佟 鑫1，賈若楠1，高 銳1，王洪賓，頓愛社，孫豐剛

(1.山東第一醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院2013級臨床醫(yī)學本科，山東 泰安 271000；2.山東第一醫(yī)科大學人體解剖學教研室，山東 泰安 271000)

小腦下后動脈(posterior inferior cerebellar artery,PICA)大多數(shù)起自椎動脈(少數(shù)起自于基底動脈)，為顱內(nèi)分支中最大最長的一支。枕骨大孔區(qū)通常指前起斜坡下1/3到第二頸椎椎體，兩側(cè)為頸靜脈結(jié)節(jié)到第二頸椎椎板，后部為枕骨鱗部到第二頸椎棘突的上寬下窄的管狀區(qū)域[1]。小腦下后動脈發(fā)出后在枕骨大孔區(qū)走行曲折、多變，存在三個比較明顯的彎曲，即外側(cè)袢、尾袢和頭袢，且在走行過程中與第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ對腦神經(jīng)的位置關系密切[2-4]。小腦下后動脈主要供應延髓、第四腦室、脈絡叢和小腦，在枕骨大孔區(qū)存在壓迫舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)的解剖學基礎，易造成舌咽神經(jīng)痛等相應臨床癥狀。小腦下后動脈動脈瘤發(fā)病率占所有顱內(nèi)動脈瘤的0.5%～3.0%[5-6]。目前，對于舌咽神經(jīng)痛或小腦下后動脈動脈瘤，開放性手術仍是一種不可替代的方法。手術中如何在枕骨大孔區(qū)更好地暴露小腦下后動脈，了解其與三對腦神經(jīng)的關系至關重要[7]。為此，我們對小腦下后動脈在枕骨大孔區(qū)的解剖進行了研究。

1 材料與方法

1.1 材料

經(jīng)10%福爾馬林溶液固定完整成人尸體頭顱15例(無法確切地判定年齡和性別)，標本均來源于山東第一醫(yī)科大學解剖學實驗室。將頭顱置于解剖臺上，頭顱固定架固定，在射燈及外科手術放大鏡下，使用常規(guī)開顱器械開顱，解剖過程中用游標卡尺、測微尺(精確度0.02 mm)測量相關數(shù)據(jù)，具有1 cm微聚功能數(shù)碼相機留取高清照片，對所得數(shù)據(jù)進行分析。

1.2 方法

沿眉弓上緣與枕外隆突上1 cm連線水平，使用常規(guī)開顱器械鋸開并去除顱蓋骨，十字切開上部硬腦膜，由前往后向上翻起腦(保留顱底硬膜)，貼顱底側(cè)依次切斷大腦鐮、嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、滑車神經(jīng)、動眼神經(jīng)、展神經(jīng)，水平切斷中腦，移除以上腦組織。沿小腦幕前外界、后外界附著顱骨處切斷、去除，暴露小腦上面。從后向前翻起小腦，觀察枕骨大孔區(qū)椎動脈、小腦下后動脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)行程及其分布，使用游標卡尺、測微尺測量相關數(shù)據(jù)。數(shù)碼相機取像。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 小腦下后動脈的起點

15例尸體頭顱標本中，小腦下后動脈自椎動脈分出者14例,1例由基底動脈發(fā)出，未發(fā)現(xiàn)小腦下后動脈起自小腦下前動脈或?qū)?cè)小腦下后動脈的情況，起點相對不恒定。小腦下后動脈起始部外徑左側(cè)1.32～1.49 mm，平均 (1.41±0.05)mm;右側(cè)1.27～1.49 mm，平均(1.39±0.07)mm，兩側(cè)管徑比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見圖1。

1：PICA；2：椎動脈；3：副神經(jīng)；4：舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)；5：舌下神經(jīng)

2.2 小腦下后動脈的走行

小腦下后動脈在枕骨大孔區(qū)行程較為彎曲，大體呈“S”形，形成了比較明顯的三個彎曲，分別為外側(cè)襻、尾襻和頭襻。根據(jù)小腦下后動脈走行位置將其分為:腦池段(小腦下后動脈發(fā)出后通過腦池的部分)；延髓段(走行在延髓的側(cè)方、小腦扁桃體的內(nèi)側(cè)部分)；扁桃體段(繞行小腦扁桃體內(nèi)下緣部分)；髓帆段(沿第四腦室后髓帆上行的部分)；轉(zhuǎn)折段(轉(zhuǎn)折向下行于第四腦室頂?shù)纳郧胺降牟糠?；主干(在轉(zhuǎn)折處分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，主要分布于小腦)。小腦下后動脈自椎動脈發(fā)出后，經(jīng)第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ腦神經(jīng)根，在延髓的腹外側(cè)上行或下行，在小腦下腳附近彎向后下1～2 cm形成第一個彎曲，稱外側(cè)襻。陳炯等[5]的研究顯示，小腦下后動脈由起始處至第一個彎曲點，左側(cè)平均長度為(13.66±4.10)mm，右側(cè)平均長度為(16.86±7.29)mm，該段通常發(fā)出1～4支延髓動脈營養(yǎng)延髓背外側(cè)，左側(cè)有(2.55±0.94)支，管徑(0.30±0.06)mm，右側(cè)有(2.50±1.21)支，管徑(0.31±0.50)mm，見圖2。

a：PICA與后組腦神經(jīng)(1：PICA；2：椎動脈；3：副神經(jīng)；4：舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)；5：舌下神經(jīng));b：PICA的行程(1：PICA；2：內(nèi)側(cè)支；3：外側(cè)支);c：PICA的分支(1：小腦扁桃體；2：PICA主干；3：PICA內(nèi)側(cè)支；4：PICA外側(cè)支)

圖2 小腦下后動脈走行

2.3 小腦下后動脈與腦神經(jīng)的關系

小腦下后動脈在枕骨大孔區(qū)走行過程中與第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ對腦神經(jīng)的毗鄰關系密切，可分為三型：背側(cè)型(3例)，即動脈的前段及外側(cè)段行于神經(jīng)根的背側(cè)，占20%；腹側(cè)型(3例)，即動脈行于神經(jīng)根的腹側(cè)，占20%；穿神經(jīng)根型(9例)，即尾襻穿行于第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ對腦神經(jīng)根之間，占60%。穿神經(jīng)根型根據(jù)穿經(jīng)神經(jīng)根的不同分為：穿經(jīng)副神經(jīng)根者；穿副神經(jīng)與迷走神經(jīng)根之間者；穿經(jīng)迷走神經(jīng)根根絲者；穿經(jīng)舌咽神經(jīng)根與迷走神經(jīng)根之間者(圖3)。

1：舌咽神經(jīng);2：迷走神經(jīng);3：副神經(jīng);4：面神經(jīng);5：前庭蝸神經(jīng);6：三叉神經(jīng);7：小腦下前動脈;8：PICA

圖3 舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)

3 討論

3.1 小腦下后動脈與腦神經(jīng)

小腦下后動脈與自延髓后外側(cè)溝出腦的第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ腦神經(jīng)關系密切，分為跨越型和貫穿型[8]，小腦下后動脈可在三對腦神經(jīng)出腦部位壓迫腦神經(jīng)。小腦下后動脈壓迫舌咽神經(jīng)可造成舌咽神經(jīng)痛，表現(xiàn)為一側(cè)舌根、咽喉、扁桃體、耳根部陣發(fā)性劇痛[9]；壓迫迷走神經(jīng)可造成原發(fā)性高血壓[10-12]；而壓迫副神經(jīng)可造成痙攣性斜頸[13-14]。自Jennatta提出血管神經(jīng)沖突觀念后，已證實Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ三對腦神經(jīng)出腦干區(qū)域的小腦下后動脈壓迫為主要病因之一。截至目前，雖然各種治療手段得到廣泛應用，但在所有治療手段中，針對小腦下后動脈的顯微血管減壓手術治愈率高，效果最為確切[9-14]。因此，本研究針對小腦下后動脈在枕骨大孔區(qū)進行解剖具有較大的臨床意義。

3.2 小腦下后動脈的起點及走行

諸多文獻中均提及小腦下后動脈起點不恒定，多數(shù)由椎動脈發(fā)出，少數(shù)起自基底動脈，而起自同側(cè)小腦下前動脈或?qū)?cè)小腦下后動脈的情況在解剖研究中也有發(fā)現(xiàn)[8，15]。本研究15例尸體頭顱標本中，小腦下后動脈自椎動脈分出者14例,另1例由基底動脈發(fā)出，未發(fā)現(xiàn)小腦下后動脈起自小腦下前動脈或?qū)?cè)小腦下后動脈情況，這可能與本研究的樣本量小有關。小腦下后動脈發(fā)出后走行的三個彎曲通常以銳角出現(xiàn)，但遇顱后窩病變時，尤其是小腦、腦干、第四腦室、腦橋延髓池和腦橋小腦角等處發(fā)生腫瘤時，可使三個彎曲的角度、位置、距離及形態(tài)出現(xiàn)相應改變[16-18]。而小腦下后動脈起點的不恒定以及顱內(nèi)病變后小腦下后動脈走行路徑的變化，均在臨床顯微血管減壓手術中對小腦下后動脈清晰暴露提出了更高的要求。

3.3 小腦下后動脈分支的特點

小腦下后動脈走行過程中發(fā)出一些細小分支，分布至相應部位[19-20]。隨著小腦下后動脈細小分支的走行，管徑越來越細，而末端不參與形成血管吻合，終于所分布的相應位置，即小腦后下動脈分支屬于終末動脈。因此小腦下后動脈主干或細小分支損傷會引起相應血管分布區(qū)腦組織缺血甚至變性壞死。

綜上所述，本研究對小腦下后動脈在枕骨大孔區(qū)的起點、走行、分布、與腦神經(jīng)毗鄰關系及分支末端特點進行了解剖分析，為小腦下后動脈在枕骨大孔區(qū)壓迫第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ腦神經(jīng)提供了解剖學支持；也更有利于在枕骨大孔區(qū)對小腦下后動脈進行相關手術操作，避免醫(yī)源性損傷的發(fā)生。本研究的不足之處為標本數(shù)量少，相應數(shù)據(jù)可能存在一定的偏差。