黃俊，丁立剛，李宜富，李騰，阮煥鈞，彭文杰，賓武剛，李超帆，姚焰

隨著心臟射頻導(dǎo)管消融術(shù)在臨床的不斷發(fā)展，射頻導(dǎo)管消融的成功率有所提高，但并發(fā)癥特別是心包填塞的發(fā)生率改變不大，可能是因?yàn)閺?fù)雜的手術(shù)量增加[1-2]。心包填塞是射頻導(dǎo)管消融最致命的并發(fā)癥，在射頻導(dǎo)管消融術(shù)中其發(fā)生率為0.3%～0.9%[2-3]，心包填塞一旦發(fā)生，必須及時(shí)處理，否則會(huì)引起嚴(yán)重后果。識(shí)別高危人群、預(yù)防心包填塞、及時(shí)正確的處理對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。我們回顧性分析了本中心2016 年1 月至2018 年12 月射頻導(dǎo)管消融術(shù)中出現(xiàn)的15 例心包填塞患者的臨床資料、手術(shù)過程及處理轉(zhuǎn)歸情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析我院心律失常中心2016 年1 月至2018 年12 月實(shí)施射頻導(dǎo)管消融術(shù)患者共2 211例，其中男性1 142 例，女性1 069 例，平均年齡（48.7±16.0）歲。其中房性心律失常707 例，室性心律失常570 例，室上性心動(dòng)過速934 例，術(shù)中發(fā)生心包填塞15 例（0.68%）。15 例心包填塞患者中男性8 例，女性7 例，平均年齡（61.9±12.6）歲。

1.2 方法

射頻導(dǎo)管消融采用局部麻醉，分別經(jīng)左、右側(cè)股靜脈置入可控彎十極冠狀竇電極和四極心房、希氏束和（或）心室電極，行電生理檢查明確心律失常性質(zhì)之后置入消融電極導(dǎo)管進(jìn)行消融術(shù)。如術(shù)中需要應(yīng)用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，則同時(shí)啟動(dòng) CARTO3 或者 EnSite 系統(tǒng)，在三維系統(tǒng)導(dǎo)航指導(dǎo)下進(jìn)行標(biāo)測(cè)和消融，室上性心動(dòng)過速常規(guī)使用惠泰消融導(dǎo)管、圣尤達(dá)普通導(dǎo)管、強(qiáng)生普通消融導(dǎo)管；室性心律失常使用Safire 導(dǎo)管、CoolFlex 導(dǎo)管或ThermoCool 導(dǎo)管、SmartTouch 導(dǎo)管，房性心律失常（房性心動(dòng)過速或者心房顫動(dòng)）使用CoolFlex 導(dǎo)管、SmartTouch 導(dǎo)管。常規(guī)設(shè)置消融參數(shù)：旁道或者慢徑改良：40～50 W，55 ℃；右心室流出道（RVOT）：30 W，55 ℃；房性心動(dòng)過速或者心房顫動(dòng)：30～35 W，43 ℃，流速17 ml/ min ；右心房峽部消融：40 W，45℃，30 ml/min。心房顫動(dòng)冷凍球囊消融常規(guī)使用惠泰導(dǎo)管做右心室起搏及膈神經(jīng)起搏，選用28 mm 冷凍球囊，消融溫度-35～-50 ℃，每次冷凍時(shí)間180 s。

在消融手術(shù)過程中收縮壓降至90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下或較基礎(chǔ)血壓下降大于30%以及X 線透視顯示心影搏動(dòng)減弱和（或）行超聲心動(dòng)圖檢查，確認(rèn)心包填塞后，立即加強(qiáng)靜脈補(bǔ)液和升壓藥物治療，同時(shí)備血以備輸注，如血壓維持不住，立即行心包穿刺術(shù)。X 線透視下行劍突下心包穿刺術(shù)，穿刺成功后送入J 型導(dǎo)絲至心包，確定位于心包腔后置入6～8 F 引流管，并持續(xù)引流。在持續(xù)出血的情況下，通過股靜脈鞘直接或經(jīng)輸血器過濾后自體血回輸。如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或持續(xù)引流量大，在緊急處理同時(shí)，請(qǐng)胸外科會(huì)診，隨時(shí)至胸外科手術(shù)室開胸修補(bǔ)。如心包引流后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則保留引流管持續(xù)引流，送至重癥監(jiān)護(hù)病房，繼續(xù)觀察引流量及生命體征、超聲心動(dòng)圖，如心包積血持續(xù)增加、血壓不穩(wěn)定，仍需要緊急外科開胸，如4～5 h 內(nèi)引流量小于20 ml，繼續(xù)觀察24～48 h 后復(fù)查超聲心動(dòng)圖。

心臟穿孔位置通過外科手術(shù)探查確定或者在操作過程中出現(xiàn)以下情況推測(cè)判定：（1）X 線影像期間導(dǎo)管在心影以外和導(dǎo)管明顯超出三維模型；（2）消融過程中聽到爆破音（POP）或阻抗突然變化；（3）消融時(shí)導(dǎo)管突然的落空感和血壓下降；（4）心臟造影對(duì)比劑外滲部位[4]。

預(yù)后及轉(zhuǎn)歸：術(shù)后暫?？鼓齽^察24～48 h，復(fù)查超聲心動(dòng)圖無繼續(xù)出血，可拔除引流管，拔除引流管后重新啟動(dòng)抗凝治療，并觀察患者住院時(shí)間及住院期間的并發(fā)癥等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS18.0 進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示。使用二分類Logistic 回歸法分析，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，百分比的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同類型心律失常射頻導(dǎo)管消融術(shù)中心包填塞的臨床資料對(duì)比（表1）

2 211 例射頻導(dǎo)管消融的患者中，934 例室上性心動(dòng)過速患者中無心包填塞；707 例房性心律失?；颊咧杏?0 例（1.41%）發(fā)生心包填塞，其中 9 例是使用非壓力導(dǎo)管導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)心包填塞；570 例室性心律失?；颊咧杏? 例（0.88%）發(fā)生心包填塞。射頻導(dǎo)管消融術(shù)中心包填塞患者的年齡高于無心包填塞患者（P=0.002），性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。心包填塞患者中房性心律失常消融患者占比明顯高于室性心律失常消融及室上性心動(dòng)過速消融（66.7% vs 33.3% vs 0%，P<0.05）。房性心律失常消融與心包填塞發(fā)生明顯相關(guān)（P=0.013）。二分類Logistic 回歸分析顯示房性心律失常消融是心包填塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=13.40，95%CI：1.70～104.00，P=0.054）。

表1 不同類型心律失常射頻導(dǎo)管消融術(shù)中心包填塞的臨床資料對(duì)比[例（%）]

2.2 不同術(shù)者的心包填塞發(fā)生率情況

A1 術(shù)者（為副主任醫(yī)師，年手術(shù)量>300 臺(tái)）總手術(shù)例數(shù)750 例，其中7 例（0.93%）發(fā)生心包填塞；A2 術(shù)者（為主任醫(yī)師，年手術(shù)量>400 臺(tái)）總手術(shù)例數(shù)1 461 例，其中8 例（0.55%）發(fā)生心包填塞；兩者心包填塞發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 心包填塞患者術(shù)中情況（表2）

15 例心包填塞患者中，室性心律失常5 例（33.3%），其 中3 例 使 用Safire 導(dǎo) 管，1 例 使 用SmartTouch 導(dǎo)管，1 例使用CoolFlex 導(dǎo)管；4 例在消融過程中出現(xiàn)心包填塞，1 例在標(biāo)測(cè)時(shí)出現(xiàn)，3 例發(fā)生在RVOT 游離操作時(shí)，1 例發(fā)生在右心室心尖部，1 例發(fā)生肺動(dòng)脈左竇；4 例完成消融，1 例因出血量大終止手術(shù)。房性心律失常10 例（66.7%），1 例房性心動(dòng)過速，7 例陣發(fā)心房顫動(dòng)，2 例持續(xù)性心房顫動(dòng)；9 例射頻消融中使用CoolFlex 導(dǎo)管，均在左心房操作時(shí)出現(xiàn)心包填塞，穿孔位置左心房頂部4 例，左心耳基底與左肺靜脈交界1 例，左肺靜脈前庭前下壁1 例，3 例出血量少具體位置不詳，4 例完成消融，5 例終止手術(shù)未完成消融；1 例冷凍球囊消融，冷凍球囊消融發(fā)生原因是右心室起搏導(dǎo)管穿破右心室心尖前壁。

表2 心包填塞患者術(shù)中情況

2.4 心包填塞患者的管理與預(yù)后（表3）

15 例心包填塞患者中，9 例心包穿刺引流后均能順利拔除心包引流管，置管時(shí)間（29±9）h，有6例需要外科手術(shù)，其中4 例急診外科修補(bǔ)，2 例回病房后仍有持續(xù)出血，最終行外科手術(shù)。未行外科手術(shù)患者的平均出血量（222±104）ml，行外科開胸患者的平均出血量（1 390±1 294）ml，需要外科開胸的患者出血量明顯高于未開胸患者（P=0.017）。2 例患者行右心室修補(bǔ)，4 例行左心房修補(bǔ)。

有6 例患者進(jìn)行了自體血回輸，無不良輸血反應(yīng)?；颊叩淖≡禾鞌?shù)為（25±7）d，需要外科手術(shù)患者住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，其中有1 例出現(xiàn)了肺部感染。所有患者均無心包穿刺相關(guān)并發(fā)癥，但有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)胸部不適，服用布洛芬后緩解。無患者發(fā)生死亡。

表3 心包填塞患者的管理和預(yù)后

3 討論

心包填塞是心律失常射頻導(dǎo)管消融術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，不同中心的發(fā)生率相似在0.3%～0.52%[3-5]，我中心發(fā)生率為0.68%。

既往有較多報(bào)道提示心房顫動(dòng)消融、女性、操作者、年齡等是心包填塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素[3-4，6]。本研究發(fā)現(xiàn)心包填塞的發(fā)生與心房顫動(dòng)消融相關(guān)，934例室上性心動(dòng)過速消融過程中未發(fā)生心包填塞，而室性心律失常的發(fā)生率約0.88%，房性心律失常的發(fā)生率1.41%，心包填塞患者中房性心律失常（主要為心房顫動(dòng)）消融患者占比（66.7%）明顯高于室性心律失常消融（33.3%）及室上性心動(dòng)過速消融（0%），本研究顯示房性心律失常消融與心包填塞發(fā)生明顯相關(guān)（P=0.013）。我中心有兩位獨(dú)立術(shù)者，不同術(shù)者之間心包填塞發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

室性心律失常消融發(fā)生心包填塞可能原因：（1）心室游離壁解剖薄弱，過度消融；（2）操作不當(dāng)所致機(jī)械損傷。房性心律失常消融發(fā)生心包填塞可能原因：（1）三維模型移位、無壓力監(jiān)測(cè)；（2）過度消融；（3）機(jī)械損傷。

心臟射頻導(dǎo)管消融術(shù)中心臟穿孔位置多位于心臟較薄弱的位置或者導(dǎo)管較難穩(wěn)定貼靠的位置。有研究報(bào)道室性心律失常消融常見的部位為RVOT 游離壁，右心室的發(fā)生率高于左心室[3，7]；心房顫動(dòng)消融中常見的穿孔位置為左心耳、左心房頂部、左心房前壁[4，6]，本研究中有5 例室性心律失常術(shù)中發(fā)生心包填塞，3 例位于RVOT 游離壁，原因可能是游壁側(cè)心肌較薄，且消融時(shí)導(dǎo)管直接貼靠導(dǎo)管張力較大，消融時(shí)容易出現(xiàn)心包填塞；1 例穿孔位于右心室心尖部，心尖部肌肉較薄，操作手法不當(dāng)機(jī)械損傷導(dǎo)致；1 例于肺動(dòng)脈左竇，肺動(dòng)脈左竇與流出道交界區(qū)較薄，其原因可能與Coolflex 導(dǎo)管硬度較大機(jī)械損傷或消融過度引起。預(yù)防策略：操作輕柔，RVOT 游離壁消融盡量降低功率、縮短消融時(shí)間?？煽紤]倒U 消融，有研究證實(shí)RVOT 室性心律失常消融，特別是游離壁側(cè)，采用倒U 消融相對(duì)更安全[8]。本研究中有10 例房性心律失常出現(xiàn)心包填塞，1 例冷凍球囊射頻導(dǎo)管消融是因右心室起搏導(dǎo)管穿破右心室心尖前壁，原因可能是反復(fù)推送球囊外鞘管操作時(shí)影響了右心室起搏導(dǎo)管的張力所致（外科術(shù)中證實(shí)）。其余9 例射頻導(dǎo)管消融患者均發(fā)生在左心房操作，均使用CoolFlex 導(dǎo)管，穿孔位置左心房頂部4 例，左心耳基底與左肺靜脈交界1 例，左肺靜脈前下壁1例，3 例出血量少具體位置不詳，其原因可能是左心房與肺靜脈交界、左心房頂部、心耳等位置心肌較薄，且左心房頂部、肺靜脈與心耳交界處是導(dǎo)管較難貼靠穩(wěn)定的位置，加上CoolFlex 頭端硬，支撐力強(qiáng)，容易導(dǎo)致張力過高，因此很容易出現(xiàn)心包填塞。預(yù)防的策略：使用壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管[9]，且在上述位置消融時(shí)要特別注意壓力、溫度、阻抗等變化。

心包填塞可在短時(shí)間內(nèi)影響血流動(dòng)力學(xué)，因此發(fā)現(xiàn)心包填塞后應(yīng)及時(shí)心包穿刺引流。本研究發(fā)現(xiàn)大部分患者心包穿刺引流后血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，置管（29±9）h 后均未開胸手術(shù)；未行外科手術(shù)患者的平均出血量（222±104）ml，行外科開胸患者的平均出血量（1 390±1 294）ml，需要外科開胸的患者出血量較大。心包穿刺后持續(xù)引流量大于1 000 ml 以上需要急診外科手術(shù)，術(shù)后引流仍大于500 ml需要外科進(jìn)一步處理，既往的研究表明，13%的心房穿孔患者及55%心室穿孔需要外科手術(shù)[10-11]。而在我們的研究中發(fā)生率略有不同，有2 例右心室修補(bǔ)，4 例左心房修補(bǔ)。有報(bào)道顯示自體血回輸是相對(duì)安全的，但可能會(huì)出現(xiàn)凝血因子異常等情況[4-5]，本研究術(shù)中有6 例患者輸血袋濾網(wǎng)過濾后進(jìn)行了自體血回輸，未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。本研究中，盡管發(fā)生了心包填塞，但仍有大部分患者完成了計(jì)劃消融，患者的住院天數(shù)為（25±7）d，需要外科手術(shù)患者住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，部分報(bào)導(dǎo)心包引流或外科修補(bǔ)后可能會(huì)發(fā)生心包炎、敗血癥、感染、心肌損傷后綜合征等并發(fā)癥[12]，本研究中有1 例外科術(shù)后出現(xiàn)了肺部感染。所有患者均無心包穿刺相關(guān)并發(fā)癥，但有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)胸部不適，服用布洛芬后可緩解，無患者發(fā)生死亡。心包填塞及早發(fā)現(xiàn)和采取有效的治療措施是搶救成功的關(guān)鍵[13]。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小。未外科手術(shù)患者通過術(shù)者操作推斷間接判斷心包填塞的機(jī)制和穿孔位置，部分患者未能定期隨訪，缺少出院后遠(yuǎn)期的預(yù)后資料。

結(jié)論：心律失常射頻導(dǎo)管消融術(shù)中心包填塞發(fā)生率較低，其發(fā)生率與心房顫動(dòng)消融、操作損傷及有無壓力監(jiān)測(cè)相關(guān)。此外與特定解剖部位（比如RVOT游離壁、左心房頂部等）局部薄弱或?qū)Ч茈y以穩(wěn)定貼靠，導(dǎo)致過度消融相關(guān)。心包填塞大多經(jīng)心包穿刺引流后預(yù)后良好，少量患者如監(jiān)測(cè)過程中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)盡早行外科修補(bǔ)術(shù)，避免不良后果。