劉倩倩，伏蕊，宋晨曦，竇克非，楊進(jìn)剛，高曉津，許海燕，王春玥，王楊，劉佳，劉慧，張鴻雁，楊圣印，楊躍進(jìn)等代表中國急性心肌梗死注冊(cè)登記研究組

急性心肌梗死（AMI）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要包括非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）。AMI是冠心病最嚴(yán)重、最兇險(xiǎn)的表現(xiàn)形式，在美國，每年大約75 000 例患者罹患新發(fā)或復(fù)發(fā)的心肌梗死[1]。2014 年我國每10 萬人中有超過50 人死于AMI[2]。根據(jù)患者是否存在不良危險(xiǎn)因素，患者之間的預(yù)后顯著不同。目前有很多評(píng)估住院期間急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）死亡的危險(xiǎn)因素模型[3-7]，其中臨床上最常用的是TIMI 評(píng)分及GRACE 評(píng)分[8]，但是這些評(píng)分僅納入少量亞洲患者，且評(píng)分構(gòu)建時(shí)間較早，也并非單獨(dú)針對(duì)AMI 患者，隨著AMI 診療方法不斷改進(jìn)，患者預(yù)后因素可能發(fā)生變化。因此本研究旨在探討當(dāng)代中國AMI 患者住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

研究對(duì)象:研究對(duì)象均來自中國急性心肌梗死（CAMI）注冊(cè)登記研究。CAMI 注冊(cè)登記研究是一項(xiàng)前瞻性、全國多中心的注冊(cè)登記研究，全國共計(jì)107 家醫(yī)院參與研究，覆蓋31 個(gè)省、市及自治區(qū)，醫(yī)院級(jí)別包括省級(jí)、地市級(jí)及縣級(jí)[9]。CAMI注冊(cè)研究患者入選標(biāo)準(zhǔn):（1）7 天內(nèi)就診的AMI 患者。（2）入院診斷為AMI，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第三次全球AMI 統(tǒng)一定義[10]。自2013-01 至2014-09 期間CAMI 研究共計(jì)登記26 036 例AMI 患者，本研究排除年齡、體重指數(shù)、入院診斷及住院期間結(jié)局變量缺失或無效的2 619 例患者，最終納入23 417 例患者。1 504 例（6.42%）患者在住院期間死亡（死亡組），余住院期間生存的21 913 例（93.58%）患者為生存組（圖1）。采集兩組患者的變量包括基線資料、就診情況、實(shí)驗(yàn)室及影像檢查、再灌注治療方式、藥物、臨床結(jié)局等。本研究主要終點(diǎn)指標(biāo)是住院期間全因死亡。

圖1 研究流程圖

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析利用 SAS 9.4 軟件進(jìn)行。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用非配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用計(jì)數(shù)和百分比表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。以住院期間死亡為終點(diǎn)，通過單因素分析篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量進(jìn)入Logistic 回歸分析（P≤ 0.25），利用多因素 Logistic回歸構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型（P<0.05）。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料、臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較（表1）

與生存組比較，死亡組患者年齡更大，女性患者更多，體重指數(shù)更低，合并糖尿病，高血壓的比例更高，Killip 心功能分級(jí)更高，并發(fā)癥更多，并且更易出現(xiàn)心臟驟停（P均<0.05）。23 417 例患者中，NSTEMI 患 者5 795 例，STEMI 患 者17 622 例。在NSTEMI 患者中，541 例（9.34%）接受了早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），而STEMI 患者中，7 587 例（43.05%）接受了PCI 術(shù)，1 739 例（9.87%）接受了溶栓治療。

表1 兩組患者基線資料、臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較[例（%）]

2.2 AMI 患者住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

通過單因素分析，本研究共篩選出包括有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異及P<0.25 的共25 項(xiàng)變量納入Logistic 回歸分析模型中：年齡、體重指數(shù)、收縮壓、心率、血肌酐水平、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清鉀濃度、血清鈉濃度、性別、STEMI、前壁心肌梗死、惡性心律失常、心跳驟停、Killip 心功能分級(jí)、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、早發(fā)冠心病家族史、陳舊性心肌梗死病史、PCI 史、卒中史、心力衰竭史、慢性阻塞性肺疾病史（表2）。

經(jīng)過多因素Logistic 回歸分析結(jié)果提示，共16個(gè)變量是影響AMI 患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）：年齡、性別、體重指數(shù)、收縮壓、心率、血肌酐水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清鉀濃度、血清鈉濃度、STEMI、前壁心肌梗死、心臟驟停、Killip 心功能分級(jí)、高血壓、高脂血癥及吸煙史（表3）。

表2 急性心肌梗死患者基線資料、臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果單因素分析

表3 急性心肌梗死患者住院期間死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素

3 討論

本研究利用我國前瞻性多中心AMI 患者注冊(cè)登記研究數(shù)據(jù)，我們共發(fā)現(xiàn)16 個(gè)變量是AMI 患者住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中很多危險(xiǎn)因素與臨床上最常用的GRACE 評(píng)分[11]相似，包括年齡、收縮壓、血肌酐、STEMI、心臟驟停、Killip 心功能分級(jí)、高血壓、前壁心肌梗死。除GRACE 評(píng)分變量，本研究還發(fā)現(xiàn)了其他可以影響AMI 患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、高脂血癥、性別、體重指數(shù)及吸煙史。

本研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)是AMI 患者院內(nèi)死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究同樣發(fā)現(xiàn)[12]，住院期間死亡的AMI 患者有更高的白細(xì)胞計(jì)數(shù)，并且與killip 分級(jí)、肌酐水平及肌鈣蛋白I（cTnI）的峰值濃度呈正相關(guān)，這與本研究結(jié)果中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以獨(dú)立預(yù)測住院患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論是一致的。既往研究證實(shí)可能的機(jī)制是白細(xì)胞升高與心外膜心肌缺血及斑塊破裂部位血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，是高凝狀態(tài)或血栓形成前狀態(tài)的標(biāo)志[13]。還有研究證實(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)與AMI 患者不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，包括心力衰竭、心原性休克、院內(nèi)死亡等[14]。

高脂血癥是冠心病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素[15]，然而本研究發(fā)現(xiàn)，高脂血癥是住院期間AMI 患者死亡的保護(hù)因素?？赡茉蚴请S診斷手段進(jìn)步，近幾十年來他汀類藥物的使用也有明顯的增長趨勢，更多高脂血癥的患者被檢出并服用他汀類等降脂藥物[16]。一項(xiàng)研究證實(shí)，PCI 術(shù)后的ACS 患者，血脂控制不達(dá)標(biāo)會(huì)導(dǎo)致非靶病變進(jìn)展，因此更應(yīng)該重視降脂治療[17]。我們的研究中還發(fā)現(xiàn)性別也是住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，女性患者有更高的住院期間死亡率，但是在GRACE 危險(xiǎn)評(píng)分的多因素分析中，性別與死亡率無明顯相關(guān)性，這種區(qū)別可能源于研究人群的差異。GRACE 研究中的患者主要來自北美、南美、歐洲、亞洲、澳大利亞和新西蘭等研究中心，僅有少量中國患者參加；此外GRACE 研究中包括了大概1/3 的不穩(wěn)定心絞痛患者[18]，而我們的研究中僅入組了AMI 患者。與AMI 患者相比，不穩(wěn)定心絞痛患者大多數(shù)是女性，而且沒有心肌壞死存在，因此死亡率較低。這些因素對(duì)性別與死亡率之間關(guān)系也存在影響[8]。

本研究中還發(fā)現(xiàn)了“吸煙悖論”及“肥胖悖論”的現(xiàn)象。盡管吸煙和肥胖是冠心病的公認(rèn)危險(xiǎn)因素，但是目前吸煙的AMI 患者（與從未吸煙者相比）及體重指數(shù)高的AMI 患者，住院期間死亡率反而有所降低。“吸煙悖論”出現(xiàn)的可能原因是吸煙與非吸煙者對(duì)溶栓方案的治療反應(yīng)不一樣[19]。與非吸煙者相比，吸煙者體內(nèi)有更多的纖維蛋白原及富含纖維蛋白的血栓，因此，在溶栓后，吸煙者可以獲得更好的心肌灌注，預(yù)后較好。既往研究證明[20]，吸煙者更多是STEMI，更年輕，男性居多，合并癥（如糖尿病、高血壓，心力衰竭、卒中、心律失常、腎功能衰竭）少，而戒煙者多有高脂血癥，且合并心絞痛、心肌梗死、缺血性心臟病、周圍血管病變病史以及慢性支氣管疾病的較多，經(jīng)過多因素校正分析后，吸煙對(duì)預(yù)后的影響就消失了，同時(shí)證明戒煙的ACS 患者有更好的預(yù)后，而且有研究證實(shí)吸煙是預(yù)測AMI 患者PCI后發(fā)生亞急性支架內(nèi)血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21]。而“肥胖悖論”現(xiàn)象除了在AMI 患者中出現(xiàn)，也可以在高血壓、心力衰竭、心房顫動(dòng)的患者中觀察到[22-24]?？赡芘c以下機(jī)制有關(guān)：（1）超重患者在急性應(yīng)激發(fā)生時(shí)具有更高的能量儲(chǔ)備；（2）肥胖患者更有可能接受更優(yōu)的藥物治療方案及侵入治療策略。早期多項(xiàng)研究結(jié)果表明，肥胖悖論可能是由于正常體重患者受到惡病質(zhì)的有害影響，而并不是肥胖本身會(huì)帶來有益影響[25-26]。2019 年最新一項(xiàng)研究結(jié)果表明，肥胖悖論只在老年患者中被發(fā)現(xiàn)，而在年輕患者中未被發(fā)現(xiàn)，因此體重指數(shù)對(duì)AMI 患者預(yù)后的影響可能因年齡而異[27]。吸煙及肥胖是目前公認(rèn)的影響冠心病患者長期預(yù)后的危險(xiǎn)因素，因此心肌梗死后患者仍應(yīng)戒煙并且維持體重指數(shù)在18.5～24.9 kg/m2[28]。

本研究具有一定的局限性。首先，本研究只納入了來自中國的患者，還需要在其他更大樣本量人群中驗(yàn)證；其次，各中心、不同醫(yī)院之間的心肌標(biāo)志物檢測方法、左心室射血分?jǐn)?shù)的測量方法、參考范圍不完全一致，因此無法納入分析。

結(jié)論：本研究共發(fā)現(xiàn)16 個(gè)因素是AMI 患者住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有助于臨床醫(yī)師早期識(shí)別高?；颊卟⑦x擇最佳診療策略。