管浩，喬樹(shù)賓

1 臨床資料

患者男性，67 歲。因“活動(dòng)后胸痛1 個(gè)月”于2012 年12 月3 日入院。入院前步行100 m 出現(xiàn)胸骨后壓榨性悶痛，持續(xù)10 min 緩解，給予阿司匹林、氯吡格雷等藥物治療仍反復(fù)發(fā)作。2012 年12 月4 日在我院行冠狀動(dòng)脈造影：前降支動(dòng)脈瘤，瘤體直徑16.0 mm，瘤體入口狹窄90%，遠(yuǎn)段狹窄60%（圖1A）。置入：Coroflex 3.5 mm×25.0 mm 金屬裸支架貫穿瘤體，由近端至遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈正常段，于瘤體段重疊Coroflex 3.5 mm×13.0 mm 金屬裸支架。術(shù)后患者服用雙聯(lián)抗血小板聚集、他汀等藥物治療；冠狀動(dòng)脈造影見(jiàn)瘤體縮?。▓D1B）。至術(shù)后12 個(gè)月停用氯吡格雷，單用阿司匹林100 mg 至今。2013 年6 月7 日和2018 年7 月12 日為患者常規(guī)復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影+光學(xué)相干斷層掃描（OCT）。結(jié)果顯示瘤體已愈合，支架表面內(nèi)皮化良好，臨床結(jié)果良好（圖1C、圖1D）。

圖1～4 該患者冠狀動(dòng)脈造影及光學(xué)相干斷層掃描結(jié)果

2 討論

冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張癥是指各種原因引起的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，其直徑超過(guò)相鄰正常冠狀動(dòng)脈的1.5 倍及以上[1]。冠狀動(dòng)脈造影形態(tài)學(xué)表現(xiàn)通常為冠狀動(dòng)脈彌漫性擴(kuò)張或孤立冠狀動(dòng)脈瘤。通常其發(fā)病率在0.7%～1.5%[2-4]，病因包括動(dòng)脈粥樣硬化、先天性疾病、炎性動(dòng)脈疾病、介入治療相關(guān)[5]、使用可卡因和感染；此外可能與遺傳及環(huán)境因素相關(guān)，亞洲地區(qū)較歐洲、美洲發(fā)病低[6]。冠狀動(dòng)脈瘤是狹窄性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的一種表現(xiàn)形式，并且超過(guò)80%的患者合并瘤體近端冠狀動(dòng)脈梗阻[7-8]。

大多患者可無(wú)癥狀生存，但也有部分患者發(fā)生心肌缺血、心肌梗死。目前治療尚缺乏統(tǒng)一意見(jiàn)，除保守治療外，可接受外科手術(shù)治療[9-10]（結(jié)扎、冠狀動(dòng)脈旁路移植、冠狀動(dòng)脈折疊重建）；散在報(bào)道通過(guò)覆膜支架介入治療[11]，但是覆膜支架存在輸送困難、邊支丟失、支架內(nèi)再狹窄等問(wèn)題。近期本文作者喬樹(shù)賓提出金屬裸支架及藥物涂層支架治療冠狀動(dòng)脈瘤方案[12]，首次系統(tǒng)化地分型冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張癥并針對(duì)性提出介入治療方案。對(duì)于支架方案，第一步處理動(dòng)脈瘤+狹窄病變：按照動(dòng)脈瘤前后合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄范圍選取首枚金屬裸支架；第二步動(dòng)脈瘤處理：參考瘤體所在血管選取支架直徑，以瘤體入口及出口著陸點(diǎn)距離選取支架長(zhǎng)度。理論上瘤體內(nèi)擴(kuò)張、雙層支架置入后湍流加劇會(huì)導(dǎo)致瘤體內(nèi)血栓形成，在術(shù)后即刻多體位造影時(shí)，該患者瘤體內(nèi)出現(xiàn)不均勻?qū)Ρ葎┨畛浼芭趴昭舆t，考慮瘤體內(nèi)已有血栓形成。

雙層金屬裸支架置入后面臨支架內(nèi)血栓及遠(yuǎn)期再狹窄兩個(gè)主要問(wèn)題：對(duì)于冠狀動(dòng)脈瘤患者，血液在瘤體內(nèi)湍流、內(nèi)膜功能不全是導(dǎo)致瘤體內(nèi)血栓形成的重要原因，同時(shí)血小板活性增強(qiáng)、雙層金屬裸支架重疊、瘤體部支架未能貼壁，這些不利因素是否導(dǎo)致支架血栓形成都是值得考慮的問(wèn)題。對(duì)于中長(zhǎng)期支架再狹窄，金屬裸支架相較于藥物洗脫支架再狹窄幾率明顯升高，而支架落腳點(diǎn)是否因雙層支架重疊而加重局部刺激導(dǎo)致再狹窄幾率升高不得而知。此外，瘤體部無(wú)正常血管結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)期血栓形成能否完全內(nèi)皮化，均有待研究。該患者術(shù)后6 年期間無(wú)不良事件，造影+OCT 隨訪結(jié)果顯示瘤體已愈合，支架表面內(nèi)皮化良好，臨床結(jié)果良好。

研究局限性:首先，冠狀動(dòng)脈瘤介入治療散在有關(guān)于覆膜支架介入治療成功個(gè)案報(bào)道，金屬裸支架治療動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)期效果尚少見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。此例患者經(jīng)長(zhǎng)期隨訪無(wú)事件發(fā)生，為今后介入治療冠狀動(dòng)脈瘤具有啟示意義。但由于該病發(fā)病率低，無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可依，因此需積累更多病例。