胡志成，谷喆，鄭黎暉，姚焰

1 臨床資料

患者男性，46 歲，因“發(fā)作性胸痛后暈厥半年，再發(fā)1 天”入院。患者近半年來無明顯誘因反復(fù)發(fā)作胸痛伴燒灼感，偶伴暈厥，均可于10 余分鐘后自行緩解，當?shù)蒯t(yī)院行動態(tài)心電圖檢查及冠狀動脈造影均未見明顯異常。10 天后患者因胸痛癥狀頻繁發(fā)作再次行動態(tài)心電圖檢查，可見平均心率60 次/min，最快心率221 次/min，ST-T 改變后出現(xiàn)陣發(fā)性室性心動過速（室速），于當?shù)蒯t(yī)院行植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）植入術(shù)，并加用胺碘酮口服。術(shù)后患者仍間斷發(fā)作胸痛伴燒灼感，未再發(fā)暈厥。

本次因行室速射頻消融治療入我院。入院前3 天停用胺碘酮，入院前1 天患者再次發(fā)作胸痛，自覺ICD 放電3 次?；颊呒韧蟹戳餍允彻苎撞∈? 年，吸煙20 年，約20 支/d。入院查體：脈搏 60 次/min，血壓120/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；雙肺未聞及干濕性羅音；心律齊，未聞及心臟雜音；雙下肢無水腫。輔助檢查：入院心電圖示竇性心律；血常規(guī)、生化、凝血等化驗未見明顯異常。入院初步診斷：心律失常、陣發(fā)性室速、ICD植入術(shù)后反流性食管炎。

入院后積極完善術(shù)前檢查。經(jīng)胸超聲心動圖示左心房內(nèi)徑36 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑43 mm，左心室射血分數(shù)65%。ICD 程控提示入院前1 天出現(xiàn)電擊事件（圖1）。入院后第3 天凌晨患者突發(fā)胸痛，性質(zhì)同前，急查心電圖提示廣泛ST 段抬高，予患者含服硝酸甘油約10 min 后癥狀緩解，復(fù)查心電圖可見T 波倒置（圖2）。查即刻及6 h 后肌鈣蛋白I 均未見異常。入院后第4 天行冠狀動脈造影提示左回旋支近段狹窄50%（圖3），考慮患者的胸痛源自血管痙攣性心絞痛，予阿司匹林100 mg每天1 次、氯吡格雷75mg 每天1 次、單硝酸異山梨酸脂 20 mg 每天2 次、尼可地爾 5 mg 每天3 次、地爾硫15 mg 每6 h1 次，之后患者胸痛、暈厥癥狀無再發(fā)，心電監(jiān)護未見室速再發(fā)作。出院后隨訪3 個月復(fù)查，患者偶發(fā)胸痛，未再出現(xiàn)暈厥癥狀，ICD 程控未見室性心律失常發(fā)作。

圖1 患者植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的程控圖

圖2 患者入院時（2A）、胸痛發(fā)作時（2B）、胸痛緩解后（2C）心電圖

圖3 患者冠狀動脈造影結(jié)果

2 討論

血管痙攣性心絞痛既往被稱作變異型心絞痛，是指因冠狀動脈痙攣而引起的心絞痛，通常短效硝酸酯類藥物對該病治療有效。Prinzmetal 等[1]于1959 年詳細地描述了一種靜息狀態(tài)下發(fā)作、心電圖體現(xiàn)為ST 段抬高的心絞痛，因其臨床癥狀與勞力性心絞痛不相同而將其命名為“變異型心絞痛”，并提出假說認為該種心絞痛是由于冠狀動脈痙攣而引起的心肌供血不足所致。該假說在冠脈造影術(shù)的發(fā)明后被證實[2]，而此類心絞痛也最終被命名為血管痙攣性心絞痛。2017 年冠狀動脈血管舒縮障礙國際研究組提出“確診的血管痙攣性心絞痛”診斷應(yīng)符合以下特征：硝酸酯類藥物對自發(fā)性心絞痛癥狀具有明顯的緩解作用，并伴見短暫的缺血性心電圖變化或者滿足冠狀動脈痙攣標準，并強烈推薦對以下類型的患者中行冠狀動脈痙攣激發(fā)試驗：（1）可疑血管痙攣性心絞痛病史而發(fā)病時無相關(guān)記錄；（2）無罪犯病變的急性冠脈綜合征表現(xiàn)；（3）不明原因的心臟驟停復(fù)蘇；（4）不明原因暈厥伴前驅(qū)性胸痛；（5）成功的冠脈介入術(shù)后仍反復(fù)出現(xiàn)心絞痛的[3]。該病在臨床上較為常見。既往研究表明無顯著血管狹窄的胸痛患者乙酰膽堿激發(fā)試驗的陽性率近50%[4-5]。一旦確診血管痙攣性心絞痛，應(yīng)在抗血小板、擴張冠狀動脈以及調(diào)脂治療的基礎(chǔ)上積極強化抗痙攣治療。目前推薦的抗痙攣藥物為鈣拮抗劑（地爾硫、氨氯地平等）以及鉀離子通道開放劑（尼可地爾）等[6]。

本例患者的暈厥均發(fā)生在胸痛后，在外院就診過程中行動態(tài)心電圖檢查可見ST-T 改變后的陣發(fā)性室速，同時患者也接受了冠狀動脈造影術(shù)顯示未見明顯狹窄，外院即針對室速行ICD 植入術(shù)并加用抗心律失常藥物，但患者在ICD 植入術(shù)后仍再發(fā)胸痛并出現(xiàn)可疑ICD 除顫治療，入我院后患者胸痛時行心電圖檢查可見廣泛導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高，癥狀緩解后ST段回落、T 波倒置，復(fù)查冠狀動脈造影僅見左回旋支近段50%狹窄，由冠狀動脈狹窄所致的心絞痛診斷存疑。另外，眾所周知，室速發(fā)作時通常不伴有胸痛，而回顧病史，本例患者的室速多伴發(fā)于胸痛，同時，我們發(fā)現(xiàn)該患者首次胸痛發(fā)作后于外院檢查動態(tài)心電圖中的陣發(fā)性室速為ST-T 改變后發(fā)生的，高度提示其心律失常與心肌缺血相關(guān)，綜合患者病史及檢查，我們最終判定患者胸痛、陣發(fā)性室速、暈厥的病因為冠狀動脈痙攣或冠狀動脈痙攣引起大面積心肌缺血，進而導(dǎo)致胸痛及室速發(fā)作，最終表現(xiàn)為暈厥。該患者在加用地爾硫和尼可地爾后暈厥及室速均未再發(fā)，說明抗痙攣治療有效，佐證了我們判斷。

暈厥在血管痙攣性心絞痛發(fā)作時較為常見。一項回顧性研究觀察了240 例血管痙攣性心絞痛患者，發(fā)現(xiàn)其中12.5%的患者合并暈厥[7]。心律失常是導(dǎo)致血管痙攣性心絞痛患者暈厥的主要原因。心律失常的種類通常取決于血管痙攣和心肌缺血的部位。右冠狀動脈痙攣通常會影響房室結(jié)進而導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯，而左主干或左前降支近段的痙攣通常會導(dǎo)致左心室大面積缺血進而導(dǎo)致室速、心室顫動等惡性心律失常。另外，有文獻報道對于合并惡性心律失常的血管痙攣性心絞痛患者，即使給予正規(guī)抗痙攣治療仍可能會再發(fā)惡性心律失常。一項對23 例因既往血管痙攣性心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)惡性心律失常而行ICD植入的患者進行的研究發(fā)現(xiàn)：在隨訪2 年余后，有21.7%的患者再發(fā)惡性心律失常（4 例心室顫動和1例無脈性室速）[8]，這提示如本例患者這種合并惡性心律失常的血管痙攣性心絞痛患者是惡性心律失常再發(fā)、心原性猝死的極高危人群，在這類患者中植入ICD 是挽救其生命、改善預(yù)后的至關(guān)重要的措施。本例患者雖初始未能明確病因，但前期已于外院行ICD 植入術(shù)，大大降低了患者的猝死風險，為后續(xù)明確診斷爭取了時間。

在臨床實踐中，以暈厥伴前驅(qū)性胸痛為臨床表現(xiàn)的血管痙攣性心絞痛并不少見，但該病通常不能第一時間得到診斷和治療。由這個病例我們可以看出：對于不明原因暈厥伴前驅(qū)性胸痛的患者，如心電圖發(fā)現(xiàn)惡性心律失常，必須在對心律失常進行治療的同時更為重視對心律失常原因的探究，尤其要考慮到血管痙攣性心絞痛等多種疾病的可能性，及時完善檢查以明確診斷、對因治療，以免貽誤診治，造成心肌梗死、惡性心律失常發(fā)作、心原性猝死等嚴重后果。