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        人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與關(guān)節(jié)融合術(shù)治療手部關(guān)節(jié)畸形的臨床療效對(duì)比研究

        2020-02-07 01:14:40林金貴藍(lán)賢峰楊文福鄒可安
        中國(guó)醫(yī)藥科學(xué) 2020年24期
        關(guān)鍵詞:指關(guān)節(jié)融合術(shù)手部

        謝 飛 林金貴 藍(lán)賢峰 楊文福 鄒可安 繆 錕

        福州市第二醫(yī)院骨科,福建福州 350007

        手部關(guān)節(jié)畸形為手外科常見的疾病之一,其不僅會(huì)導(dǎo)致手指功能局部障礙,還會(huì)影響外部美觀,給患者身心健康造成較大的創(chuàng)傷。當(dāng)前在臨床上,手術(shù)治療為糾正手部關(guān)節(jié)畸形的主要手段,以往對(duì)于手指、腳趾等小關(guān)節(jié)畸形病變,多選用關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等方法[1]。近年來,隨著人工假體的研發(fā)以及植入技術(shù)的不斷發(fā)展,人工掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸應(yīng)用于手外科關(guān)節(jié)損傷治療中[2]?,F(xiàn)為明確關(guān)節(jié)融合術(shù)、人工掌指關(guān)節(jié)置管術(shù)治療手部關(guān)節(jié)畸形的臨床價(jià)值,本研究選擇我科2019 年12 月~2020 年5 月收治的60 例手部關(guān)節(jié)畸形患者進(jìn)行分組研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        回顧性分析2019 年12 月~2020 年5 月在我院進(jìn)行手術(shù)治療的60 例手部關(guān)節(jié)畸形患者的臨床資料,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均經(jīng)X 線片檢查證實(shí)患者的掌指關(guān)節(jié)伴有脫位、破壞、關(guān)節(jié)間狹窄等畸形病變;(2)符合手術(shù)治療的指征,患者或家屬簽訂了知情同意書;(3)臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有紐扣畸形、鵝頸畸形等嚴(yán)重畸形病變;(2)存有血管神經(jīng)病變、肌腱粘連;(3)伴有全身感染性疾病、心肺功能較差無法耐受手術(shù)。根據(jù)手術(shù)方式不同分組,置換組30 例患者中有男17 例,女13 例,年齡6 ~69 歲,平均(40.7±21.6)歲,病程3 ~16 年,平均(8.01±3.93)年,10 例先天性畸形,12 例類風(fēng)濕所致畸形,8 例創(chuàng)傷后致攣縮畸形;融合組30 例患者 中男16 例,女14 例,年齡5 ~70 歲,平均(40.2±21.9)歲,病程5 ~14 年,平均(8.24±3.88)年,9 例先天性畸形,14 例類風(fēng)濕所致畸形,7 例創(chuàng)傷后致攣縮畸形,兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。

        1.2 治療方法

        置換組實(shí)施人工掌指關(guān)節(jié)置換術(shù),具體操作:(1)選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,在手術(shù)側(cè)的掌指關(guān)節(jié)背側(cè)做一個(gè)長(zhǎng)約4cm 的縱向切口。(2)將橈側(cè)伸腕肌腱的腱帽切開,并將尺側(cè)副韌帶進(jìn)行松解,再從起止點(diǎn)附著處分離橈側(cè)副韌帶。(3)將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑膜組織清除干凈,修正指骨、掌骨邊緣的骨贅。(4)對(duì)指骨、掌骨進(jìn)行截骨、擴(kuò)髓。(5)安裝假體試模,選擇北京理貝爾生物工程研究所有限公司生產(chǎn)的關(guān)節(jié)假體(共有1 ~4 個(gè)型號(hào),由小到大排列,其中,1#、2#是由硅膠制成的假體,用于指間關(guān)節(jié);3#、4#假體由金屬制成,用于掌指關(guān)節(jié)),在試模過程中要求假體的鉸鏈端與骨端無碰撞感。(6)根據(jù)試模情況對(duì)骨床進(jìn)行適當(dāng)?shù)男拚?,安裝墊圈、假體。(7)重建軟組織,并檢查患側(cè)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度,確認(rèn)無誤后縫合切口。

        融合組實(shí)施關(guān)節(jié)融合術(shù)治療,具體操作:(1)選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,在關(guān)節(jié)的背側(cè)作“S”形切口,將中央腱束、關(guān)節(jié)囊、骨膜切開,并剝離骨膜下組織,將橈側(cè)副韌帶切除,使手術(shù)關(guān)節(jié)充分暴露。(2)應(yīng)用擺動(dòng)鋸將中節(jié)指骨的基底進(jìn)行截骨,并將關(guān)節(jié)面、軟骨下骨切除,在對(duì)近節(jié)指骨頭的髁部進(jìn)行截骨,確定關(guān)節(jié)融合角度。(3)將導(dǎo)針從近節(jié)指向中節(jié)指骨插入,鉆孔,選擇長(zhǎng)度大小合適的空心螺釘進(jìn)行固定,拆除導(dǎo)針,縫合切口。

        兩組患者術(shù)后均予以抗生素預(yù)防感染,并將患者的患側(cè)前壁懸吊,用石膏托固定制動(dòng),使其處于功能位。同時(shí)術(shù)后2 周進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉,術(shù)后3 周進(jìn)行主動(dòng)屈伸功能鍛煉,并逐漸過渡到手指主動(dòng)活動(dòng),并根據(jù)患者的實(shí)際病情適當(dāng)予以中醫(yī)康復(fù)技術(shù),包括穴位貼敷、熏蒸、微波、中醫(yī)藥透等。

        1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

        (1)對(duì)比兩組相關(guān)臨床指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)費(fèi)用以及術(shù)后住院時(shí)間。(2)對(duì)比兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生狀況,包括切口愈合延遲、感染、關(guān)節(jié)疼痛/腫脹。(3)對(duì)比兩組治療優(yōu)良率。其評(píng)定指標(biāo):①疼痛等級(jí):無痛10 分,輕度疼痛8 分,中度疼痛5 分,重度疼痛0 分;②畸形程度:無畸形10 分,輕度畸形8 分,中度畸形5 分,重度畸形0 分;③活動(dòng)度:同健側(cè)為10 分,健側(cè)的75%為8分,健側(cè)的50%為5 分,健側(cè)的30%為3 分,少于健側(cè)30%為0 分;④捏力:同健側(cè)為10 分,健側(cè)的75% 為8 分,健側(cè)的50% 為5 分,健側(cè)的30%為3 分,少于健側(cè)30% 為0 分;⑤滿意度:滿意為10 分,較滿意為8 分,一般為5 分,不滿意為0 分。療效評(píng)定:46 ~50 分為優(yōu),41 ~45 分為良,36 ~40 分為中,≤35 分為差[3]。(4)對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月手功能、生活質(zhì)量評(píng)分。手功能選用Carroll 手功能試驗(yàn)[4]評(píng)價(jià),主要對(duì)患者的對(duì)捏、抓握等手功能評(píng)分,分值愈高,功能愈好。生活質(zhì)量選用簡(jiǎn)明健康調(diào)查表(MOS SF-36)[5]評(píng)價(jià),包括生理功能、社會(huì)功能、角色、身體疼痛、一般健康狀況、心理健康、情緒控制、活力、生理職能內(nèi)容,分值愈高生活質(zhì)量愈好。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料以率表示,經(jīng)χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以()表示,采用t 檢驗(yàn),P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較

        融合組的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于置換組,但置換組的術(shù)中出血量、手術(shù)費(fèi)用以及術(shù)后住院時(shí)間明顯多于融合組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05),見表1。

        2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

        融合組的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%, 較置換組的26.67% 明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05),見表2。

        2.3 兩組治療優(yōu)良率比較

        置換組的治療優(yōu)良率為70.00%,與融合組的50.00%比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),見表3。

        2.4 兩組手術(shù)前后手功能、生活質(zhì)量評(píng)分比較

        術(shù)前,兩組手功能、生活質(zhì)量分值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),但術(shù)后3 個(gè)月,置換組的手功能、生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于融合組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05),見表4。

        3 討論

        手為人體重要的功能器官,靈活的手部活動(dòng)功能對(duì)于保障生活質(zhì)量具有積極的意義,而手指關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重制約手部活動(dòng)功能。手術(shù)是手部關(guān)節(jié)畸形治療最常用的方法,其能夠有效改善手指關(guān)節(jié)功能障礙。目前在臨床上,關(guān)節(jié)融合術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)為最常見的術(shù)式。關(guān)節(jié)融合術(shù)可有效糾正畸形病變、牢固關(guān)節(jié)的作用,治療費(fèi)用低,易被患者、家屬所接受[6],但是此術(shù)式有可能會(huì)導(dǎo)致融合畸形、融合不良等問題,嚴(yán)重影響患者術(shù)后手部活動(dòng)[7]。近年隨著骨外科技術(shù)的不斷完善與成熟,手部關(guān)節(jié)融合術(shù)的成功率顯著提高,圍術(shù)期并發(fā)癥率發(fā)生顯著降低[8]。

        人工關(guān)節(jié)置換術(shù)就是應(yīng)用高分子聚乙烯、金屬、陶瓷等材料,將其制成與患者關(guān)節(jié)形態(tài)、結(jié)構(gòu)以及關(guān)節(jié)功能相吻合的一種人工關(guān)節(jié)假體,并通過外科技術(shù)將其植入到人體病變處,代替患病關(guān)節(jié)功能的一種手術(shù)方式[9]。此術(shù)式在早期應(yīng)用中由于軟組織處理技巧、假體材質(zhì)不成熟等造成術(shù)后愈合不良,推廣局限。近年來,隨著假體設(shè)計(jì)不斷創(chuàng)新以及手術(shù)入路、固定方式完善,越來越多研究報(bào)道[10-11],約有90%行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的人工假體可至少應(yīng)用15 年以上,應(yīng)用20 年的概率達(dá)到80%~90%。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[12],應(yīng)用Swanson 假體進(jìn)行人工掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠顯著改善手關(guān)節(jié)活動(dòng)度。潘培軍等[13]的研究中對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎致手部畸形患者予以人工掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)治療,結(jié)果顯示治療效果優(yōu)良率為93.3%。白印偉等[14]報(bào)道了1 例人工掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)治療拇指掌骨粉碎性骨折的病例,提示人工掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)是有效的。

        表1 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)對(duì)比

        表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

        表3 兩組治療優(yōu)良率比較

        表4 兩組手術(shù)前后手功能、生活質(zhì)量評(píng)分比較,分)

        表4 兩組手術(shù)前后手功能、生活質(zhì)量評(píng)分比較,分)

        注:與同組術(shù)前比較,*P <0.05

        組別 n Carroll手功能試驗(yàn)評(píng)分 MOS SF-36生活質(zhì)量評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月置換組 30 21.30±2.82 69.10±7.20* 57.13±7.70 84.27±3.82*融合組 30 21.17±2.51 51.40±8.24* 60.37±8.01 75.83±8.37*t 0.194 9.007 1.594 5.021 P 0.847 0.000 0.116 0.000

        本研究比較了關(guān)節(jié)融合術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)糾正手部關(guān)節(jié)畸形的療效和安全性,結(jié)果顯示,兩組治療優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但融合組的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于置換組,置換組的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯多于融合組,關(guān)節(jié)融合術(shù)手術(shù)操作空間相對(duì)較少,故其操作時(shí)間較長(zhǎng),融合術(shù)對(duì)手術(shù)區(qū)域周圍組織、血管、神經(jīng)的損害較少[15],故對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷更低,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短。此外,本研究結(jié)果也顯示,置換組的手術(shù)費(fèi)用高于融合組,且術(shù)后3 個(gè)月置換組的手功能、生活質(zhì)量評(píng)分顯著優(yōu)于融合組,說明與融合術(shù)相比,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠更好地改善患者的手部功能和生活質(zhì)量,筆者分析其原因?yàn)殛P(guān)節(jié)融合術(shù)后關(guān)節(jié)存有一定的僵直不適感,影響其活動(dòng)能力,此外人工關(guān)節(jié)置換術(shù)費(fèi)用較高,故一般選擇此術(shù)式的患者其家庭經(jīng)濟(jì)條件較好,術(shù)后康復(fù)條件可能更好,故其預(yù)后情況優(yōu)于關(guān)節(jié)融合術(shù)患者[16]。但是本研究未將患者經(jīng)濟(jì)條件、文化水平等納入到研究結(jié)果影響因素,且樣本量也少,故結(jié)果存有一定的局限性,今后需進(jìn)一步研究論證。

        綜上所述,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在改善手部關(guān)節(jié)畸形患者術(shù)后手功能、生活質(zhì)量方面有顯著的優(yōu)勢(shì),但其并發(fā)癥發(fā)生率較高;而關(guān)節(jié)融合術(shù)具有費(fèi)用少、創(chuàng)傷少、并發(fā)癥率低等優(yōu)點(diǎn),故在實(shí)際臨床應(yīng)用中需考慮患者的年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、病情等因素,合理選擇最佳的手術(shù)治療方案。

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