包寧，馬文君，婁瑩，劉小寧，郝素芳，張慧敏，宋雷，周憲梁，吳海英，蔡軍

原發(fā)性醛固酮增多癥是一組腎上腺自主分泌醛固酮過多所導(dǎo)致的疾病，過多分泌的醛固酮可進一步導(dǎo)致高血壓、鈉潴留、鉀丟失、低鉀血癥、低腎素活性[1-2]。這種疾病也是最常見的繼發(fā)性高血壓疾病之一，在高血壓患者中約占5%～10%，在難治性高血壓患者中約占20%[2-6]。與原發(fā)性高血壓患者相比，這類患者發(fā)展為心力衰竭、心肌梗死、左心室肥厚或左心室功能障礙、腦卒中、腎功能不全的風(fēng)險更高[4,7-8]。因此，原發(fā)性醛固酮增多癥的準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要。

國內(nèi)外指南及共識均推薦使用血漿腎素與醛固酮比值（aldosterone/renin ratio，ARR）來作為原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查試驗[2]。對于ARR 陽性的患者需進一步行確診試驗以明確診斷。指南推薦的四種確診試驗包括：口服高鈉飲食、氟氫可的松抑制試驗、鹽水負荷試驗（saline infusion test，SIT）、卡托普利抑制試驗（captopril challenge test，CCT）。然而這些確診試驗均不是診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。例如，有研究表明SIT 結(jié)果與其它試驗相比一致性較低[9-10]。也有許多研究對這些確診試驗的診斷切點提出疑問[11-18]。很多因素都對原發(fā)性醛固酮增多癥篩查及確診試驗的結(jié)果存在影響，比如患者體位、年齡[17]、血鉀水平[19]、鹽攝入量等[20-21]。當(dāng)前指南[2]推薦試驗前不限制鈉鹽攝入，雖然有研究表明鈉攝入對CCT 結(jié)果影響較小[22]，但是目前尚無可靠證據(jù)表明過高鈉鹽攝入會影響醛固酮診斷試驗的準(zhǔn)確性。特別對于中國人群而言，日常飲食中鈉攝入量遠高于世界平均水平[23-24]。故本研究旨在探討不同水平鈉鹽飲食對原發(fā)性醛固酮增多癥診斷試驗CCT 和SIT 結(jié)果一致性的影響。

1 資料與方法

研究對象及分組：本研究回顧了中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院2016 年10 月至2018 年8 月同時行CCT 和SIT 兩種確診試驗的患者的臨床資料，包括臨床基線資料、ARR、CCT 和SIT 結(jié)果。本研究根據(jù)試驗前24 h 尿鈉排泄量由低到高三等分將患者分為低鈉組（<93 mmol/24 h）、中鈉組（93～144 mmol/24 h）、高鈉組（>144 mmol/24 h）；四等分分為低鈉組（<75 mmol/24 h）、中鈉組A（75～116 mmol/24 h）、中鈉組B（117～164 mmol/24 h）、高鈉組（>164 mmol/24 h），通過比較不同組別中CCT 和SIT 結(jié)果一致性的差異來探討不同鈉鹽攝入對兩種不同確診試驗的影響。

原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查及確診：（1）試驗前準(zhǔn)備：根據(jù)指南推薦，所有患者試驗前均需停用除維拉帕米緩釋片及鹽酸特拉唑嗪以外的降壓藥物，利尿劑需停用4 周以上，β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和二氫吡啶類鈣拮抗劑需停用2 周以上，停藥期間必要時可使用靜脈烏拉地爾或硝普鈉控制血壓。試驗前需通過口服補鉀藥物以使血鉀盡可能達到正常水平。（2）原發(fā)性醛固酮增多癥篩查：篩查試驗為立位ARR，試驗前患者需保持立位至少2 h。ARR 大于2.4為篩查試驗可疑陽性，ARR 大于3.7 為篩查試驗陽性。（3）CCT：試驗前患者需保持坐位/立位至少1 h，然后服用50 mg 卡托普利(如血壓無法耐受則口服25 mg)，服用卡托普利前和服用后2 h 留取血液標(biāo)本送檢。（4）鹽水負荷試驗：試驗前患者需保持臥位至少1 h，然后4 h 內(nèi)輸注2 L 生理鹽水，輸注生理鹽水前及輸注結(jié)束后留取血液標(biāo)本。（5）所有篩查及確診試驗均于當(dāng)日上午完成，且非同日進行。血漿腎素濃度和醛固酮濃度均通過化學(xué)發(fā)光法測得。

鹽攝入評估：本研究通過確診試驗前所測得的24 h 尿鈉排泄量來評估患者的鈉鹽攝入水平。留取方法為每日早起將尿液全部排出不要，然后將此后全部尿液收集于含防腐劑的容器中至次日早同一時間，將最后一次尿液收集于容器中。將尿液標(biāo)本搖勻后記錄24 h 尿量，并留取部分尿液標(biāo)本送檢。

統(tǒng)計學(xué)方法：統(tǒng)計分析采用軟件IBM SPSS Statistics 23 完成。使用Kolmogorov-Smirnov 檢驗來確定變量是否服從正態(tài)分布。服從正態(tài)分布者用均值±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，非正態(tài)分布者用中位數(shù)來表示，分類變量由頻數(shù)和（或）百分比表示。連續(xù)型變量的比較使用配對t檢驗，分類變量的比較使用卡方分析，多因素分析使用Logistic 回歸法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組別患者的臨床基線資料比較（表1）

2016 年10 月至2018 年8 月間共有326 例患者行CCT 和SIT。其中5 例患者未行24 h 尿鈉排泄量測定，5 例患者合并腎功能不全，18 例患者篩查試驗陰性（坐/立位ARR 小于2.4）。最終，共有298例患者入選。根據(jù)24 h 尿鈉排泄量對患者進行三等分時，高鈉組中男性比例、吸煙和飲酒者比例更高，體重指數(shù)也更大，肌酐水平更高（P均<0.05）。根據(jù)24 h 尿鈉排泄量對患者進行四等分時結(jié)果類似，高鈉組中男性比例、吸煙和飲酒者比例更高（P均<0.05）；不同的是低鈉組中入院血鉀水平低于其它三組（P=0.008）,中鈉組A 中左心室肥厚的患者相對少（P=0.049）。

表1 不同組別患者的臨床基線資料比較[例（%），]

表1 不同組別患者的臨床基線資料比較[例（%），]

注：a:腎小球濾過率由MDRD 公式計算獲得；b:左心室肥厚定義為超聲心動圖測量下室間隔厚度和（或）左心室后壁厚度≥12 mm。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 CCT 和SIT 結(jié)果一致性分析（表2、3）

當(dāng)采用2016 年歐洲內(nèi)分泌學(xué)會相關(guān)指南推薦[2]的切點進行分析可見，298 例患者中有44 例（14.8%）為CCT 和SIT 雙陽性，109 例（36.6%）為雙陰性，145例（48.7%）患者兩種確診試驗結(jié)果矛盾。其中103 例（34.6%）為CCT 單陽性，42 例（14.1%）為SIT 單陽性。當(dāng)采用Song 等[12]認為的更合適診斷切點（CCT 試驗后血漿醛固酮大于11 ng/dl 為陽性，SIT 試驗后血漿醛固酮大于8 ng/dl 為陽性），即非經(jīng)典切點，進行分析可見，298 例患者中有101 例（33.9%）CCT 和SIT雙陽性，89 例（29.9%）雙陰性，78 例（26.2%）CCT單陽性，30例（10.1%）SIT單陽性。即有108例（36.2%）患者確診試驗結(jié)果存在矛盾，這與指南[2]推薦的切點存在顯著差異（48.7% vs 36.2%，P=0.002）。按指南推薦切點據(jù)24 h 尿鈉排泄量三等分時，高鈉組患者比中鈉組患者中CCT 單陽性比例更高（49.0% vs 26.7%，P=0.001），CCT和SIT雙陰性者比例更低（28.6%vs 44.6%，P=0.019）。當(dāng)根據(jù)24 h尿鈉排泄量四等分時，也能得到相似結(jié)果。按非經(jīng)典切點時，三等分時各組間比較無顯著差異。但四等分時各組間有顯著差異，高鈉組中SIT 單陽性患者較中鈉組A 比例更高（13.3% vs 4.1%，P=0.045）。

進一步對CCT 和SIT 結(jié)果一致性行Kappa 檢驗，按指南推薦切點時低鈉組Kappa 值更高但均沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），按非經(jīng)典切點時除低鈉組外各組Kappa 值有統(tǒng)計學(xué)意義，中鈉組A、中鈉組B 的Kappa 值更高但各組Kappa 值的95%CI 存在重疊，見表3。

表2 CCT 和SIT 結(jié)果一致性的亞組分析[例(%)]

表3 SIT 和CCT 結(jié)果一致性的Kappa 分析

2.3 多因素Logistic 回歸分析（表4）

對多因素行Logistic 回歸分析顯示，CCT 單陽性患者的比例與24 h 尿鈉排泄量有關(guān)（P=0.006），高鈉組較中鈉組可能性更大（OR=2.202，95%CI：1.179～4.114，P=0.013），而年齡、性別、體重指數(shù)、血壓等與CCT 單陽性比例無關(guān)。

表4 影響卡托普利抑制試驗單陽性比例的多因素Logistics 回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)：（1）高鈉攝入患者中CCT 和SIT 結(jié)果的一致性弱于中等鈉鹽攝入的患者；（2）當(dāng)采用不同的診斷切點時兩種試驗結(jié)果的一致性不同，采用指南[2]所推薦的診斷切點時兩種試驗結(jié)果的一致性受鈉鹽飲食影響更大。故本研究結(jié)果對原發(fā)性醛固酮增多癥篩查及確診試驗前是否仍應(yīng)無限制地攝入鈉鹽提出了疑問。

以往已經(jīng)有大量研究對指南推薦CCT 和SIT 的診斷切點提出了疑問。正如前所述，Song 等[12]的研究表明CCT 試驗后血漿醛固酮大于11 ng/dl 時敏感度為0.90（95% CI：0.84～0.95），特異度為0.90（95% CI：0.83～0.95），而SIT 試驗后血漿醛固酮大于8 ng/dl 的敏感度和特異度分別達到了0.90（95%CI：0.78～0.91）和0.92（95%CI：0.85～0.97）。Meng 等[11]也得出了類似結(jié)論，認為CCT 的診斷切點應(yīng)為試驗后血漿醛固酮大于11.2 ng/dl。Kim 等[17]則認為CCT試驗后血漿醛固酮大于19 ng/dl 可明確診斷，而低于13 ng/dl 則可排除診斷。陳適、王立雪等則認為最佳的診斷切點為試驗后測ARR[13-15]。本研究結(jié)論也同樣支持采用非指南推薦的切點時，兩種診斷試驗的一致性更好。

本研究探討了日常飲食鹽攝入情況不同時對原發(fā)性醛固酮增多癥確診試驗的影響。在高鈉飲食患者中，CCT 單陽性率更高而SIT 單陽性率相對低，兩種診斷試驗的一致性與日常鈉鹽攝入有關(guān)?？紤]到不同國家地區(qū)之間日常鈉鹽攝入量存在較大差異，如國人日常平均攝入鈉鹽（9.6±0.3）g/d，而世界范圍內(nèi)不同地區(qū)日常鈉鹽攝入量為3.95 g/d～12 g/d不等[18,23-27]。即便是中國范圍內(nèi)，不同地區(qū)日常鹽攝入量差異也很大，例如中國南方日常鈉鹽攝入量較中國北方少50%[28]。結(jié)合本研究的結(jié)論，有理由懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥診斷試驗前非標(biāo)準(zhǔn)化的日常鈉鹽攝入情況是否會對原發(fā)性醛固酮增多癥診斷準(zhǔn)確性存在影響，特別是對于中國北方地區(qū)等高鈉鹽飲食地區(qū)而言。

以往也有研究探討了鹽攝入對原發(fā)性醛固酮增多癥診斷試驗的影響，低鹽飲食會影響診斷試驗的準(zhǔn)確性，在本研究的低鈉組也得到相同的結(jié)論。然而與本研究不同的是，對于過高的鈉鹽攝入是否會影響診斷試驗的準(zhǔn)確性，以往的研究均未得出過陽性結(jié)果[29-31]。

本研究是一項真實世界的回顧性研究，連續(xù)納入了單一中心近兩年間所有符合條件的患者。因此一定程度上可以反應(yīng)原發(fā)性醛固酮增多癥診斷的現(xiàn)實情況。298 例患者中，有145 例（48.7%）患者CCT和SIT 結(jié)果不同。

原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷并不存在“金標(biāo)準(zhǔn)”，其診斷應(yīng)建立在完整的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、腎上腺取血、組織病理學(xué)及治療反應(yīng)的基礎(chǔ)之上。根據(jù)指南所述，立位ARR 陽性加確診試驗即可診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥，指南中提到診斷原發(fā)性醛固酮增多癥必要時可以行兩種或以上的確診試驗，在這種情況下兩種確診試驗的不一致性可能會給原發(fā)性醛固酮增多癥的確診帶來疑問。在臨床工作中應(yīng)盡可能地采用標(biāo)準(zhǔn)化條件，盡可能地減少能影響確診試驗結(jié)果的影響因素，例如高鹽飲食。

本研究存在一定的局限性：第一，未開展氟氫可的松抑制試驗，而在一些已經(jīng)發(fā)表的臨床研究中，氟氫可的松抑制試驗被認為是相對更準(zhǔn)確的確診試驗[32-35]；第二，并不能說明CCT 和SIT哪種試驗所受高鈉鹽飲食影響更大；第三，本研究采用24 h 尿鈉排泄量來間接反映患者鹽攝入情況，這是目前臨床研究中相對公認的評估鈉鹽攝入方法[36]；第四，在基線分析時發(fā)現(xiàn)高鈉組中男性、肥胖、吸煙者比例高，這可能與高鈉飲食本身所代表了一種更不健康的生活方式有關(guān)，這種現(xiàn)象在其它研究中也有相似結(jié)果[34-35]；第五，患者短時間內(nèi)行兩種原發(fā)性醛固酮增多癥確診試驗，二者之間相互影響的情況需進一步研究探討；最后，高鹽飲食對兩種確診試驗一致性的影響是否會增加原發(fā)性醛固酮增多癥漏診、誤診的可能尚需要進一步的研究。

總之，采用不同診斷切點時，CCT 和SIT 的一致性不同，高鈉鹽攝入會影響兩種試驗結(jié)果的一致性，試驗前對患者進行標(biāo)準(zhǔn)化的中等量的鈉鹽攝入有一定必要性。