韓文鋒劉松波劉憲民劉欣偉李大衛(wèi)華政哲王 宇

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽(yáng) 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽(yáng) 110016)

前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)韌帶中最容易受傷的韌帶[1]。針對(duì)前交叉韌帶損傷的治療主要是前交叉韌帶重建手術(shù)，而軍事訓(xùn)練所致的前交叉韌帶損傷大多由疲勞訓(xùn)練引起[2]。目前國(guó)內(nèi)有學(xué)者針對(duì)這一類(lèi)前交叉韌帶損傷提出了自體肌腱前交叉韌帶保殘重建術(shù)，取得了不錯(cuò)的術(shù)后療效[3]。而第四代人工韌帶因其早期快速康復(fù)也逐漸被眾多專(zhuān)家采納[4]。有外國(guó)學(xué)者在實(shí)驗(yàn)中證實(shí)了人工韌帶與殘端接觸處有血管、滑膜等組織長(zhǎng)入[5]。本次研究應(yīng)用人工韌帶保殘重建治療前交叉韌帶損傷，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2016年5月至2018年4月收治的66例前交叉韌帶損傷行人工韌帶重建術(shù)的軍人，按照手術(shù)方法的不同分為保殘組36例(保留殘端重建)和非保殘組30例(術(shù)中完全清理殘端)?；颊呷繛槟行?，年齡17～45歲，平均(27.0±6.8)歲，術(shù)前MRI均提示“前交叉韌帶損傷”，查體均為陽(yáng)性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷，無(wú)全身多發(fā)韌帶松弛癥，MRI提示前交叉韌帶損傷，無(wú)多發(fā)韌帶損傷及半月板損傷，膝關(guān)節(jié)查體診斷為前交叉韌帶損傷，關(guān)節(jié)鏡術(shù)中探查前交叉韌帶剩有殘端。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合軍事訓(xùn)練傷；長(zhǎng)期不從事軍事訓(xùn)練不符合慢性軍事訓(xùn)練疲勞傷；于運(yùn)動(dòng)或交通事故中受傷；膝關(guān)節(jié)查體癥狀不典型。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后均行常規(guī)檢查，并進(jìn)行關(guān)節(jié)松弛度、肌肉力量、CT、MRI等術(shù)前評(píng)估。

1.2.2 保殘組 麻醉成功后取仰臥位，患肢支架固定至屈髖及膝關(guān)節(jié)屈曲90°位，患肢術(shù)區(qū)消毒，取關(guān)節(jié)鏡常規(guī)前內(nèi)前外入路，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，觀察前交叉韌帶損傷及殘端殘留情況，確定前交叉韌帶損傷斷裂后進(jìn)行韌帶重建手術(shù)。首先進(jìn)行股骨端與脛骨端隧道位置定位，位置滿(mǎn)意后鉆取骨隧道，此過(guò)程需注意脛骨端韌帶殘端保留，隨即將人工韌帶移植物牽引進(jìn)入骨隧道，對(duì)于韌帶殘端根據(jù)前交叉韌帶殘端的情況選擇以下3種方式加強(qiáng)修復(fù)。

殘端固定法：適用于慢性前交叉韌帶損傷患者，其特點(diǎn)為韌帶殘端缺損并攣縮，或貼附至后交叉韌帶滑膜之上。適當(dāng)松解殘留的韌帶殘端，在韌帶牽引線通過(guò)兩端隧道后用縫合鉤過(guò)線并包裹韌帶殘端與牽引線，隨即應(yīng)用牽引線將人工韌帶加強(qiáng)系統(tǒng)(ligament advanced rein-forcement system,LARS)導(dǎo)入隧道中，韌帶縫合線直接打結(jié)將殘端固定于人工韌帶表面。

中央穿過(guò)法：適用于急性前交叉韌帶損傷患者，其特點(diǎn)為韌帶殘端完整。在脛骨端骨隧道制作完成后，應(yīng)用軟組織擴(kuò)髓套管于脛骨骨髓道關(guān)節(jié)外口插入，于脛骨骨髓道關(guān)節(jié)內(nèi)口尋找適當(dāng)?shù)捻g帶殘端中心點(diǎn)并指向股骨端隧道關(guān)節(jié)內(nèi)口，方向滿(mǎn)意后應(yīng)用3.0克氏針?shù)J性穿透韌帶殘端，使擴(kuò)髓套管恰好穿過(guò)韌帶殘端中心，并于套管內(nèi)穿過(guò)牽引線，以備后期拉入人工韌帶。

穿針引線法：適用于亞急性期前交叉韌帶損傷患者，其特點(diǎn)是韌帶殘端介于完整與攣縮的中間狀態(tài)。在充分保留殘端，做好兩端骨隧道并拉入牽引線后(圖1a)，于股骨隧道內(nèi)由外向內(nèi)插入擴(kuò)髓導(dǎo)管，應(yīng)用特殊的尾端帶孔導(dǎo)針將縫線穿入帶線導(dǎo)針末端，將帶線導(dǎo)針穿入韌帶殘余組織，從擴(kuò)髓導(dǎo)管中穿出，再次將縫線的另一端穿入帶線導(dǎo)針末端，同法再次穿入韌帶殘余組織，并從擴(kuò)髓導(dǎo)管中穿出，拉緊縫線兩端，達(dá)到褥式縫合殘端的目的，并將韌帶殘端覆蓋于LARS人工韌帶表面(圖1b)。

縫合殘端后，先用股骨端擠壓螺釘固定股骨端，拉緊脛骨端韌帶，進(jìn)行屈伸活動(dòng)以測(cè)試活動(dòng)度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，后于伸直位擰入脛骨端擠壓螺釘，并用門(mén)型釘固定尾端，切斷韌帶尾端，術(shù)畢，麻醉蘇醒后送至PACU(麻醉后恢復(fù)室)。

a:術(shù)中保殘;b:術(shù)中縫合殘端

1.2.3 非保殘組 麻醉及基本手術(shù)操作與前述相同，韌帶殘端不予縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予消腫、止痛等對(duì)癥治療，并囑患者進(jìn)行股四頭肌及踝泵功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)支具伸直位固定2周后進(jìn)行被動(dòng)屈曲鍛煉，術(shù)后4周進(jìn)行主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。出院時(shí)囑患者定期回院復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄2組患者術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月的Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分、本體感覺(jué)測(cè)定結(jié)果及Lachman試驗(yàn)結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

2組患者術(shù)后Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3、6個(gè)月，保殘組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分高于非保殘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)后3、6個(gè)月，2組患者Lachman試驗(yàn)結(jié)果優(yōu)于術(shù)前，保殘組Lachman試驗(yàn)結(jié)果優(yōu)于非保殘組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。綜上，保殘組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于非保殘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖2。

表1 2組患者手術(shù)前后Lysholm、IKDC評(píng)分分)

圖2 Lachman試驗(yàn)結(jié)果

2.2 2組患者膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)測(cè)定結(jié)果

2組患者術(shù)后3、6個(gè)月本體感覺(jué)測(cè)定結(jié)果明顯優(yōu)于術(shù)前，且保殘組患者本體感覺(jué)測(cè)定結(jié)果明顯優(yōu)于非保殘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者本體感覺(jué)測(cè)定結(jié)果

3 討論

前交叉韌帶主要是起穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，限制脛骨前移、膝關(guān)節(jié)過(guò)伸、內(nèi)外翻、內(nèi)外旋等作用，大多由屈曲外展外旋損傷引起，常見(jiàn)于官兵訓(xùn)練傷，嚴(yán)重影響廣大官兵的訓(xùn)練質(zhì)量及生活質(zhì)量。針對(duì)前交叉韌帶損傷，前交叉韌帶重建已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的共識(shí)[6-7]。以往常規(guī)的前交叉韌帶重建術(shù)能較徹底地清理前交叉韌帶殘端，可提供更好的解剖標(biāo)志及清晰的視野，從而準(zhǔn)確定位[8]。但這種手術(shù)方式會(huì)導(dǎo)致殘端組織的缺失，患者術(shù)后仍舊存在明顯的主觀不穩(wěn)感[9]。目前大多數(shù)學(xué)者還是考慮為清理韌帶殘端組織后本體機(jī)械感受器的缺失所致主觀不穩(wěn)感[10]。經(jīng)動(dòng)物組織實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，韌帶殘余組織中富含魯菲尼氏纖維(慢適應(yīng)力感受器)和帕希尼氏小體(快適應(yīng)力感受器)等本體感受器[11-12]，這些本體感受器對(duì)患者術(shù)后本體感覺(jué)恢復(fù)起決定性作用；過(guò)多地清理韌帶殘端組織雖然能方便術(shù)中定位隧道、清晰視野，但是韌帶殘端將無(wú)法得到保留，術(shù)后本體感覺(jué)功能將會(huì)明顯受損。同時(shí)目前有研究指出，殘端保留韌帶血管中的CD34+細(xì)胞能夠爬入移植物從而促進(jìn)移植物腱骨愈合及血運(yùn)再生[13]。還有學(xué)者指出保留前交叉韌帶殘端，殘端滑膜包繞移植物后形成的袖套結(jié)構(gòu)有利于維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[14]。另外，殘端組織能夠封閉隧道口，避免因關(guān)節(jié)液滲入，導(dǎo)致隧道口擴(kuò)大，而影響腱骨愈合及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能[15-17]。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)提出，隨著保留韌帶殘端技術(shù)的成熟及相關(guān)器械的更新，保殘所帶來(lái)的定位困難及視野受限等問(wèn)題將會(huì)得到解決，保留殘端得到了越來(lái)越多人的推崇[18-19]。

目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者是針對(duì)取自體肌腱保殘重建的相關(guān)研究，而對(duì)于人工韌帶移植前交叉韌帶保殘重建的研究較少。本研究針對(duì)的是人工韌帶移植前交叉韌帶保殘重建，LARS人工韌帶由高韌性聚脂纖維所制，其中關(guān)節(jié)活動(dòng)部位由縱向纖維組成，能夠模仿人體韌帶活動(dòng)，抗疲勞度顯著，適合組織長(zhǎng)入，有效保證了膝關(guān)節(jié)功能與穩(wěn)定性，是一種理想的移植材料[20]。有學(xué)者提出人工LARS韌帶強(qiáng)度高，不易受拉伸影響，并且在研究中證實(shí)LARS人工韌帶治療前交叉韌帶損傷的效果顯著[21-22]。大多數(shù)患者手術(shù)后需要早期恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，而LARS人工韌帶因其能早期恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能而逐漸應(yīng)用于交叉韌帶損傷。國(guó)外學(xué)者Trieb等[23]指出人工韌帶移植前交叉韌帶重建術(shù)后有完整的細(xì)胞及連接組織長(zhǎng)入，證明了人工韌帶移植物具備了保殘重建的條件。已經(jīng)有不少學(xué)者針對(duì)人工韌帶移植殘端的處理提出了人工韌帶保殘重建的必要性，這從側(cè)面證明了人工韌帶保殘重建是可行且必要的[20，22]。本研究在對(duì)36例前交叉韌帶損傷官兵進(jìn)行人工韌帶重建定位的同時(shí)盡量保留前交叉韌帶殘留組織，運(yùn)用加強(qiáng)修復(fù)方法將韌帶殘端包裹人工韌帶，促進(jìn)術(shù)后人工韌帶表面細(xì)胞、連接組織、術(shù)后移植物神經(jīng)及機(jī)械感受器的長(zhǎng)入，從而改善膝關(guān)節(jié)功能及本體感覺(jué)。對(duì)于部分學(xué)者提出的韌帶殘端保留導(dǎo)致的髁間窩撞擊癥狀[24-25]，本研究根據(jù)前交叉韌帶殘端的情況選擇我院3種保殘?zhí)厣訌?qiáng)修復(fù)方法，從而減少韌帶殘端獨(dú)眼征和髁間窩撞擊癥狀的出現(xiàn)。術(shù)后隨訪結(jié)果表明，2種手術(shù)方法均能明顯改善膝關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)術(shù)后本體感覺(jué)，而LARS人工韌帶重建保殘組在膝關(guān)節(jié)功能及術(shù)后本體感覺(jué)恢復(fù)上明顯優(yōu)于非保殘重建組。

綜上所述，LARS人工韌帶保殘重建治療前交叉韌帶損傷的臨床效果良好。本研究根據(jù)前交叉韌帶殘端的情況選擇的3種保殘?zhí)厣訌?qiáng)修復(fù)方法及LARS保殘理念值得在交叉韌帶損傷患者的臨床診治中推廣。