張梓宸

黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院二部心內(nèi)科 154002

急性心肌梗死(AMI)為臨床上常見的一種因冠脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所致心肌缺血性壞死而引發(fā)的心血管疾病，具有起病急、預(yù)后差、病死率高等特點，可并發(fā)心律失常、休克等，直接危及生命[1]。當(dāng)前，經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)是治療AMI的重要手段，可早期疏通狹窄/閉塞的冠脈管腔，改善心肌血流灌注，恢復(fù)供氧，避免或減少由于持續(xù)缺氧而導(dǎo)致的心肌細(xì)胞不可逆性壞死。但臨床發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)中因再灌注原因可一定程度上損傷心肌功能，即引發(fā)缺血再灌注損傷，不但會直接影響PCI治療效果，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致二次AMI發(fā)生。氧化應(yīng)激反應(yīng)是缺血再灌注損傷的核心機制，對此類指標(biāo)進(jìn)行檢測有助于判斷疾病轉(zhuǎn)歸。曲美他嗪為臨床上一種常用的抗心絞痛藥物，具有積極的心肌細(xì)胞保護(hù)作用，常用于治療心力衰竭、心絞痛等疾病。為了進(jìn)一步優(yōu)化PCI術(shù)后心肌功能，我院對AMI介入治療患者術(shù)前采取曲美他嗪預(yù)處理，并探討了此種方案對患者術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016年11月—2018年12月收治的64例AMI患者作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[2]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均有急診PCI指征；(2)首次發(fā)病，且發(fā)病至入院時間≤12h；(3)心功能Killip分級為1～3級；(4)知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心臟瓣膜病、心肌病變或者嚴(yán)重心力衰竭者；(2)入院時已經(jīng)出現(xiàn)心源性休克者；(3)合并嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病、血液病、急慢性感染以及惡性腫瘤等疾病者；(4)合并肝腎功能障礙者；(5)既往有心臟手術(shù)史或者其余重大手術(shù)及創(chuàng)傷者；(6)對本研究藥物存在禁忌證者。按隨機數(shù)字表法分為兩組，各32例，兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 兩組均參照PCI治療指南(2016)[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)行急診PCI術(shù)治療，包括血栓抽吸、球囊擴張、支架植入等。對照組術(shù)前口服阿司匹林片(哈藥集團(tuán)制藥總廠，國藥準(zhǔn)字H23021185，規(guī)格0.30g)0.30g+氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20120018，規(guī)格300mg)0.30g。觀察組則在對照組的基礎(chǔ)上，于入院后第1份心電圖確診為AMI起，至開始行直接PCI術(shù)前給予負(fù)荷劑量曲美他嗪(南京恒生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073969，規(guī)格20mg)60mg預(yù)處理，頓服，術(shù)后調(diào)整劑量為20mg/次，3次/d。同時，兩組術(shù)后均常規(guī)給予阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、低分子肝素、β受體阻滯劑等藥物治療，并視病情給予穩(wěn)定血壓、抗心力衰竭及改善心衰等對癥治療，均持續(xù)治療7d后評估療效。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：心電圖基本恢復(fù)正常；有效：房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯顯著改善，梗死部位對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)T波呈直立狀，ST段回升程度≥0.50mV，但均未達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)。無效：心電圖未見明顯變化。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 氧化應(yīng)激指標(biāo)檢測：PCI術(shù)前及術(shù)后7d，采集兩組空腹靜脈血5ml，以3 000r/min離心15min后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測過氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、活性氧(ROS)含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心電圖療效比較 觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組心電圖療效比較[n(%)]

注：兩組總有效率比較，χ2=4.267,P=0.039。

2.2 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)后7d，兩組患者血清SOD水平均上升，MDA、ROS水平均下降，且觀察組SOD水平明顯高于對照組，MDA、ROS水平明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

3 討論

AMI的常見臨床表現(xiàn)為心前區(qū)出現(xiàn)壓榨性劇痛，持續(xù)30min以上，嚴(yán)重者可誘發(fā)休克、致命性心律失常等，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，約50%的AMI死亡患者發(fā)病后1h內(nèi)因致命性心律失常死于院外，故及早診治AMI對挽救患者生命意義重大[4]。PCI是當(dāng)前治療AMI的重要手段，能夠直接擴張狹窄段冠脈，恢復(fù)心肌血供，挽救因缺血缺氧造成的心肌損傷，但急診PCI需一定的準(zhǔn)備時間，可能存在急性期病死的風(fēng)險。此外，PCI術(shù)雖然一定程度上具有逆轉(zhuǎn)心肌損傷的作用，但術(shù)后又帶來了缺血再灌注損傷的難題，其發(fā)生可抑制心肌細(xì)胞的自我恢復(fù)功能，直接影響患者預(yù)后。故在AMI患者發(fā)病后至行直接PCI術(shù)前如何采取有效措施降低患者的急性期病死率，降低手術(shù)風(fēng)險，同時避免PCI術(shù)后心肌損傷的發(fā)生成為當(dāng)前臨床亟須解決的重難點問題。

曲美他嗪為臨床上一種新型的抗心絞痛、抗心肌缺血藥物，作為一種長鏈脂肪酸β氧化抑制劑，其可通過抑制心肌脂肪酸β氧化而改善糖酵解與糖氧化偶聯(lián)，達(dá)到優(yōu)化心肌細(xì)胞能量代謝的效果。此外，曲美他嗪還可改善心肌氧化、增強心臟舒縮功能、保護(hù)細(xì)胞膜、減少能量消耗、減輕炎癥反應(yīng)。同時，曲美他嗪不但不會對血流動力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，而且無負(fù)性肌力作用。本文中，觀察組總有效率為93.75%，較對照組的75.00%顯著提升。提示，AMI患者行PCI介入治療前給予曲美他嗪預(yù)處理，能夠有效保護(hù)患者心肌功能，進(jìn)一步改善心功能，該結(jié)果基本與既往文獻(xiàn)[5]報道一致。

氧化應(yīng)激反應(yīng)是缺血再灌注損傷的核心機制，其嚴(yán)重程度與心肌損傷程度高度一致[6]。PCI術(shù)疏通狹窄/閉塞的冠脈管腔，改善梗死局部心肌血流灌注，恢復(fù)供氧時，磷脂酶A2被激活，引發(fā)ROS大量分泌，ROS是引起機體氧化損傷的主要指標(biāo)，可直接損傷心肌，甚至可經(jīng)多種途徑促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡。本文結(jié)果顯示，相較于對照組，觀察組血清抗氧化因子SOD水平顯著升高，ROS及氧化因子MDA水平明顯降低。提示，AMI患者行PCI介入治療前給予曲美他嗪預(yù)處理能夠有效抑制機體氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善氧化應(yīng)激狀態(tài)，其為保護(hù)AMI患者心肌細(xì)胞，減輕介入術(shù)后心肌損傷的核心機制。

綜上所述，AMI介入治療患者術(shù)前采取曲美他嗪預(yù)處理短期預(yù)后良好，其機制可能與減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。