凌雁，郭保靜，王志遠(yuǎn)，徐冠一，呂震宇，陳凌霄

動脈導(dǎo)管未閉（PDA）是最常見的先天性心臟病之一。目前除少數(shù)極低體重合并粗動脈導(dǎo)管患者外，經(jīng)各種途徑完成的介入封堵術(shù)已替代外科手術(shù)成為常規(guī)治療方法，并取得了非常好的治療效果[1-2]。其中在導(dǎo)管室、X 線透視下經(jīng)皮股靜脈或股動脈途徑完成的PDA 封堵術(shù)是最經(jīng)典和使用最廣泛的方法。但醫(yī)生和患者不可避免地會受到一定量X 線放射暴露[3-4]，術(shù)中使用對比劑有潛在的過敏和腎損傷風(fēng)險。此外穿刺股動脈后有一定的血管并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是低齡低體重、肥胖、使用較粗鞘管者[5-7]。經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動圖引導(dǎo)下的經(jīng)皮、或經(jīng)胸壁小切口的介入封堵術(shù)，不用造影和使用對比劑，沒有X 線輻射，具有一定優(yōu)勢[8-12]。我們借鑒超聲引導(dǎo)動脈導(dǎo)管封堵的經(jīng)驗，設(shè)想術(shù)中省去主動脈造影，依據(jù)超聲心動圖檢查，在X 線透視下直接放置動脈導(dǎo)管封堵器，以減少放射輻射和穿刺股動脈的相關(guān)并發(fā)癥。本研究目的是探討這種操作模式的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇符合常規(guī)介入治療標(biāo)準(zhǔn)[1]且體重≥7 kg、經(jīng)胸超聲心動圖顯示肺動脈端內(nèi)徑≥2 mm、左向右分流的非窗型PDA 患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）聲窗較差，影響經(jīng)胸超聲心動圖準(zhǔn)確評估PDA；（2）肺動脈端內(nèi)徑<2 mm，預(yù)計導(dǎo)絲和導(dǎo)管難以從肺動脈端通過動脈導(dǎo)管；（3）合并其他需要外科矯治的心臟畸形或不適宜介入治療的禁忌證。

1.2 檢查項目

術(shù)前常規(guī)心臟聽診，做心電圖、X 光胸片和經(jīng)胸超聲心動圖協(xié)助診斷。

除常規(guī)測量外，在胸骨旁大動脈短軸、高位胸骨旁大動脈和鎖骨上窩大動脈這三個重點切面，以二維超聲和彩色多普勒超聲相結(jié)合，評價PDA 的形態(tài)，測量肺動脈端最細(xì)處內(nèi)徑（圖1A、1B），并根據(jù)測量結(jié)果選擇國產(chǎn)蘑菇型封堵傘，漏斗型PDA，封堵傘的肺動脈端內(nèi)徑為肺動脈端最細(xì)處內(nèi)徑（mm）×2+2 mm；管型PDA 或體重較大者在此基礎(chǔ)上增加2 mm。

1.3 手術(shù)過程

術(shù)中省去常規(guī)的主動脈弓降部造影。右心導(dǎo)管經(jīng)股靜脈途徑到達(dá)肺動脈后，在超滑導(dǎo)絲和（或）直頭加硬導(dǎo)絲引導(dǎo)和輔助下，經(jīng)動脈導(dǎo)管進入降主動脈，建立輸送通路。將選擇好的封堵器裝載在輸送裝置后，在透視下沿輸送通路將輸送鞘送至降主動脈。在靠近動脈導(dǎo)管開口處釋放出主動脈側(cè)傘片，然后向肺動脈側(cè)回拉鋼纜。當(dāng)觀察到“主動脈側(cè)傘片輕微變形（圖1C）并隨動脈導(dǎo)管內(nèi)血流搏動”的征象后，即固定主動脈側(cè)傘片，回撤輸送鞘釋放出肺動脈側(cè)傘片。

隨即通過透視和經(jīng)胸超聲心動圖評價封堵效果，具體如下：（1）透視：兩側(cè)傘片充分張開并有一定張力，封堵傘腰部形態(tài)良好；輸送鋼纜不過度牽拉封堵傘；輸送鞘管的頭端靠近鋼纜與封堵傘連接處。（2）超聲心動圖：分別在前述的三個重點切面觀察封堵器形態(tài)和血流，以評估封堵效果：要求封堵傘能完全覆蓋動脈導(dǎo)管，即兩側(cè)傘片完全張開，分別稍突入降主動脈和肺動脈內(nèi)但不影響血流（圖1D）。傘腰部與動脈導(dǎo)管管壁貼合緊密，無明顯殘余分流。彩色多普勒顯示的局限在封堵傘周的1～2 mm 的細(xì)線樣、低速分流認(rèn)為可以接受。確認(rèn)封堵良好后釋放封堵傘。釋放后再次評價，確認(rèn)無誤后（圖1E）患者返回普通病房。若上述操作中任一步驟不成功，或超聲心動圖、X 線透視無法確認(rèn)封堵情況，即則改回經(jīng)典操作。術(shù)后2 天及術(shù)后1 個月隨診，常規(guī)復(fù)查心電圖和超聲心動圖。

圖1 一例動脈導(dǎo)管未閉患者封堵術(shù)前和術(shù)后超聲心動圖和X 線透視圖像

2 結(jié)果

患者的一般資料（表1）：2018 年8 月至2019 年5 月間共完成57 例未閉動脈導(dǎo)管封堵術(shù)，其中兒童47 例為兒童組，年齡0.9～13.7（3.0±2.4）歲，體重7.8～43.0（14.3±4.8）kg，其中14 例體重在10 kg 以內(nèi)。動脈導(dǎo)管內(nèi)徑2.0～10.0（3.4±1.5）mm。成人10 例為成人組，年齡22～66（37±15）歲，體重52～96（66±14）kg，動脈導(dǎo)管內(nèi)徑3.0～10.0（5.6±2.3）mm。

表1 兒童組和成人組患者的一般情況及PDA 封堵結(jié)果（）

表1 兒童組和成人組患者的一般情況及PDA 封堵結(jié)果（）

注：PDA：動脈導(dǎo)管未閉

手術(shù)結(jié)果：兒童組有2 例因動脈導(dǎo)管細(xì)、扭曲，右心導(dǎo)管未能通過，改為經(jīng)股動脈途徑封堵，余病例均順利從肺動脈通過動脈導(dǎo)管到達(dá)降主動脈，建立了輸送通路。兒童組1 例管型PDA 患兒，封堵后即刻超聲顯示有明顯殘余分流，X 線透視顯示系鋼纜過度牽拉封堵傘，使之與動脈導(dǎo)管管壁貼合不良所致。X 線透視下收回肺動脈端傘片，重新釋放后分流消失；1 例因術(shù)后即刻超聲顯示明顯殘余分流，更換大一號封堵傘后分流消失。其余病例均一次放置成功。兒童組封堵傘的肺動脈端直徑為6～14（9.6±2.8）mm，成人組為8～22（12.8±4.3）mm（表1）。5 例管型PDA 患者封堵術(shù)后即刻超聲顯示有少量局限性殘余分流，2 例術(shù)后2 天、1 例術(shù)后1 個月復(fù)查超聲殘余分流消失。所有患者2～3 天出院。

隨訪結(jié)果：術(shù)后1 個月復(fù)查超聲心動圖未見封堵器異常。圍術(shù)期及術(shù)后1 個月無死亡、封堵傘移位、心律失常、大動脈梗阻、血尿及血管損傷等并發(fā)癥。

3 討論

介入封堵未閉動脈導(dǎo)管有多種操作方式，主要是輸送途徑和引導(dǎo)放置封堵傘的影像學(xué)方法有所不同，且各具特點。其中在導(dǎo)管室內(nèi)完成的經(jīng)皮股、靜脈途徑的封堵術(shù)是最經(jīng)典和應(yīng)用最廣泛的方法。術(shù)中需要穿刺股動脈，在封堵前和封堵后常規(guī)行主動脈弓降部造影。此方法醫(yī)生和患者要接受一定量的X 線輻射，盡管劑量不大，對患者健康無明顯影響[3]，但醫(yī)生由于長期職業(yè)暴露，有可能會帶來一定的健康風(fēng)險[4]。據(jù)以往的報道，兒童心導(dǎo)管術(shù)和介入治療術(shù)中如果穿刺股動脈，術(shù)后股動脈血栓發(fā)生率約30%，股動脈閉塞率約8%，尤其是低齡、低體重患兒[5-6]；假性動脈瘤發(fā)生率約0.05%～2%，成人介入治療術(shù)后可達(dá)到2%～6%，尤其鑒于高齡、肥胖、股動脈硬化、術(shù)中使用粗血管鞘及術(shù)后需要強化抗血栓治療者[7]。

近年來,楊滔等[12]、Cao 等[13]成功地開展了在經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動圖實時引導(dǎo)下的經(jīng)皮血管途徑的PDA 封堵術(shù)，無需使用X 線透視，避免了X線輻射。不過與X 線透視或造影成像相比，超聲圖像的界面較小、分辨率較低，觀察心臟的視角和成像與透視不完全一致，對導(dǎo)管、導(dǎo)絲及輸送鞘的顯示，均不如透視清晰。封堵操作術(shù)中超聲需要不斷變換成像切面，也不易連續(xù)地顯示上述器械在體內(nèi)的行進路徑，這對可能存在先天性股靜脈系統(tǒng)血管走形變異或狹窄的患兒存在風(fēng)險。此外，經(jīng)胸超聲成像質(zhì)量受聲窗條件影響較大，肥胖、肋間隙窄、肺氣多、胸骨畸形等因素影響圖像質(zhì)量，不利于操作。經(jīng)食管超聲受聲窗條件影響小，但對顯示動脈導(dǎo)管并無突出優(yōu)勢。因此我們認(rèn)為對于已習(xí)慣在X線透視大視野下操作的介入醫(yī)生來，超聲引導(dǎo)下的封堵操作可能相對不很便利，需要有學(xué)習(xí)和習(xí)慣的過程。

我中心采用的常規(guī)操作中，術(shù)前主動脈弓降部造影的目的是顯示動脈導(dǎo)管的大小、形態(tài)，以及與周圍解剖標(biāo)記物如氣管、肋骨的位置關(guān)系，以指導(dǎo)選擇封堵傘尺寸，并根據(jù)造影顯示的解剖標(biāo)記放置封堵傘。術(shù)后造影的目的是評價封堵效果。由于動脈導(dǎo)管形態(tài)多樣，常存在扭曲和位置變異，常規(guī)投照角度的主動脈弓降部造影有可能無法準(zhǔn)確顯示動脈導(dǎo)管。高壓注射器造影還常使動脈導(dǎo)管管壁痙攣，造成低估實際大小。因此即使做主動脈造影，選擇封堵傘也常需要參考超聲結(jié)果。以往的超聲與造影評估動脈導(dǎo)管大小的對比研究、超聲引導(dǎo)的封堵術(shù)以及本組病例證實，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成的經(jīng)胸超聲心動圖結(jié)果能可靠地指導(dǎo)選擇封堵傘尺寸。封堵后，超聲也能清晰地顯示封堵傘的位置、形態(tài)、是否有殘余分流等，與X 線透視評估結(jié)果相結(jié)合，能更好地評估封堵效果，判斷殘余分流的原因和決定處置措施。

由于超聲心動圖無法像主動脈造影那樣顯示動脈導(dǎo)管周圍的解剖標(biāo)記物，這種不造影，直接在透視下放置封堵傘有些像“盲”操作。我們的研究顯示，對于肺動脈端內(nèi)徑≥2 mm 的PDA 患者，在X 線透視下有經(jīng)驗的術(shù)者能根據(jù)血管影和導(dǎo)管途徑，快速建立動脈導(dǎo)管輸送通路。根據(jù)“主動脈側(cè)傘片輕微變形、并隨導(dǎo)管內(nèi)血流搏動”的征象，我們能夠準(zhǔn)確地將封堵傘放置在合適的位置。與超聲引導(dǎo)下的操作相比，由于X 線透視成像的視野大且清晰，可能也更利于預(yù)防導(dǎo)管誤入歧路、或輸送裝置損傷周圍組織。

由于術(shù)中省去了主動脈造影，客觀上避免了穿刺股動脈以及由此帶來的相關(guān)并發(fā)癥，避免了造影的X 線輻射，也減少了術(shù)中相關(guān)的操作時間和麻醉時間，相應(yīng)節(jié)省了相關(guān)醫(yī)療費用，但操作成功率和安全性與傳統(tǒng)經(jīng)典操作相比并未降低。因此，我們認(rèn)為，這種以超聲心動圖結(jié)果為依據(jù)的簡化操作模式值得進一步深入研究和謹(jǐn)慎推廣使用。需要特別指出的是，這是建立在介入和超聲醫(yī)生熟練掌握經(jīng)典操作、并已成功完成較多病例的基礎(chǔ)上。

對于比本組體重更低和（或）動脈導(dǎo)管更粗的PDA 患者，由于需要更加精準(zhǔn)地選擇封堵傘的尺寸和放置位置，能否采用這種簡化模式需要進一步研究和慎重嘗試。