù)總結團隊，至少包括研究人員、臨床專家和方法學把控人員[4]。

3 問題三：文獻類型標注不明確

3.1 問題分析

國內外為了應對疫情防控，緊急發(fā)布了一系列指導性文件，這些指導性文獻多為專家共識/經(jīng)驗，例如：四川大學華西醫(yī)院出版的《新冠肺炎防控醫(yī)院護理工作指南》[5]，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》[6]，或基于相關指南的改編[7]，尚未發(fā)現(xiàn)基于直接證據(jù)的循證指南。因而，部分“指南”實為“共識指南”或“專家共識”。

3.2 對策

建議在標注時應根據(jù)實際內容明確分類，是“共識指南”還是“循證指南”，而不是一概而論寫為“指南”。

4 問題四: 證據(jù)質量評價結果不客觀

4.1 問題分析

基于問題三，若使用指南評價工具AGREEⅡ[8]評價共識指南時，其“嚴謹性”領域得分必然較低，基于制定指南的時間緊迫，“應用性”等領域的得分可能也會有所下降，但部分證據(jù)總結稿件在相關領域的評分顯然不客觀。

4.2 對策

建議“共識指南”既可以使用AGREEⅡ評價，也可以使用專家共識的評價工具[9]進行評價，應客觀呈現(xiàn)證據(jù)的評價結果，對于評分較低的領域說明當前的局限性即可。

5 問題五: 推薦意見的納入排除標準不明確

5.1 問題分析

證據(jù)需要有明確的納入排除標準，這點大多數(shù)證據(jù)總結都做的很好，但推薦意見的納入標準卻常常被忽視，通常情況下會納入多部指南或專家共識等證據(jù)，然而指南的內容眾多，是如何從中挑選符合循證問題的推薦意見的？依據(jù)是什么？此處需確立一個標準。

5.2 對策

建議設立明確的推薦意見的納入排除標準[4]，嚴格根據(jù)納入排除標準篩選推薦意見，納入的推薦意見需符合有切實的臨床意義、可操作、適用于護理工作范疇等特性。

6 問題六：證據(jù)等級和推薦強度的確立過程不透明

6.1 問題分析

許多證據(jù)總結的制作團隊使用JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)[10]自行確立了證據(jù)等級和推薦強度，卻沒有對此提出任何的依據(jù)和說明，只呈現(xiàn)一個結果，其可信度大打折扣。例如，同樣是基于Level 5的證據(jù)，推薦強度有A、有B，卻未說明是如何進行判斷的。

6.2 對策

若證據(jù)本身有證據(jù)等級和推薦強度，建議保留原本的證據(jù)等級和推薦強度，若沒有，在疫情的緊急狀態(tài)下，可選擇標明出處即可。嚴謹?shù)淖C據(jù)等級和推薦強度的劃分需要組建包括臨床專家、方法學專家、甚至患者代表等在內的評價小組，需要充分的時間、資源、人員和循證知識的支持[11]，若證據(jù)總結團隊有充分的條件自行制定證據(jù)等級和推薦強度，應給出判斷的依據(jù)，使制定過程透明化。

7 小結

適宜的選題和嚴謹?shù)闹谱髁鞒淌亲C據(jù)總結質量的保障。在COVID-19疫情緊急狀態(tài)下，證據(jù)總結的制作面臨著證據(jù)缺乏、質量不高等多因素問題，我們必須在遵循其制作原則的條件下，探索合理的解決阻礙的方法，適當放寬內容限制，客觀正視當下的局限性，在有限的條件下，為臨床工作者和廣大社會居民提供疫情防護與診治的可靠依據(jù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。