呂洋，梁明，劉楠楠，高瑩，張坡，王祖祿，韓雅玲

1 臨床資料

72 歲女性患者，因“發(fā)作性心前區(qū)疼痛3年，加重9 小時(shí)”入院。入院當(dāng)日患者晨起于床旁穿鞋時(shí)突發(fā)暈厥，1～2 分鐘自行蘇醒，隨即如廁時(shí)突發(fā)心前區(qū)悶痛，因胸痛反復(fù)發(fā)作就診于我院。既往1 個(gè)月前有急性腦梗塞病史，無(wú)冠心病危險(xiǎn)因素。入院心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo) 聯(lián)ST 段抬高0.1～0.2 mV，I、aVL導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)Q 波，T 波倒置，V1～V5導(dǎo)聯(lián)T 波倒置（圖1）。急診化驗(yàn)：肌酸激酶1164 U/L，肌酸激酶同工酶146 U/L，N 末端B 型利鈉肽原6 700 pg/ml，D-二聚體0.3 μg/L，診斷為“急性心肌梗死”。急診行冠狀動(dòng)脈造影提示右冠狀動(dòng)脈（RCA）遠(yuǎn)段100%閉塞伴血栓影，導(dǎo)絲順利通過(guò)RCA 遠(yuǎn)段閉塞處，單純球囊擴(kuò)張，因血栓負(fù)荷重終止手術(shù)。次日患者突發(fā)心前區(qū)悶痛。

圖1 患者入院時(shí)心電圖

查體：血壓108/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率100 次/min，指脈氧90%，雙肺呼吸音清，無(wú)干濕啰音，雙下肢無(wú)浮腫，予補(bǔ)液、糾正心功能等對(duì)癥治療胸悶不緩解。吸氧狀態(tài)下血?dú)夥治觯簆H 7.478，氧分壓60.5 mmHg，氧飽和度93.6%，二氧化碳分壓27.3 mmHg，肺泡動(dòng)脈氧分壓差116.8 mmHg。超聲心動(dòng)圖顯示：右心增大，三尖瓣輕度反流，肺動(dòng)脈高壓（輕度），肺動(dòng)脈頻譜異常，微量心包積液。追問(wèn)病史，患者既往有反復(fù)暈厥史，結(jié)合血?dú)夥治觯怀夥嗡ㄈ≒E）可能，行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT 提示雙肺動(dòng)脈栓塞（圖2A），給予華法林3 mg 每日一次抗凝治療后胸悶癥狀減輕。

一年后患者于先心科就診，自述仍有活動(dòng)后氣短，查體：無(wú)口唇紫紺和杵狀指，無(wú)腹脹及雙下肢浮腫。超聲心動(dòng)圖顯示：肺動(dòng)脈高壓、提示肺栓塞，二、三尖瓣輕-中度關(guān)閉不全，主、肺動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全，心包少量積液。肺動(dòng)脈CT 血管造影（CTA）示雙肺動(dòng)脈主干未見(jiàn)異常缺損，右下肺動(dòng)脈分支內(nèi)見(jiàn)少許低密度，對(duì)比一年前肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT 肺動(dòng)脈栓塞明顯好轉(zhuǎn)（圖2B）。肺通氣灌注掃描提示肺栓塞高度可能。住院期間行冠狀動(dòng)脈造影、右心導(dǎo)管、肺動(dòng)脈造影、急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯狹窄，測(cè)主動(dòng)脈壓120/80 mmHg，右心房壓16/8 mmHg，肺動(dòng)脈壓112/40 mmHg，肺小動(dòng)脈楔壓24/8 mmHg，肺動(dòng)脈總阻力25.1 Woods，肺小動(dòng)脈阻力19.87 Woods，術(shù)中可探及房間交通，考慮卵圓孔未閉?；颊叻嗡ㄈ⒎蝿?dòng)脈高壓診斷明確，住院期間給予低分子肝素鈣皮下注射，出院后堅(jiān)持口服華法林抗凝治療。

圖2 患者兩次肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT 影像

2 討論

PE 是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，是僅次于冠心病、高血壓的第三大心血管疾病。PE的臨床癥狀常見(jiàn)于呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥等，其中暈厥發(fā)生率占11%～20%，可為首發(fā)癥狀。PE 超聲心動(dòng)圖診斷可見(jiàn)如下征象：（1）肺動(dòng)脈可見(jiàn)血栓，為直接征象；（2）右心擴(kuò)大；（3）肺動(dòng)脈增寬（中度以上肺高壓）；（4）肺動(dòng)脈血流頻譜改變，即“指拳征”等。在生理?xiàng)l件下，左右心房間存在壓力階差，導(dǎo)致卵圓孔被動(dòng)關(guān)閉，當(dāng)右房壓力超過(guò)左房時(shí)（如Valsalva 動(dòng)作末、咳嗽、打噴嚏、下蹲、排便或排尿、原發(fā)性或繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等）致卵圓孔開(kāi)放，可能產(chǎn)生一過(guò)性心房間自右向左分流。慢性PE 患者，由于肺動(dòng)脈高壓常造成卵圓孔重新開(kāi)放，臨床上可通過(guò)右心聲學(xué)造影判斷卵圓孔開(kāi)放與否，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖可顯示卵圓孔分流。結(jié)合病史，該患者第一次入院清晨于床旁穿鞋時(shí)突發(fā)暈厥，考慮為穿鞋過(guò)程中腹壓增高，下腔靜脈回流增加，靜脈血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生。與此同時(shí)，右房壓力增高，靜脈血栓或未閉的卵圓孔處形成的原位血栓由右心房進(jìn)入左心房，最終堵塞冠狀動(dòng)脈引起急性心肌梗死。德國(guó)病理學(xué)家Cohnheim 等在一位尸檢患者腦動(dòng)脈中發(fā)現(xiàn)大量血栓，同時(shí)股靜脈有長(zhǎng)段撕裂血栓，心臟、瓣膜及主動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)膜正常，存在卵圓孔未閉，于是提出反常栓塞（又稱(chēng)矛盾性栓塞，PE）的概念。PDE 指靜脈或右心系統(tǒng)的栓子通過(guò)自右向左的分流通道，從右心系統(tǒng)進(jìn)入左心，從而導(dǎo)致體循環(huán)栓塞。腦為PDE 最常累及的器官，其次為四肢及內(nèi)臟，冠狀動(dòng)脈較少累及。患者自述首次入院前1 個(gè)月有急性腦梗塞病史，考慮也可能為反常血栓所致。但患者住院期間行雙下肢靜脈超聲未見(jiàn)明顯異常，尚不能明確血栓來(lái)源，但不排除腹腔或其他系統(tǒng)形成的靜脈血栓，或未閉的卵圓孔處形成的原位血栓的可能。