楊 蘋, 廖 芯

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 婦科, 四川 成都, 610041)

低鉀血癥在臨床上較為常見，血清鉀低于3.5mmol/L時(shí)稱為低鉀血癥，血清鉀濃度低于2.5mmol/L時(shí)稱為重度低鉀血癥。嚴(yán)重的低鉀血癥可影響心臟自律性和心肌的收縮性，最終可導(dǎo)致心臟收縮期停搏[1]。2019年11月5日，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院收治1例重度低血鉀引發(fā)室顫的手術(shù)患者，經(jīng)搶救，獲得良好的效果?，F(xiàn)將搶救及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，43歲，漢族，因“子宮腺肌癥，右附件區(qū)囊性占位”，在全麻下行診刮術(shù)、取環(huán)術(shù)、腹腔鏡下全子宮切除術(shù)、雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。既往無過敏史，2013年行巧囊剝除術(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：K+ 4.4 mmol/L，Na+ 141 mmol/L，Ca 2.4 mmol/L；HGB 117 g/L；ALT 9 u/L，AST 13 u/L，TB 7.5 umol/L，ALB 51.6 g/L，CRE 60 umol/L。心電圖示：竇性心動(dòng)過速(103bpm)，電軸不偏，心電圖大致正常。

患者于2019年11月5日17:35在全麻下行手術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉滿意，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)。19:35傷口皮膚縫合完畢，手術(shù)結(jié)束。19:36在等待麻醉復(fù)蘇的過程中患者突然出現(xiàn)室性心律失常，立即配合麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行搶救。立即胸外心臟按壓，同時(shí)準(zhǔn)備除顫儀、搶救車，立即建立第二條靜脈通道。靜脈通道1給予2%利多卡因2.5 mL，效果不佳，心電圖示室顫。30 s后除顫儀到位，立即進(jìn)行200 J雙向非同步電除顫1次，給予腎上腺素1 mg靜脈推注，無明顯改變，繼續(xù)200 J雙向非同步電除顫第2次，再次使用腎上腺素1 mg靜脈推注，仍以室性心律為主，200 J雙向非同步電除顫第3次后，心電圖轉(zhuǎn)為竇性心律，在電復(fù)律間隔期持續(xù)有效的胸外心臟按壓，維持有效的循環(huán)血量和血壓，保證腦組織和其他重要臟器的有效血液灌注量。手術(shù)室急查血?dú)?，同時(shí)給予冰帽頭部物理降溫，以減輕腦組織水腫，降低腦組織耗氧量，保護(hù)腦細(xì)胞[2]。給予身體、肢端保暖，輸注加溫的液體?；颊咝穆什▌?dòng)85～165次/ min，血壓114～142/84～96 mm Hg，體溫36.3 ℃。19:50動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綤+ 2.4 mmol/L，pH 7.203，PCO26.19 KPa，BE-4，HCO3-24.4 mmol/L，考慮患者出現(xiàn)重度低鉀血癥，混合性酸中毒。立即靜脈通道1泵入5%氯化鉀20 mL，以8～10 mL/h靜脈泵入，靜脈通道2以10%氯化鉀15 mL加入500 mL平衡液靜脈輸注，給予糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、補(bǔ)液等治療。補(bǔ)鉀20 min后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)馓崾綤+ 3.3 mmol/L，pH 7.24，PCO26.1 KPa，乳酸7.50 mmol/L，葡萄糖12.9 mmol/L，尿量80 mL。靜脈通道1停止泵入5%氯化鉀，以10%氯化鉀15 mL加入500 mL平衡液靜脈輸注。繼續(xù)補(bǔ)鉀15 min后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)馓崾荆篕+ 5.8 mmol/L，pH 7.284，PCO25.68 KPa，BE-6，HCO3-20.2 mmol/L，除顫成功至目前尿量70 mL。遵醫(yī)囑停止靜脈輸注、靜脈泵入氯化鉀，繼續(xù)輸注平衡液補(bǔ)液治療?；颊咝穆什▌?dòng)于106～137次/min，血壓79～100/57～72 mm Hg，體溫36.4 ℃，瞳孔對光反射靈敏，患者生命體征趨于平穩(wěn)，于21:05帶氣管插管，在麻醉科、ICU、手術(shù)室及婦科醫(yī)生的護(hù)送下轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。手術(shù)后1 h，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，心率：102次/min，血壓：101/55 mm Hg，呼吸：14次/min，SPO2：96%。急查床旁血?dú)夥治鍪荆簆H 7.353，PCO24.96 KPa，K+ 4.3 mmol/L，繼續(xù)補(bǔ)液維持電解質(zhì)平衡，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血?dú)?，患者于次?1:30拔除氣管導(dǎo)管。患者生命體征平穩(wěn)，無特殊病情變化，11月8日12:30由ICU轉(zhuǎn)入普通病房，于11月13日出院。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察病情變化

低鉀血癥對心臟的影響主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。典型的心電圖改變?yōu)樵缙赥波低平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低，QT間期延長和U波。本例患者處于麻醉狀態(tài)，無法自訴癥狀，需要醫(yī)護(hù)人員觀察患者的病情變化以及心電監(jiān)護(hù)，以確保能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常情況，進(jìn)而及時(shí)予以處理。

2.2 嚴(yán)密監(jiān)測血電解質(zhì)

低鉀血癥主要是由于鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移、鉀離子攝入不足或丟失所致。本例患者入院時(shí)血清鉀4.4 mmol/L，發(fā)病時(shí)血清鉀2.4 mmol/L，發(fā)生了重度低鉀血癥，很大可能是因?yàn)樾g(shù)前禁食時(shí)間太長，鉀攝入不足，腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致鉀丟失過多，術(shù)中機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺皮質(zhì)激素及兒茶酚胺等升糖激素分泌增加，出現(xiàn)應(yīng)激性血糖增高(12.9 mmol/L)，胰島素分泌增加，細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移等諸多因素引起患者發(fā)生重度低鉀血癥[3]。同時(shí)靜脈補(bǔ)鉀避免使用葡萄糖溶液，這是由于葡萄糖可增加胰島素釋放而使K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移從而加重低鉀血癥[4]?；颊哌M(jìn)行雙通道快速補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀期間40 min內(nèi)檢查兩次動(dòng)脈血?dú)?，快速評估血鉀水平的優(yōu)點(diǎn)，避免過量補(bǔ)鉀導(dǎo)致高鉀血癥的發(fā)生，保障患者安全。

2.3 及時(shí)搶救早期除顫

心搏驟停時(shí)，最初發(fā)生的心律失常最常見的是心室顫動(dòng)或無脈性室速，終止室顫和無脈性室速最迅速、最有效的方法是除顫。除顫具有時(shí)間效應(yīng)，越早越好[5]。本例患者從發(fā)生室顫到進(jìn)行第一次電除顫在1 min以內(nèi)完成，爭取了搶救時(shí)間。

2.4 立即建立多個(gè)靜脈通道

靜脈通道又稱生命通道?；颊卟∏樽兓瘯r(shí)需要使用各種藥物及補(bǔ)液，一般一個(gè)通道不能滿足搶救需要?；颊咝g(shù)前左手背建立了一個(gè)18G的留置針，用于常規(guī)補(bǔ)液和加藥。發(fā)生病情變化時(shí)，需要在第一時(shí)間為患者建立額外的靜脈通道以配合搶救。穿刺時(shí)選擇粗直、彈性好的血管，以便用于快速補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)、輸血等，必要時(shí)可進(jìn)行深靜脈置管。

2.5 選擇合理的補(bǔ)鉀方式

輕度低鉀血癥患者首選口服補(bǔ)鉀，鉀在消化道中90%被腸道吸收，口服補(bǔ)鉀是最直接簡單、經(jīng)濟(jì)方便、安全有效的補(bǔ)鉀方式[6]。中度低鉀血癥患者選擇靜脈補(bǔ)鉀或微量泵補(bǔ)鉀并聯(lián)合口服補(bǔ)鉀。重度低鉀血癥的患者選擇給予深靜脈內(nèi)高濃度補(bǔ)鉀，靜脈補(bǔ)鉀濃度大于0.4% ，即稱為高濃度補(bǔ)鉀[7]。美國心臟協(xié)會(huì)推薦[8]：當(dāng)?shù)外浹Y導(dǎo)致心臟驟停不可避免時(shí)(如惡性室性心律失常)，應(yīng)首先在1 min內(nèi)稀釋后靜脈推氯化鉀0.149 g，其后5～10 min再給予7.45 g氯化鉀靜脈滴注。本例患泵入5%氯化鉀20 mL，以8～10 mL/h速度靜脈泵入，10%氯化鉀15 mL加入500 mL平衡液中靜脈滴注，在30 min內(nèi)輸入完畢，均屬安全可行。

2.6 減輕靜脈補(bǔ)鉀所致疼痛的方法

鉀離子是致痛因子，進(jìn)入組織后作用于神經(jīng)末梢感受器，使其去極化，從而產(chǎn)生疼痛。臨床一般選用糖鹽水或生理鹽水作溶劑補(bǔ)鉀，可顯著減輕疼痛[9]。鈉離子進(jìn)入組織后，使神經(jīng)細(xì)胞超極化，其興奮性降低，痛域值升高，從而緩解疼痛[10]。也可能是鈉離子與鉀離子競爭感受器上的膜受體，從而減輕鉀離子的致痛作用。葛志紅[11]采用翻轉(zhuǎn)針炳加局部藥物(山莨菪堿30 mg+利多卡因10 mL，氟美松20 mg，石蠟油1～2 mL)打濕無菌紗布后敷于穿刺處上方，效果明顯。翻轉(zhuǎn)針柄固定法使針頭馬蹄面朝向血管下壁，從而遠(yuǎn)離了相對敏感的表皮神經(jīng)纖維，使得疼痛癥狀減輕[12]。穿刺盡量選擇較粗大的靜脈，因?yàn)榇箪o脈的血容量相比較小靜脈要大，高濃度的氯化鉀進(jìn)入大靜脈后有稀釋緩沖作用，減少鉀離子對靜脈和心臟的刺激。

2.7 心理護(hù)理

重低鉀血癥患者常會(huì)伴惡心、嘔吐、肌無力癥狀，甚至?xí)蚝粑鼰o力導(dǎo)致呼吸困難。針對患者的心理特點(diǎn)，做好詳細(xì)耐心的解釋與說明，向患者及其家屬講解低鉀血癥的原因、臨床表現(xiàn)，解釋補(bǔ)鉀治療的機(jī)制，消除與緩解患者思想顧慮與悲觀情緒，多給予患者鼓勵(lì)與關(guān)心，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 討論

患者的病情變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，需要護(hù)理人員密切觀察，特別是手術(shù)患者，受麻醉影響無法自訴癥狀，尤其需要密切關(guān)注病情變化和各項(xiàng)指標(biāo)，做好隨時(shí)應(yīng)急搶救的心理準(zhǔn)備。本例患者術(shù)后突發(fā)室顫心律，但搶救及時(shí)，制定了合理有效的治療方案，患者最終度過危險(xiǎn)。臨床工作會(huì)面臨各種突發(fā)病情，這需要護(hù)理人員不斷學(xué)習(xí)和夯實(shí)自己的專業(yè)水平與技能，提高自己的責(zé)任心，工作精心細(xì)致，認(rèn)真做好病情的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及早給予臨床干預(yù)，阻止病情惡化，從而避免意外事件的發(fā)生，提高搶救成功率。多學(xué)科的協(xié)作互助，醫(yī)護(hù)配合的默契嫻熟，對患者的搶救成功也至關(guān)重要。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。