賴草生 林鴻寬 周之平 何曉宇 王朝強 張中寧

福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，福建福安 355000

肱骨近端骨折是一類高發(fā)病率的骨科疾病，約占全身骨折的5%，其中又以老年人發(fā)病率最高[1]。除少數(shù)無移位骨折或可以手法復位的骨折，對于Neer 分型Ⅱ型-Ⅳ型的骨折，臨床中多采取內固定手術進行治療[2]。常用術式有髓內釘固定、解剖鋼板固定、經皮克氏針固定等多種[3]。采用何種術式，目前仍未達成共識，multiloc 多維鎖定肱骨髓內釘?shù)膽迷诮暌苍节厪V泛。本試驗就multiloc 多維鎖定肱骨髓內釘在肱骨近端骨折中的應用效果及術后肩關節(jié)功能、抗內翻應力的影響進行分析，以分析其術式的優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院在2018 年1 月～2019 年9 月收治的64 例肱骨近端骨折患者，按照隨機雙盲法將其分為研究組（n=32）與對照組（n=32）。研究組男14 例，女18 例；年齡45 ～80 歲，平均（61.5±4.4）歲；致傷原因：摔倒15 例，高空墜落4 例，車禍傷13 例；Neer 分型：2 部分骨折13 例，3 部分骨折11 例，4 部分骨折8 例。對照組男16 例，女16 例；年齡42 ～81 歲，平均（61.0±4.1）歲；致傷原因：摔倒18 例，高空墜落5 例，車禍傷9 例；Neer 分型：2 部分骨折14 例，3 部分骨折12 例，4 部分骨折6 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：所有患者均經CT、MRI 檢查確診為肱骨近端骨折，符合相關診斷標準[4]，Neer分型為2、3、4 部分骨折，具備相關手術指征，患者均自愿參與研究；排除標準：開放性骨折和病理性骨折患者、合并其他嚴重疾病者、肱骨頭劈裂或關節(jié)面壓縮40%以上者；本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組患者采取切開復位PHILOS 鋼板內固定治療：行全身麻醉，取沙灘椅臥位，并將肩后方適當墊高。以肩關節(jié)前方三角肌、胸大肌間隙為手術入路，需將頭靜脈和肱骨近端顯露出來，縫線固定牽引肩袖骨折塊輔助復位，在骨折復位效果理想后，使用直徑2mm 的克氏針進行固定，之后在肱骨大結節(jié)下0.5cm、結節(jié)間溝后緣1cm 處置入肱骨近端PHILOS 鎖定鋼板，內側皮質缺損或內翻型骨折患者可采取肱骨距螺釘進行固定，以2 Ethbond 線將肩袖骨折塊固定，在復位效果理想后縫合切口，置入引流管。

研究組患者multiloc 多維鎖定肱骨髓內釘內固定治療：行全身麻醉，取沙灘椅仰臥位，并適度墊高肩后方。手術切口作于肩前外側，從肩峰向下作3cm 長的縱向切口，需將皮下組織和深筋膜切開，將三角肌近端肌纖維分開，之后對肩袖聯(lián)合腱進行探查，將肩袖肌腱止點側縱向劈開，需充分暴露出肱骨頭。在對骨折復位處理后，在結節(jié)間溝后方肱骨頭和大結節(jié)交界處進針，并將肱骨頭擴開，打入髓內釘，尾端需沒入軟骨面下3 ～ 4mm。在復位滿意后置入遠近端鎖定螺釘，最后縫合肩袖及逐層縫合手術切口，置入引流管。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察比較兩組患者手術指標（手術時間、術中出血量、切口長度、骨折愈合時間、住院時間）、肩關節(jié)功能改善情況、肩關節(jié)活動度、術后并發(fā)癥（內翻畸形、切口感染、肩峰撞擊癥、螺釘切出等）發(fā)生率。肩關節(jié)功能采取Constant 評分總分為0 ～ 100 分，得分越高則表示肩關節(jié)功能越佳[5]。在患者出院后1 年采取標準肩關節(jié)正側位X 線片對其愈合情況進行分析，包括關節(jié)前屈上舉角度、主動體側外旋角度、初次肱骨頸干角、末次肱骨頸干角、Δ 頸干角等指標，Δ 頸干角=初次肱骨頸干角-末次肱骨頸干角。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據，計量資料以（）表示，兩組比較采用t 檢驗，同一組內不同時間點比較采用重復測量方差分析。計數(shù)資料以[n（%）]描述，兩組比較用χ2檢驗或校正χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

研究組患者手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，切口長度小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；兩組患者骨折愈合時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者Constant評分比較

研究組患者術后3 個月和術后6 個月的Constant評分均比對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表2。

表1 兩組患者手術指標比較

表1 兩組患者手術指標比較

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL） 切口長度（cm） 骨折愈合時間（周） 住院時間（d）研究組 32 114.3±23.1 158.6±29.6 4.9±0.7 14.1±2.5 11.2±1.6對照組 32 159.3±25.0 287.6±33.6 8.5±1.1 15.3±2.8 11.6±1.7 t 7.479 16.297 15.619 1.808 0.969 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組患者Constant評分比較，分）

表2 兩組患者Constant評分比較，分）

注：與本組術前比較，*P ＜0.05

組別 n 術前 術后3個月 術后6個月 F P研究組 32 59.5±3.9 76.5±3.3* 84.9±3.6* 5.887 ＜0.05對照組 32 59.8±3.7 72.0±4.0* 81.1±4.5* 7.654 ＜0.05 t 0.316 4.909 3.730 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者肩關節(jié)活動度比較，°）

表3 兩組患者肩關節(jié)活動度比較，°）

組別 n 前屈上舉 主動體側外旋 初次肱骨頸干角 末次肱骨頸干角 Δ 頸干角研究組 32 143.1±12.5 34.2±5.1 130.5±5.1 127.6±5.2 3.4±0.8對照組 32 140.9±13.5 32.0±5.0 132.5±5.4 128.3±4.9 4.2±1.1 t 0.676 1.742 1.523 0.554 4.159 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者肩關節(jié)活動度比較

兩組患者肩關節(jié)前屈上舉角度、主動體側外旋角度、初次肱骨頸干角、末次肱骨頸干角比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；研究組患者Δ 頸干角明顯小于對照組（P ＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組與對照組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.5%、18.8%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

肱骨近端骨折屬骨科常見病，多因摔倒、交通事故引起，患者一般會出現(xiàn)肩部疼痛、腫脹癥狀，活動能力也會受到限制[6]。肱骨近端骨折會給患者造成較大的痛苦，其生活質量也會大大降低，因而在確診后需在第一時間進行治療[7-8]。臨床中治療肱骨近端骨折的方法包括保守治療和手術治療兩類，保守治療的效果較差，僅適用于無移位骨折或可以手法復位的骨折，病情嚴重者一般需采取手術方案治療[9-10]。

手術治療肱骨近端骨折的方法眾多，有經皮克氏針固定、解剖鋼板固定、髓內釘固定、人工肩關節(jié)置換等，但目前未能達成共識[11]。PHILOS 鋼板內固定是目前治療肱骨近端骨折的主要手段，并已廣泛應用，但越來越多的研究發(fā)現(xiàn)該方法有較高的術后并發(fā)癥的發(fā)生，如螺釘穿入關節(jié)腔、復位丟失、明顯移位、肱骨頭壞死等[8]。髓內固定有力臂更短的優(yōu)勢，可有效避免肱骨頭內翻，但考慮對肩袖的損傷，多數(shù)骨科醫(yī)師不愿采用髓內釘來治療肱骨近端骨[12-13]。近年來multiloc 多維鎖定肱骨髓內釘內固定術逐漸被眾多學者接受，并應用于肱骨近端骨折的治療中，multiloc 多維鎖定肱骨髓內釘采用肩峰前下入路，于肱骨頭頂部作為進釘點，對肩袖損傷小，同時multiloc 縫線孔設計使肩袖有可靠的附著。Multiloc髓內釘將原一、二代肱骨髓內釘?shù)闹麽數(shù)那敻臑橹贬?，進釘點位于肱骨頭頂點，主釘對于肱骨頭有把持作用，采用多維鎖定釘，有效固定骨折近端，穩(wěn)定性極佳，術后不易出現(xiàn)內翻畸形情況，不過有研究認為此術式不適用于大、小結節(jié)骨折和肱骨頭粉碎性骨折[14-15]。本研究結果顯示，multiloc 多維鎖定肱骨髓內釘較切開復位PHILOS 鋼板內固定治療肱骨近端骨折更具優(yōu)勢，其手術時間更短，切口更小，術中出血量更少，術后3 個月及術后6 個月肩關節(jié)功能和肩關節(jié)活動度恢復更理想，且組間差異有統(tǒng)計學意義，提示multiloc 多維鎖定肱骨髓內釘內固定治療肱骨近端骨折較切開復位PHILOS 鋼板內固定術給患者造成的創(chuàng)傷較小，臨床療效顯著，且術后恢復快，與張偉等[16]的試驗結果類似。但本研究為回顧性分析，研究組與對照組Neer 分型差異未予分析，同時，樣本量小，為單一中心研究，數(shù)據結果具有局限性，今后將擴大樣本量，設定相同差異條件下Neer分型，進一步分析比較兩種內置入物對肱骨近端骨折的近遠期療效，為臨床診療提供參考意見。

綜上所述， multiloc 多維鎖定肱骨髓內釘在治療肱骨近端骨折中具有確切療效，建議將其在臨床中推廣應用。