凌雁,郭保靜,王志遠(yuǎn),徐冠一,呂震宇,陳凌霄
動脈導(dǎo)管未閉(PDA)是最常見的先天性心臟病之一。目前除少數(shù)極低體重合并粗動脈導(dǎo)管患者外,經(jīng)各種途徑完成的介入封堵術(shù)已替代外科手術(shù)成為常規(guī)治療方法,并取得了非常好的治療效果[1-2]。其中在導(dǎo)管室、X 線透視下經(jīng)皮股靜脈或股動脈途徑完成的PDA 封堵術(shù)是最經(jīng)典和使用最廣泛的方法。但醫(yī)生和患者不可避免地會受到一定量X 線放射暴露[3-4],術(shù)中使用對比劑有潛在的過敏和腎損傷風(fēng)險。此外穿刺股動脈后有一定的血管并發(fā)癥發(fā)生率,尤其是低齡低體重、肥胖、使用較粗鞘管者[5-7]。經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動圖引導(dǎo)下的經(jīng)皮、或經(jīng)胸壁小切口的介入封堵術(shù),不用造影和使用對比劑,沒有X 線輻射,具有一定優(yōu)勢[8-12]。我們借鑒超聲引導(dǎo)動脈導(dǎo)管封堵的經(jīng)驗,設(shè)想術(shù)中省去主動脈造影,依據(jù)超聲心動圖檢查,在X 線透視下直接放置動脈導(dǎo)管封堵器,以減少放射輻射和穿刺股動脈的相關(guān)并發(fā)癥。本研究目的是探討這種操作模式的可行性和安全性。
選擇符合常規(guī)介入治療標(biāo)準(zhǔn)[1]且體重≥7 kg、經(jīng)胸超聲心動圖顯示肺動脈端內(nèi)徑≥2 mm、左向右分流的非窗型PDA 患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)聲窗較差,影響經(jīng)胸超聲心動圖準(zhǔn)確評估PDA;(2)肺動脈端內(nèi)徑<2 mm,預(yù)計導(dǎo)絲和導(dǎo)管難以從肺動脈端通過動脈導(dǎo)管;(3)合并其他需要外科矯治的心臟畸形或不適宜介入治療的禁忌證。
術(shù)前常規(guī)心臟聽診,做心電圖、X 光胸片和經(jīng)胸超聲心動圖協(xié)助診斷。
除常規(guī)測量外,在胸骨旁大動脈短軸、高位胸骨旁大動脈和鎖骨上窩大動脈這三個重點切面,以二維超聲和彩色多普勒超聲相結(jié)合,評價PDA 的形態(tài),測量肺動脈端最細(xì)處內(nèi)徑(圖1A、1B),并根據(jù)測量結(jié)果選擇國產(chǎn)蘑菇型封堵傘,漏斗型PDA,封堵傘的肺動脈端內(nèi)徑為肺動脈端最細(xì)處內(nèi)徑(mm)×2+2 mm;管型PDA 或體重較大者在此基礎(chǔ)上增加2 mm。
術(shù)中省去常規(guī)的主動脈弓降部造影。右心導(dǎo)管經(jīng)股靜脈途徑到達(dá)肺動脈后,在超滑導(dǎo)絲和(或)直頭加硬導(dǎo)絲引導(dǎo)和輔助下,經(jīng)動脈導(dǎo)管進入降主動脈,建立輸送通路。將選擇好的封堵器裝載在輸送裝置后,在透視下沿輸送通路將輸送鞘送至降主動脈。在靠近動脈導(dǎo)管開口處釋放出主動脈側(cè)傘片,然后向肺動脈側(cè)回拉鋼纜。當(dāng)觀察到“主動脈側(cè)傘片輕微變形(圖1C)并隨動脈導(dǎo)管內(nèi)血流搏動”的征象后,即固定主動脈側(cè)傘片,回撤輸送鞘釋放出肺動脈側(cè)傘片。
隨即通過透視和經(jīng)胸超聲心動圖評價封堵效果,具體如下:(1)透視:兩側(cè)傘片充分張開并有一定張力,封堵傘腰部形態(tài)良好;輸送鋼纜不過度牽拉封堵傘;輸送鞘管的頭端靠近鋼纜與封堵傘連接處。(2)超聲心動圖:分別在前述的三個重點切面觀察封堵器形態(tài)和血流,以評估封堵效果:要求封堵傘能完全覆蓋動脈導(dǎo)管,即兩側(cè)傘片完全張開,分別稍突入降主動脈和肺動脈內(nèi)但不影響血流(圖1D)。傘腰部與動脈導(dǎo)管管壁貼合緊密,無明顯殘余分流。彩色多普勒顯示的局限在封堵傘周的1~2 mm 的細(xì)線樣、低速分流認(rèn)為可以接受。確認(rèn)封堵良好后釋放封堵傘。釋放后再次評價,確認(rèn)無誤后(圖1E)患者返回普通病房。若上述操作中任一步驟不成功,或超聲心動圖、X 線透視無法確認(rèn)封堵情況,即則改回經(jīng)典操作。術(shù)后2 天及術(shù)后1 個月隨診,常規(guī)復(fù)查心電圖和超聲心動圖。
圖1 一例動脈導(dǎo)管未閉患者封堵術(shù)前和術(shù)后超聲心動圖和X 線透視圖像
患者的一般資料(表1):2018 年8 月至2019 年5 月間共完成57 例未閉動脈導(dǎo)管封堵術(shù),其中兒童47 例為兒童組,年齡0.9~13.7(3.0±2.4)歲,體重7.8~43.0(14.3±4.8)kg,其中14 例體重在10 kg 以內(nèi)。動脈導(dǎo)管內(nèi)徑2.0~10.0(3.4±1.5)mm。成人10 例為成人組,年齡22~66(37±15)歲,體重52~96(66±14)kg,動脈導(dǎo)管內(nèi)徑3.0~10.0(5.6±2.3)mm。
表1 兒童組和成人組患者的一般情況及PDA 封堵結(jié)果()
表1 兒童組和成人組患者的一般情況及PDA 封堵結(jié)果()
注:PDA:動脈導(dǎo)管未閉
手術(shù)結(jié)果:兒童組有2 例因動脈導(dǎo)管細(xì)、扭曲,右心導(dǎo)管未能通過,改為經(jīng)股動脈途徑封堵,余病例均順利從肺動脈通過動脈導(dǎo)管到達(dá)降主動脈,建立了輸送通路。兒童組1 例管型PDA 患兒,封堵后即刻超聲顯示有明顯殘余分流,X 線透視顯示系鋼纜過度牽拉封堵傘,使之與動脈導(dǎo)管管壁貼合不良所致。X 線透視下收回肺動脈端傘片,重新釋放后分流消失;1 例因術(shù)后即刻超聲顯示明顯殘余分流,更換大一號封堵傘后分流消失。其余病例均一次放置成功。兒童組封堵傘的肺動脈端直徑為6~14(9.6±2.8)mm,成人組為8~22(12.8±4.3)mm(表1)。5 例管型PDA 患者封堵術(shù)后即刻超聲顯示有少量局限性殘余分流,2 例術(shù)后2 天、1 例術(shù)后1 個月復(fù)查超聲殘余分流消失。所有患者2~3 天出院。
隨訪結(jié)果:術(shù)后1 個月復(fù)查超聲心動圖未見封堵器異常。圍術(shù)期及術(shù)后1 個月無死亡、封堵傘移位、心律失常、大動脈梗阻、血尿及血管損傷等并發(fā)癥。
介入封堵未閉動脈導(dǎo)管有多種操作方式,主要是輸送途徑和引導(dǎo)放置封堵傘的影像學(xué)方法有所不同,且各具特點。其中在導(dǎo)管室內(nèi)完成的經(jīng)皮股、靜脈途徑的封堵術(shù)是最經(jīng)典和應(yīng)用最廣泛的方法。術(shù)中需要穿刺股動脈,在封堵前和封堵后常規(guī)行主動脈弓降部造影。此方法醫(yī)生和患者要接受一定量的X 線輻射,盡管劑量不大,對患者健康無明顯影響[3],但醫(yī)生由于長期職業(yè)暴露,有可能會帶來一定的健康風(fēng)險[4]。據(jù)以往的報道,兒童心導(dǎo)管術(shù)和介入治療術(shù)中如果穿刺股動脈,術(shù)后股動脈血栓發(fā)生率約30%,股動脈閉塞率約8%,尤其是低齡、低體重患兒[5-6];假性動脈瘤發(fā)生率約0.05%~2%,成人介入治療術(shù)后可達(dá)到2%~6%,尤其鑒于高齡、肥胖、股動脈硬化、術(shù)中使用粗血管鞘及術(shù)后需要強化抗血栓治療者[7]。
近年來,楊滔等[12]、Cao 等[13]成功地開展了在經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動圖實時引導(dǎo)下的經(jīng)皮血管途徑的PDA 封堵術(shù),無需使用X 線透視,避免了X線輻射。不過與X 線透視或造影成像相比,超聲圖像的界面較小、分辨率較低,觀察心臟的視角和成像與透視不完全一致,對導(dǎo)管、導(dǎo)絲及輸送鞘的顯示,均不如透視清晰。封堵操作術(shù)中超聲需要不斷變換成像切面,也不易連續(xù)地顯示上述器械在體內(nèi)的行進路徑,這對可能存在先天性股靜脈系統(tǒng)血管走形變異或狹窄的患兒存在風(fēng)險。此外,經(jīng)胸超聲成像質(zhì)量受聲窗條件影響較大,肥胖、肋間隙窄、肺氣多、胸骨畸形等因素影響圖像質(zhì)量,不利于操作。經(jīng)食管超聲受聲窗條件影響小,但對顯示動脈導(dǎo)管并無突出優(yōu)勢。因此我們認(rèn)為對于已習(xí)慣在X線透視大視野下操作的介入醫(yī)生來,超聲引導(dǎo)下的封堵操作可能相對不很便利,需要有學(xué)習(xí)和習(xí)慣的過程。
我中心采用的常規(guī)操作中,術(shù)前主動脈弓降部造影的目的是顯示動脈導(dǎo)管的大小、形態(tài),以及與周圍解剖標(biāo)記物如氣管、肋骨的位置關(guān)系,以指導(dǎo)選擇封堵傘尺寸,并根據(jù)造影顯示的解剖標(biāo)記放置封堵傘。術(shù)后造影的目的是評價封堵效果。由于動脈導(dǎo)管形態(tài)多樣,常存在扭曲和位置變異,常規(guī)投照角度的主動脈弓降部造影有可能無法準(zhǔn)確顯示動脈導(dǎo)管。高壓注射器造影還常使動脈導(dǎo)管管壁痙攣,造成低估實際大小。因此即使做主動脈造影,選擇封堵傘也常需要參考超聲結(jié)果。以往的超聲與造影評估動脈導(dǎo)管大小的對比研究、超聲引導(dǎo)的封堵術(shù)以及本組病例證實,由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成的經(jīng)胸超聲心動圖結(jié)果能可靠地指導(dǎo)選擇封堵傘尺寸。封堵后,超聲也能清晰地顯示封堵傘的位置、形態(tài)、是否有殘余分流等,與X 線透視評估結(jié)果相結(jié)合,能更好地評估封堵效果,判斷殘余分流的原因和決定處置措施。
由于超聲心動圖無法像主動脈造影那樣顯示動脈導(dǎo)管周圍的解剖標(biāo)記物,這種不造影,直接在透視下放置封堵傘有些像“盲”操作。我們的研究顯示,對于肺動脈端內(nèi)徑≥2 mm 的PDA 患者,在X 線透視下有經(jīng)驗的術(shù)者能根據(jù)血管影和導(dǎo)管途徑,快速建立動脈導(dǎo)管輸送通路。根據(jù)“主動脈側(cè)傘片輕微變形、并隨導(dǎo)管內(nèi)血流搏動”的征象,我們能夠準(zhǔn)確地將封堵傘放置在合適的位置。與超聲引導(dǎo)下的操作相比,由于X 線透視成像的視野大且清晰,可能也更利于預(yù)防導(dǎo)管誤入歧路、或輸送裝置損傷周圍組織。
由于術(shù)中省去了主動脈造影,客觀上避免了穿刺股動脈以及由此帶來的相關(guān)并發(fā)癥,避免了造影的X 線輻射,也減少了術(shù)中相關(guān)的操作時間和麻醉時間,相應(yīng)節(jié)省了相關(guān)醫(yī)療費用,但操作成功率和安全性與傳統(tǒng)經(jīng)典操作相比并未降低。因此,我們認(rèn)為,這種以超聲心動圖結(jié)果為依據(jù)的簡化操作模式值得進一步深入研究和謹(jǐn)慎推廣使用。需要特別指出的是,這是建立在介入和超聲醫(yī)生熟練掌握經(jīng)典操作、并已成功完成較多病例的基礎(chǔ)上。
對于比本組體重更低和(或)動脈導(dǎo)管更粗的PDA 患者,由于需要更加精準(zhǔn)地選擇封堵傘的尺寸和放置位置,能否采用這種簡化模式需要進一步研究和慎重嘗試。