謝 飛 林金貴 藍(lán)賢峰 楊文福 鄒可安 繆 錕

福州市第二醫(yī)院骨科，福建福州 350007

手部關(guān)節(jié)畸形為手外科常見的疾病之一，其不僅會導(dǎo)致手指功能局部障礙，還會影響外部美觀，給患者身心健康造成較大的創(chuàng)傷。當(dāng)前在臨床上，手術(shù)治療為糾正手部關(guān)節(jié)畸形的主要手段，以往對于手指、腳趾等小關(guān)節(jié)畸形病變，多選用關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等方法[1]。近年來，隨著人工假體的研發(fā)以及植入技術(shù)的不斷發(fā)展，人工掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸應(yīng)用于手外科關(guān)節(jié)損傷治療中[2]。現(xiàn)為明確關(guān)節(jié)融合術(shù)、人工掌指關(guān)節(jié)置管術(shù)治療手部關(guān)節(jié)畸形的臨床價(jià)值，本研究選擇我科2019 年12 月～2020 年5 月收治的60 例手部關(guān)節(jié)畸形患者進(jìn)行分組研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年12 月～2020 年5 月在我院進(jìn)行手術(shù)治療的60 例手部關(guān)節(jié)畸形患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)X 線片檢查證實(shí)患者的掌指關(guān)節(jié)伴有脫位、破壞、關(guān)節(jié)間狹窄等畸形病變；（2）符合手術(shù)治療的指征，患者或家屬簽訂了知情同意書；（3）臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有紐扣畸形、鵝頸畸形等嚴(yán)重畸形病變；（2）存有血管神經(jīng)病變、肌腱粘連；（3）伴有全身感染性疾病、心肺功能較差無法耐受手術(shù)。根據(jù)手術(shù)方式不同分組，置換組30 例患者中有男17 例，女13 例，年齡6 ～69 歲，平均（40.7±21.6）歲，病程3 ～16 年，平均（8.01±3.93）年，10 例先天性畸形，12 例類風(fēng)濕所致畸形，8 例創(chuàng)傷后致攣縮畸形；融合組30 例患者 中男16 例，女14 例，年齡5 ～70 歲，平均（40.2±21.9）歲，病程5 ～14 年，平均（8.24±3.88）年，9 例先天性畸形，14 例類風(fēng)濕所致畸形，7 例創(chuàng)傷后致攣縮畸形，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

置換組實(shí)施人工掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)，具體操作：（1）選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，在手術(shù)側(cè)的掌指關(guān)節(jié)背側(cè)做一個(gè)長約4cm 的縱向切口。（2）將橈側(cè)伸腕肌腱的腱帽切開，并將尺側(cè)副韌帶進(jìn)行松解，再從起止點(diǎn)附著處分離橈側(cè)副韌帶。（3）將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑膜組織清除干凈，修正指骨、掌骨邊緣的骨贅。（4）對指骨、掌骨進(jìn)行截骨、擴(kuò)髓。（5）安裝假體試模，選擇北京理貝爾生物工程研究所有限公司生產(chǎn)的關(guān)節(jié)假體（共有1 ～4 個(gè)型號，由小到大排列，其中，1#、2#是由硅膠制成的假體，用于指間關(guān)節(jié)；3#、4#假體由金屬制成，用于掌指關(guān)節(jié)），在試模過程中要求假體的鉸鏈端與骨端無碰撞感。（6）根據(jù)試模情況對骨床進(jìn)行適當(dāng)?shù)男拚?，安裝墊圈、假體。（7）重建軟組織，并檢查患側(cè)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，確認(rèn)無誤后縫合切口。

融合組實(shí)施關(guān)節(jié)融合術(shù)治療，具體操作：（1）選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，在關(guān)節(jié)的背側(cè)作“S”形切口，將中央腱束、關(guān)節(jié)囊、骨膜切開，并剝離骨膜下組織，將橈側(cè)副韌帶切除，使手術(shù)關(guān)節(jié)充分暴露。（2）應(yīng)用擺動(dòng)鋸將中節(jié)指骨的基底進(jìn)行截骨，并將關(guān)節(jié)面、軟骨下骨切除，在對近節(jié)指骨頭的髁部進(jìn)行截骨，確定關(guān)節(jié)融合角度。（3）將導(dǎo)針從近節(jié)指向中節(jié)指骨插入，鉆孔，選擇長度大小合適的空心螺釘進(jìn)行固定，拆除導(dǎo)針，縫合切口。

兩組患者術(shù)后均予以抗生素預(yù)防感染，并將患者的患側(cè)前壁懸吊，用石膏托固定制動(dòng)，使其處于功能位。同時(shí)術(shù)后2 周進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉，術(shù)后3 周進(jìn)行主動(dòng)屈伸功能鍛煉，并逐漸過渡到手指主動(dòng)活動(dòng)，并根據(jù)患者的實(shí)際病情適當(dāng)予以中醫(yī)康復(fù)技術(shù)，包括穴位貼敷、熏蒸、微波、中醫(yī)藥透等。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）對比兩組相關(guān)臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)費(fèi)用以及術(shù)后住院時(shí)間。（2）對比兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生狀況，包括切口愈合延遲、感染、關(guān)節(jié)疼痛/腫脹。（3）對比兩組治療優(yōu)良率。其評定指標(biāo)：①疼痛等級：無痛10 分，輕度疼痛8 分，中度疼痛5 分，重度疼痛0 分；②畸形程度：無畸形10 分，輕度畸形8 分，中度畸形5 分，重度畸形0 分；③活動(dòng)度：同健側(cè)為10 分，健側(cè)的75%為8分，健側(cè)的50%為5 分，健側(cè)的30%為3 分，少于健側(cè)30%為0 分；④捏力：同健側(cè)為10 分，健側(cè)的75% 為8 分，健側(cè)的50% 為5 分，健側(cè)的30%為3 分，少于健側(cè)30% 為0 分；⑤滿意度：滿意為10 分，較滿意為8 分，一般為5 分，不滿意為0 分。療效評定：46 ～50 分為優(yōu)，41 ～45 分為良，36 ～40 分為中，≤35 分為差[3]。（4）對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月手功能、生活質(zhì)量評分。手功能選用Carroll 手功能試驗(yàn)[4]評價(jià)，主要對患者的對捏、抓握等手功能評分，分值愈高，功能愈好。生活質(zhì)量選用簡明健康調(diào)查表（MOS SF-36）[5]評價(jià)，包括生理功能、社會功能、角色、身體疼痛、一般健康狀況、心理健康、情緒控制、活力、生理職能內(nèi)容，分值愈高生活質(zhì)量愈好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以率表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較

融合組的手術(shù)時(shí)間顯著長于置換組，但置換組的術(shù)中出血量、手術(shù)費(fèi)用以及術(shù)后住院時(shí)間明顯多于融合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

融合組的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%, 較置換組的26.67% 明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組治療優(yōu)良率比較

置換組的治療優(yōu)良率為70.00%，與融合組的50.00%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表3。

2.4 兩組手術(shù)前后手功能、生活質(zhì)量評分比較

術(shù)前，兩組手功能、生活質(zhì)量分值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但術(shù)后3 個(gè)月，置換組的手功能、生活質(zhì)量評分顯著高于融合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表4。

3 討論

手為人體重要的功能器官，靈活的手部活動(dòng)功能對于保障生活質(zhì)量具有積極的意義，而手指關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重制約手部活動(dòng)功能。手術(shù)是手部關(guān)節(jié)畸形治療最常用的方法，其能夠有效改善手指關(guān)節(jié)功能障礙。目前在臨床上，關(guān)節(jié)融合術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)為最常見的術(shù)式。關(guān)節(jié)融合術(shù)可有效糾正畸形病變、牢固關(guān)節(jié)的作用，治療費(fèi)用低，易被患者、家屬所接受[6]，但是此術(shù)式有可能會導(dǎo)致融合畸形、融合不良等問題，嚴(yán)重影響患者術(shù)后手部活動(dòng)[7]。近年隨著骨外科技術(shù)的不斷完善與成熟，手部關(guān)節(jié)融合術(shù)的成功率顯著提高，圍術(shù)期并發(fā)癥率發(fā)生顯著降低[8]。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)就是應(yīng)用高分子聚乙烯、金屬、陶瓷等材料，將其制成與患者關(guān)節(jié)形態(tài)、結(jié)構(gòu)以及關(guān)節(jié)功能相吻合的一種人工關(guān)節(jié)假體，并通過外科技術(shù)將其植入到人體病變處，代替患病關(guān)節(jié)功能的一種手術(shù)方式[9]。此術(shù)式在早期應(yīng)用中由于軟組織處理技巧、假體材質(zhì)不成熟等造成術(shù)后愈合不良，推廣局限。近年來，隨著假體設(shè)計(jì)不斷創(chuàng)新以及手術(shù)入路、固定方式完善，越來越多研究報(bào)道[10-11]，約有90%行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的人工假體可至少應(yīng)用15 年以上，應(yīng)用20 年的概率達(dá)到80%～90%。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[12]，應(yīng)用Swanson 假體進(jìn)行人工掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠顯著改善手關(guān)節(jié)活動(dòng)度。潘培軍等[13]的研究中對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎致手部畸形患者予以人工掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，結(jié)果顯示治療效果優(yōu)良率為93.3%。白印偉等[14]報(bào)道了1 例人工掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)治療拇指掌骨粉碎性骨折的病例，提示人工掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)是有效的。

表1 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)對比

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表3 兩組治療優(yōu)良率比較

表4 兩組手術(shù)前后手功能、生活質(zhì)量評分比較，分）

表4 兩組手術(shù)前后手功能、生活質(zhì)量評分比較，分）

注：與同組術(shù)前比較，*P ＜0.05

組別 n Carroll手功能試驗(yàn)評分 MOS SF-36生活質(zhì)量評分術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月置換組 30 21.30±2.82 69.10±7.20* 57.13±7.70 84.27±3.82*融合組 30 21.17±2.51 51.40±8.24* 60.37±8.01 75.83±8.37*t 0.194 9.007 1.594 5.021 P 0.847 0.000 0.116 0.000

本研究比較了關(guān)節(jié)融合術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)糾正手部關(guān)節(jié)畸形的療效和安全性，結(jié)果顯示，兩組治療優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但融合組的手術(shù)時(shí)間顯著長于置換組，置換組的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯多于融合組，關(guān)節(jié)融合術(shù)手術(shù)操作空間相對較少，故其操作時(shí)間較長，融合術(shù)對手術(shù)區(qū)域周圍組織、血管、神經(jīng)的損害較少[15]，故對機(jī)體創(chuàng)傷更低，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短。此外，本研究結(jié)果也顯示，置換組的手術(shù)費(fèi)用高于融合組，且術(shù)后3 個(gè)月置換組的手功能、生活質(zhì)量評分顯著優(yōu)于融合組，說明與融合術(shù)相比，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠更好地改善患者的手部功能和生活質(zhì)量，筆者分析其原因?yàn)殛P(guān)節(jié)融合術(shù)后關(guān)節(jié)存有一定的僵直不適感，影響其活動(dòng)能力，此外人工關(guān)節(jié)置換術(shù)費(fèi)用較高，故一般選擇此術(shù)式的患者其家庭經(jīng)濟(jì)條件較好，術(shù)后康復(fù)條件可能更好，故其預(yù)后情況優(yōu)于關(guān)節(jié)融合術(shù)患者[16]。但是本研究未將患者經(jīng)濟(jì)條件、文化水平等納入到研究結(jié)果影響因素，且樣本量也少，故結(jié)果存有一定的局限性，今后需進(jìn)一步研究論證。

綜上所述，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在改善手部關(guān)節(jié)畸形患者術(shù)后手功能、生活質(zhì)量方面有顯著的優(yōu)勢，但其并發(fā)癥發(fā)生率較高；而關(guān)節(jié)融合術(shù)具有費(fèi)用少、創(chuàng)傷少、并發(fā)癥率低等優(yōu)點(diǎn)，故在實(shí)際臨床應(yīng)用中需考慮患者的年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、病情等因素，合理選擇最佳的手術(shù)治療方案。