凌雁，郭保靜，王志遠，徐冠一，呂震宇，陳凌霄

動脈導管未閉（PDA）是最常見的先天性心臟病之一。目前除少數極低體重合并粗動脈導管患者外，經各種途徑完成的介入封堵術已替代外科手術成為常規(guī)治療方法，并取得了非常好的治療效果[1-2]。其中在導管室、X 線透視下經皮股靜脈或股動脈途徑完成的PDA 封堵術是最經典和使用最廣泛的方法。但醫(yī)生和患者不可避免地會受到一定量X 線放射暴露[3-4]，術中使用對比劑有潛在的過敏和腎損傷風險。此外穿刺股動脈后有一定的血管并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是低齡低體重、肥胖、使用較粗鞘管者[5-7]。經胸或經食道超聲心動圖引導下的經皮、或經胸壁小切口的介入封堵術，不用造影和使用對比劑，沒有X 線輻射，具有一定優(yōu)勢[8-12]。我們借鑒超聲引導動脈導管封堵的經驗，設想術中省去主動脈造影，依據超聲心動圖檢查，在X 線透視下直接放置動脈導管封堵器，以減少放射輻射和穿刺股動脈的相關并發(fā)癥。本研究目的是探討這種操作模式的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇符合常規(guī)介入治療標準[1]且體重≥7 kg、經胸超聲心動圖顯示肺動脈端內徑≥2 mm、左向右分流的非窗型PDA 患者。排除標準：（1）聲窗較差，影響經胸超聲心動圖準確評估PDA；（2）肺動脈端內徑<2 mm，預計導絲和導管難以從肺動脈端通過動脈導管；（3）合并其他需要外科矯治的心臟畸形或不適宜介入治療的禁忌證。

1.2 檢查項目

術前常規(guī)心臟聽診，做心電圖、X 光胸片和經胸超聲心動圖協(xié)助診斷。

除常規(guī)測量外，在胸骨旁大動脈短軸、高位胸骨旁大動脈和鎖骨上窩大動脈這三個重點切面，以二維超聲和彩色多普勒超聲相結合，評價PDA 的形態(tài)，測量肺動脈端最細處內徑（圖1A、1B），并根據測量結果選擇國產蘑菇型封堵傘，漏斗型PDA，封堵傘的肺動脈端內徑為肺動脈端最細處內徑（mm）×2+2 mm；管型PDA 或體重較大者在此基礎上增加2 mm。

1.3 手術過程

術中省去常規(guī)的主動脈弓降部造影。右心導管經股靜脈途徑到達肺動脈后，在超滑導絲和（或）直頭加硬導絲引導和輔助下，經動脈導管進入降主動脈，建立輸送通路。將選擇好的封堵器裝載在輸送裝置后，在透視下沿輸送通路將輸送鞘送至降主動脈。在靠近動脈導管開口處釋放出主動脈側傘片，然后向肺動脈側回拉鋼纜。當觀察到“主動脈側傘片輕微變形（圖1C）并隨動脈導管內血流搏動”的征象后，即固定主動脈側傘片，回撤輸送鞘釋放出肺動脈側傘片。

隨即通過透視和經胸超聲心動圖評價封堵效果，具體如下：（1）透視：兩側傘片充分張開并有一定張力，封堵傘腰部形態(tài)良好；輸送鋼纜不過度牽拉封堵傘；輸送鞘管的頭端靠近鋼纜與封堵傘連接處。（2）超聲心動圖：分別在前述的三個重點切面觀察封堵器形態(tài)和血流，以評估封堵效果：要求封堵傘能完全覆蓋動脈導管，即兩側傘片完全張開，分別稍突入降主動脈和肺動脈內但不影響血流（圖1D）。傘腰部與動脈導管管壁貼合緊密，無明顯殘余分流。彩色多普勒顯示的局限在封堵傘周的1～2 mm 的細線樣、低速分流認為可以接受。確認封堵良好后釋放封堵傘。釋放后再次評價，確認無誤后（圖1E）患者返回普通病房。若上述操作中任一步驟不成功，或超聲心動圖、X 線透視無法確認封堵情況，即則改回經典操作。術后2 天及術后1 個月隨診，常規(guī)復查心電圖和超聲心動圖。

圖1 一例動脈導管未閉患者封堵術前和術后超聲心動圖和X 線透視圖像

2 結果

患者的一般資料（表1）：2018 年8 月至2019 年5 月間共完成57 例未閉動脈導管封堵術，其中兒童47 例為兒童組，年齡0.9～13.7（3.0±2.4）歲，體重7.8～43.0（14.3±4.8）kg，其中14 例體重在10 kg 以內。動脈導管內徑2.0～10.0（3.4±1.5）mm。成人10 例為成人組，年齡22～66（37±15）歲，體重52～96（66±14）kg，動脈導管內徑3.0～10.0（5.6±2.3）mm。

表1 兒童組和成人組患者的一般情況及PDA 封堵結果（）

表1 兒童組和成人組患者的一般情況及PDA 封堵結果（）

注：PDA：動脈導管未閉

手術結果：兒童組有2 例因動脈導管細、扭曲，右心導管未能通過，改為經股動脈途徑封堵，余病例均順利從肺動脈通過動脈導管到達降主動脈，建立了輸送通路。兒童組1 例管型PDA 患兒，封堵后即刻超聲顯示有明顯殘余分流，X 線透視顯示系鋼纜過度牽拉封堵傘，使之與動脈導管管壁貼合不良所致。X 線透視下收回肺動脈端傘片，重新釋放后分流消失；1 例因術后即刻超聲顯示明顯殘余分流，更換大一號封堵傘后分流消失。其余病例均一次放置成功。兒童組封堵傘的肺動脈端直徑為6～14（9.6±2.8）mm，成人組為8～22（12.8±4.3）mm（表1）。5 例管型PDA 患者封堵術后即刻超聲顯示有少量局限性殘余分流，2 例術后2 天、1 例術后1 個月復查超聲殘余分流消失。所有患者2～3 天出院。

隨訪結果：術后1 個月復查超聲心動圖未見封堵器異常。圍術期及術后1 個月無死亡、封堵傘移位、心律失常、大動脈梗阻、血尿及血管損傷等并發(fā)癥。

3 討論

介入封堵未閉動脈導管有多種操作方式，主要是輸送途徑和引導放置封堵傘的影像學方法有所不同，且各具特點。其中在導管室內完成的經皮股、靜脈途徑的封堵術是最經典和應用最廣泛的方法。術中需要穿刺股動脈，在封堵前和封堵后常規(guī)行主動脈弓降部造影。此方法醫(yī)生和患者要接受一定量的X 線輻射，盡管劑量不大，對患者健康無明顯影響[3]，但醫(yī)生由于長期職業(yè)暴露，有可能會帶來一定的健康風險[4]。據以往的報道，兒童心導管術和介入治療術中如果穿刺股動脈，術后股動脈血栓發(fā)生率約30%，股動脈閉塞率約8%，尤其是低齡、低體重患兒[5-6]；假性動脈瘤發(fā)生率約0.05%～2%，成人介入治療術后可達到2%～6%，尤其鑒于高齡、肥胖、股動脈硬化、術中使用粗血管鞘及術后需要強化抗血栓治療者[7]。

近年來,楊滔等[12]、Cao 等[13]成功地開展了在經胸或經食管超聲心動圖實時引導下的經皮血管途徑的PDA 封堵術，無需使用X 線透視，避免了X線輻射。不過與X 線透視或造影成像相比，超聲圖像的界面較小、分辨率較低，觀察心臟的視角和成像與透視不完全一致，對導管、導絲及輸送鞘的顯示，均不如透視清晰。封堵操作術中超聲需要不斷變換成像切面，也不易連續(xù)地顯示上述器械在體內的行進路徑，這對可能存在先天性股靜脈系統(tǒng)血管走形變異或狹窄的患兒存在風險。此外，經胸超聲成像質量受聲窗條件影響較大，肥胖、肋間隙窄、肺氣多、胸骨畸形等因素影響圖像質量，不利于操作。經食管超聲受聲窗條件影響小，但對顯示動脈導管并無突出優(yōu)勢。因此我們認為對于已習慣在X線透視大視野下操作的介入醫(yī)生來，超聲引導下的封堵操作可能相對不很便利，需要有學習和習慣的過程。

我中心采用的常規(guī)操作中，術前主動脈弓降部造影的目的是顯示動脈導管的大小、形態(tài)，以及與周圍解剖標記物如氣管、肋骨的位置關系，以指導選擇封堵傘尺寸，并根據造影顯示的解剖標記放置封堵傘。術后造影的目的是評價封堵效果。由于動脈導管形態(tài)多樣，常存在扭曲和位置變異，常規(guī)投照角度的主動脈弓降部造影有可能無法準確顯示動脈導管。高壓注射器造影還常使動脈導管管壁痙攣，造成低估實際大小。因此即使做主動脈造影，選擇封堵傘也常需要參考超聲結果。以往的超聲與造影評估動脈導管大小的對比研究、超聲引導的封堵術以及本組病例證實，由經驗豐富的醫(yī)生完成的經胸超聲心動圖結果能可靠地指導選擇封堵傘尺寸。封堵后，超聲也能清晰地顯示封堵傘的位置、形態(tài)、是否有殘余分流等，與X 線透視評估結果相結合，能更好地評估封堵效果，判斷殘余分流的原因和決定處置措施。

由于超聲心動圖無法像主動脈造影那樣顯示動脈導管周圍的解剖標記物，這種不造影，直接在透視下放置封堵傘有些像“盲”操作。我們的研究顯示，對于肺動脈端內徑≥2 mm 的PDA 患者，在X 線透視下有經驗的術者能根據血管影和導管途徑，快速建立動脈導管輸送通路。根據“主動脈側傘片輕微變形、并隨導管內血流搏動”的征象，我們能夠準確地將封堵傘放置在合適的位置。與超聲引導下的操作相比，由于X 線透視成像的視野大且清晰，可能也更利于預防導管誤入歧路、或輸送裝置損傷周圍組織。

由于術中省去了主動脈造影，客觀上避免了穿刺股動脈以及由此帶來的相關并發(fā)癥，避免了造影的X 線輻射，也減少了術中相關的操作時間和麻醉時間，相應節(jié)省了相關醫(yī)療費用，但操作成功率和安全性與傳統(tǒng)經典操作相比并未降低。因此，我們認為，這種以超聲心動圖結果為依據的簡化操作模式值得進一步深入研究和謹慎推廣使用。需要特別指出的是，這是建立在介入和超聲醫(yī)生熟練掌握經典操作、并已成功完成較多病例的基礎上。

對于比本組體重更低和（或）動脈導管更粗的PDA 患者，由于需要更加精準地選擇封堵傘的尺寸和放置位置，能否采用這種簡化模式需要進一步研究和慎重嘗試。