溫旭春

【摘要】目的：探討改良跗骨竇小切口克氏針治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的治療方法及效果。方法：選取寬甸縣協(xié)合骨科醫(yī)院2016年11月-2018年12月收治的45例51足跟骨骨折患者，其中Ⅱ型34足，Ⅲ型17足，采用改良跗骨竇小切口克氏針內(nèi)固定治療。結(jié)果：所有患者均無(wú)切口并發(fā)癥。所有患者平均隨訪時(shí)間11.8個(gè)月，骨折均愈合。結(jié)論：改良跗骨竇小切口克氏針內(nèi)固定損傷小、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低，臨床療效滿意，是治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折有效的微創(chuàng)手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】跟骨骨折;跗骨竇;改良;克氏針;微創(chuàng)

【中圖分類號(hào)】R322.7+1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2020）01-090-01

跟骨骨折為臨床常見(jiàn)的足部骨折，累及距下關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占跟骨骨折的75%[1]。跟骨結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且由薄層皮質(zhì)骨包饒豐富的松質(zhì)骨組成，多由高處墜落等高能量損傷所致，骨折后多出現(xiàn)后距關(guān)節(jié)面塌陷、橫徑增寬、足弓變平等生物力學(xué)改變。處理不當(dāng)常遺留畸形愈合、疼痛、距下關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。手術(shù)治療能取得更好的療效。臨床上采用較多的外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口雖易于復(fù)位關(guān)節(jié)面，但切口并發(fā)癥發(fā)生率高[2]。跗骨竇入路能夠明顯較少對(duì)軟組織的激惹，患者術(shù)后皮瓣壞死、切口感染、骨折延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[3]。此入路被更多的骨科醫(yī)師所接受。筆者自2014年開(kāi)始應(yīng)用跗骨竇切口克氏針固定治療跟骨骨折，在取得一定經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，針對(duì)克氏針固定方式將跗骨竇切口進(jìn)行改良。經(jīng)回顧性分析自2016年11月-2018年12月應(yīng)用改良跗骨竇小切口克氏針內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折45例51足，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共45例51足。其中男41例，女4例。年齡18-68歲，平均46.5歲。左足18例，右足21例，雙足6例。合并腰椎骨折1例，合并鎖骨骨折1例。均為累及距下關(guān)節(jié)骨折，均為閉合性損傷，臨床分型為Sanders II型34足，Sanders III型17足。急診手術(shù)39例，擇期手術(shù)6例。術(shù)前常規(guī)專科檢查，均攝跟骨側(cè)、軸位像，并行CT掃描，以明確分型及骨折移位情況便于術(shù)中進(jìn)行復(fù)位及固定。

1.2 治療方法 常規(guī)椎管內(nèi)麻醉，仰臥位。應(yīng)用氣囊止血帶。患足自外踝尖向前平行足底，做小弧形切口，弧頂向下，長(zhǎng)約3cm左右。鈍性分離皮下組織及跗骨竇脂肪墊并向上牽開(kāi)，即可顯露跗骨竇，距骨外側(cè)距骨外側(cè)突即位于切口直下。撬撥跟骨后距關(guān)節(jié)面，使其與跟骨前突對(duì)位，后距關(guān)節(jié)面粉碎者先將后距關(guān)節(jié)面骨塊對(duì)位后，克氏針自足跟外側(cè)經(jīng)皮向載距突穿入固定。維持復(fù)位，術(shù)者以兩手掌根部對(duì)向擠壓跟骨以糾正跟骨增寬。再自跟骨結(jié)節(jié)兩側(cè)鉆入兩枚直徑2.5mm克氏針，外側(cè)針平行足跟外側(cè)，內(nèi)側(cè)針與足跟外側(cè)呈約15°夾角，兩針均與足底呈約10-15°夾角。先鉆入2-3cm，把持兩針根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料進(jìn)行復(fù)位，向后、外、下等方向牽引，以糾正跟骨短縮、上移、成角及內(nèi)外翻等畸形，觸診近理想對(duì)位后，將兩針穿入楔骨、骰骨內(nèi)2-3cm。其他直視下可見(jiàn)較大骨折塊另行克氏針固定。Sanders III型骨質(zhì)缺損較多者，給予人工骨填塞。C型臂透視查看骨折復(fù)位情況、Gissane角及Bhler角恢復(fù)情況，達(dá)理想復(fù)位后，針尾折彎后剪斷留皮外。逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予石膏托固定，常規(guī)給予抗生素1-2D，預(yù)防切口感染。術(shù)后24h行足趾屈伸功能鍛煉，2周拆除縫線，石膏托固定3-4周，拆除石膏托行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后6-8周拔除克氏針，8周后逐漸開(kāi)始負(fù)重功能鍛煉。

2 結(jié)果

切口均為Ⅰ期愈合，平均14天拆線，一例出現(xiàn)切口近端皮下縫線過(guò)淺，將該針縫線拆除，延遲至18天切口完全愈合，拆線。術(shù)后隨訪5-18個(gè)月，平均11.8個(gè)月。均復(fù)查跟骨側(cè)、軸位像。全部愈合。1例因負(fù)重過(guò)早，出現(xiàn)跟骨后距關(guān)節(jié)面輕度塌陷，Gissane角約為110°Bhler角約為12°，建議予以翻修或后期距下關(guān)節(jié)融合，患者拒絕，最終畸形愈合，出現(xiàn)明顯距下關(guān)節(jié)疼痛，評(píng)分為差。根據(jù)Maryland評(píng)分系統(tǒng)，優(yōu)29足，良17足，可4足，差1足。優(yōu)良率為90.2%。

3 討論

以往文獻(xiàn)報(bào)道的跗骨竇切口平面位于外踝尖下1-2cm水平[4-5]，經(jīng)改良后切口上提至外踝尖水平，且切口改為小弧形，弧頂向下，切口近端能有效避開(kāi)腓腸神經(jīng)及腓骨肌腱腱鞘[6]，遠(yuǎn)端能有效避開(kāi)趾短伸肌，避免醫(yī)源性損傷;距下關(guān)節(jié)位于切口直下，更有效利用有限切口充分暴露跟骨后距關(guān)節(jié)面，便于對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位;李學(xué)金等研究認(rèn)為克氏針與鋼板固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的效果近似[7]?？耸厢樄潭ㄏ鄬?duì)于鋼板固定更少的引起軟組織問(wèn)題，對(duì)跟骨外側(cè)壁組織剝離少，不增加跟骨橫向體積，可避免鋼板固定引起的切口問(wèn)題[8];對(duì)于非嚴(yán)重腫脹、大面積張力性水泡患者無(wú)需等待消腫且皮膚褶皺征出現(xiàn)后進(jìn)行手術(shù)，本組較大比例的急診手術(shù)病例，均未發(fā)生切口并發(fā)癥，明顯縮短患者住院時(shí)間;克氏針固定不破壞腓骨肌腱腱鞘及跟腓韌帶完整性，減輕跟腓韌帶及腓骨肌腱鞘周圍發(fā)生痛性瘢痕所引起的跟骨外疼痛感，不影響關(guān)節(jié)外側(cè)的靜態(tài)及動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性，避免后期踝關(guān)節(jié)慢性失穩(wěn) [9];并可避免二次手術(shù)取出內(nèi)固定物對(duì)患者所帶來(lái)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？耸厢樄潭ü潭ǚ€(wěn)定程度不及鋼板固定，術(shù)后需石膏托固定3-4周，功能鍛煉時(shí)間晚于鋼板固定，應(yīng)于術(shù)前做好對(duì)患者的宣教，及時(shí)、有效進(jìn)行功能鍛煉，以利于功能恢復(fù)。

術(shù)前應(yīng)詳細(xì)閱讀影像學(xué)資料，評(píng)估骨折移位情況，確定術(shù)中復(fù)位方式，預(yù)估克氏針固定角度及方向，使每枚克氏針均能起到有效固定作用。文獻(xiàn)報(bào)道，載距突骨塊在跟骨骨折中極少發(fā)生移位[10]，利用克氏針將后距關(guān)節(jié)面骨塊與其相連可提高后距關(guān)節(jié)面骨塊穩(wěn)定性;經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)兩側(cè)固定針維持跟骨縱向軸、內(nèi)外側(cè)壁及縱弓高度，并可對(duì)后距關(guān)節(jié)面骨塊起到支撐作用，進(jìn)一步提高穩(wěn)定性。

綜上所述改良跗骨竇切口治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折具有創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，療效滿意，不需特殊選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，降低切口并發(fā)癥，縮短治療時(shí)間，經(jīng)濟(jì)，提高患者滿意度的一種手術(shù)方案。廣大基層醫(yī)院所收治的跟骨骨折患者從事建筑、裝修、物流及農(nóng)林等行業(yè)高處作業(yè)者居多，針對(duì)其工作、收入不穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差，入院后多要求盡快進(jìn)行手術(shù)，住院時(shí)間短的群體特征則更加適

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