巫寶明

河南省滑縣人民醫(yī)院泌尿外科 456400

腎細(xì)胞癌又被稱(chēng)為腎癌，發(fā)病率占全身惡性腫瘤2%～3%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前對(duì)于腫瘤尚未發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的患者來(lái)說(shuō)，外科手術(shù)仍是其最根本、最有效的治療措施。其中根治性腎切除術(shù)一直被認(rèn)為是腎癌治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其手術(shù)過(guò)程中需切除患側(cè)腎臟及腎上腺、腎周筋膜及脂肪組織，必要時(shí)需清掃周?chē)馨徒Y(jié)。腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)是指徹底切除局部腫瘤組織的前提下，最大限度地保留正常腎組織，有研究指出，與根治性腎切除術(shù)相比，腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)可明顯降低腎細(xì)胞癌患者術(shù)后尿毒癥、腎功能不全等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。為此本文將腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)與腹腔鏡根治性腎切除術(shù)應(yīng)用于腎細(xì)胞癌患者，對(duì)比對(duì)其術(shù)后腎功能、復(fù)發(fā)生存等情況的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1月—2016年11月治療的腎細(xì)胞癌患者94例，根據(jù)手術(shù)方案不同分為兩組，各47例。觀察組女18例，男29例；年齡27～73歲，平均年齡(55.83±10.87)歲；腫瘤直徑1.3～3.7cm，平均直徑(2.68±0.57)cm；病理類(lèi)型：透明細(xì)胞癌44例、嫌色細(xì)胞癌3例。對(duì)照組女19例，男28例；年齡28～75歲，平均年齡(56.03±11.06)歲；腫瘤直徑1.5～3.9cm，平均直徑(2.76±0.61)cm；病理類(lèi)型：透明細(xì)胞癌45例、嫌色細(xì)胞癌2例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)審核同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前腎活檢確診為腎細(xì)胞癌；ATM分期為T(mén)1a、T1b期，且影像學(xué)檢查為單發(fā)局限性腎腫瘤，未發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；知情同意本研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)尿路上皮癌、腎轉(zhuǎn)移癌等其他惡性腫瘤者；手術(shù)期間需切開(kāi)輸尿管、腎盂取石及其他腎臟手術(shù)者。

1.3 方法 兩組患者均氣管插管全麻，取健側(cè)臥位，抬高腰部。后腹膜入路，擴(kuò)張氣囊建立腹膜后腔隙，插入Torcar。清理腹膜外脂肪組織，顯露腎周筋膜及腹膜折返，沿著腰大肌進(jìn)入分離背側(cè)腎周筋膜外間隙直到腎門(mén)部。(1)觀察組(腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術(shù))此時(shí)游離腎蒂暴露腎動(dòng)脈，并用無(wú)損血管阻斷鉗鉗夾備用。切開(kāi)腫瘤區(qū)域內(nèi)腎周筋膜，剝離腫瘤邊緣至正常腎組織約3cm，距離腫瘤邊緣約1.0cm位置切除腫瘤及周?chē)糠终ＤI組織，即刻送檢。創(chuàng)面有效止血后用可吸收線(2-0)持續(xù)縫合，可吸收夾夾閉固定線端，止血紗布或腎周脂肪填充腎臟缺損區(qū)域。緩慢松開(kāi)血管阻斷夾，無(wú)活動(dòng)性出血后退出。置入引流管，逐層縫合完成手術(shù)。術(shù)后1周內(nèi)囑患者絕對(duì)臥床休養(yǎng)，當(dāng)腎周24h引流量≤10ml，拔除引流管。(2)對(duì)照組(腹腔鏡根治性腎切除術(shù))此時(shí)游離腎蒂暴露腎動(dòng)靜脈，近心端按照腎動(dòng)脈、腎靜脈的順序夾閉血管。從腎周筋膜背側(cè)間隙、腰大肌表面進(jìn)入完全分離腎臟后壁，由腎周筋膜間隙和后腹膜入路，從后腹膜上分離出腎周筋膜，完全游離腎臟前壁。腎上腺上有腫瘤者需從膈下進(jìn)入將腎周筋膜及腎上腺一同分離；腎中下極腫瘤者可保留腎上腺。將腎周筋膜向下向外游離，與髂血管保持平齊，分離輸尿管遠(yuǎn)端，同時(shí)用可吸收夾鉗夾并離斷。徹底分離腎臟，擴(kuò)大術(shù)口取出腎臟。腹膜后留置引流管，逐層縫合完成手術(shù)。術(shù)后處理方法同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、腎臟平均缺血時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況。(2)手術(shù)前后采集患者24h尿液，用酶聯(lián)法檢測(cè)尿肌酐水平。(3)術(shù)后隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組復(fù)發(fā)、生存情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察組手術(shù)時(shí)間、腎臟平均缺血時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后引流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況比較

2.2 尿肌酐水平 術(shù)前兩組尿肌酐水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后觀察組尿肌酐水平較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組尿肌酐水平比較

2.3 復(fù)發(fā)及生存情況 出院后隨訪12個(gè)月，觀察組脫落2例、對(duì)照組脫落1例，兩組均無(wú)復(fù)發(fā)病例；隨訪結(jié)束時(shí)，觀察組病死2例、對(duì)照組病死5例，觀察組生存率為95.56%(43/45)，與對(duì)照組89.13%(41/46)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.572，P=0.449)。

3 討論

過(guò)去幾十年根治性腎切除術(shù)被公認(rèn)為是早期腫瘤較小腎細(xì)胞癌患者有效治療手段。隨著臨床對(duì)腫瘤認(rèn)識(shí)的不斷深入及腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，有研究已經(jīng)表明，腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)、腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)和開(kāi)放性手術(shù)在腫瘤切除范圍上基本可取得一致，但術(shù)后預(yù)后效果如何，尚存在一定爭(zhēng)議[3]。

本文將腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)及腹腔鏡根治性腎切除術(shù)應(yīng)用于腎細(xì)胞癌患者，結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方案在術(shù)后引流量、復(fù)發(fā)率及生存率方面比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，說(shuō)明腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)治療腎細(xì)胞癌，在術(shù)后腫瘤控制方面可取得與腹腔鏡根治性腎切除術(shù)相同效果。賈軍琪等[4]研究提示，腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)應(yīng)用于腫瘤直徑≤4cm的腎癌患者，預(yù)后效果良好，且并發(fā)癥較少，安全性較高。也有報(bào)道指出，對(duì)于腫瘤直徑為4～7cm的腎癌患者行后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)與保留腎單位的腎部分切除術(shù)，其術(shù)后3年、5年生存率基本相近[5]。以上研究均說(shuō)明腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)在早期腎癌治療中的可行性及有效性。

本文結(jié)果還顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、腎臟平均缺血時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，術(shù)后尿肌酐水平高于對(duì)照組(P<0.05)，提示腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)治療腎細(xì)胞癌患者，可縮短手術(shù)時(shí)間、腎臟平均缺血時(shí)間及住院時(shí)間，減少術(shù)中失血量，并減小對(duì)腎功能的影響，改善術(shù)后生活質(zhì)量。腎細(xì)胞癌患者術(shù)后腎功能的好壞與手術(shù)過(guò)程中腎臟缺血后再灌注損傷關(guān)系密切。腹腔鏡根治性腎切除術(shù)將患者單側(cè)腎切除，留下孤立的腎易發(fā)生高灌注下血液流動(dòng)力學(xué)變化，隨著時(shí)間推移，可造成慢性腎功能損傷，最終減弱腎功能。而本文腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)在距離腫瘤病灶邊緣1.0cm位置切除正常腎實(shí)質(zhì)，不僅能徹底切除腫瘤病灶，而且可最大限度保留正常腎單位，且手術(shù)過(guò)程中的腎臟平均缺血時(shí)間相對(duì)較短，因此可降低腎缺血后再灌注損傷程度，減輕對(duì)患者術(shù)后腎功能的影響。

綜上，腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)治療腎細(xì)胞癌患者，可縮短手術(shù)時(shí)間、腎臟平均缺血時(shí)間及住院時(shí)間，減少術(shù)中失血量，且對(duì)腎功能影響較小。