(常熟市第二人民醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，江蘇 常熟 215500)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，手術是治療該病的重要手段。目前前哨淋巴結活檢術(sentinel lymph node biopsy，SLNB)廣泛應用于乳腺癌的治療，其可以使SLNB陰性的乳腺癌患者免于大范圍的腋窩淋巴結清掃，從而減少了患側上肢淋巴水腫、功能活動受影響等嚴重并發(fā)癥[1-5]。亞甲藍是臨床上最為常用的前哨淋巴結活檢的示蹤劑，價格便宜，效果良好[6-7]。然而，由于跳躍轉移因素，以亞甲藍為示蹤劑的SLNB有一定的假陰性率，說明在一些情況下某些未染色淋巴結也有腫瘤轉移的可能性。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)SLNB中大部分前哨淋巴結呈完全藍染狀態(tài)，但也有一些淋巴結染色并不均勻，有時在藍染的淋巴結附近可見到未染色的淋巴結，這些不同狀態(tài)的淋巴結哪些更容易出現(xiàn)腫瘤轉移，并未見相關文獻明確報道。本研究旨在找出SLNB中不同染色情況的淋巴結與腫瘤轉移的關系，并為降低SLNB的假陰性率提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2014年1月至2018年1月行前哨淋巴結活檢的乳腺癌患者共92例，均為女性，年齡28～79歲，平均(48.3±16.5)歲；病程1 d至6年，腫塊大小0.5～3.0 cm。所有患者術前B超及臨床體檢均未發(fā)現(xiàn)患側腋下腫大淋巴結。術后病理類型：浸潤性導管癌84例，浸潤性小葉癌8例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者知情并同意。

1.2 方法

經腫塊穿刺或局部切除活檢病理確診為乳腺癌，患者知情同意后由同一組醫(yī)師手術。SLNB具體操作方法：全身麻醉成功后，在患側外上乳暈下注射1%亞甲藍2 mL，若腫塊位于外上象限且已活檢切除，則在瘤床周圍加注1%亞甲藍2 mL，局部按摩10～15 min。在腋下胸大肌外側緣做2～3 cm的切口，電刀仔細往深部分離，沿藍染的淋巴管找到染色的淋巴結。一般可見一個或幾個藍染的前哨淋巴結，有時可見淋巴結染色不均或部分藍染，以及藍染的淋巴結附近未染色的淋巴結，將這些淋巴結一并切除。仔細分離切下的淋巴結，按照染色情況不同分為未染色組、完全染色組、染色不均組，標記后送病理檢測。若送檢淋巴結有腫瘤轉移，則常規(guī)行腋窩淋巴結清掃術。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用STATA 12.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 前哨淋巴結活檢術中淋巴結不同染色情況

前哨淋巴結活檢術中染色不均淋巴結、完全染色淋巴結、染色淋巴結附近的未染色淋巴結見圖1。

a:染色不均；b:完全染色；c:未染色

2.2 淋巴結不同染色組腫瘤轉移情況

92例乳腺癌前哨淋巴活檢共取得淋巴結256枚，平均每例患者2.8枚，其中有腫瘤轉移的淋巴結100枚，無腫瘤轉移的淋巴結156枚，腫瘤轉移率為39.1%。92例乳腺癌中，40例前哨淋巴有腫瘤轉移，52例無腫瘤轉移，腫瘤轉移率為43.5%。無染色組共80枚無染色淋巴結，腫瘤轉移率為13.8%；完全染色組共112枚完全染色淋巴結，腫瘤轉移率為43.8%；染色不均組共64枚染色不均或部分染色淋巴結，腫瘤轉移率為62.5%。3組腫瘤轉移率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 SLNB中淋巴結不同染色組腫瘤轉移情況

*：與無染色組比較，P<0.05；#：與完全染色組相比,P<0.05

3 討論

乳腺癌是常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率居女性惡性腫瘤的首位。腋窩淋巴結的處理是浸潤性乳腺癌手術的標準環(huán)節(jié)，其目的是切除可能轉移的淋巴結，明確腫瘤分期，評估預后以及制訂后續(xù)的綜合治療方案[8-9]。常規(guī)的腋窩淋巴結清掃術因切除的范圍較大，破壞了腋窩淋巴回流，術后常會出現(xiàn)患側上肢淋巴水腫、感覺活動障礙等并發(fā)癥[10-11]。近年來前哨淋巴結活檢術越來越多地應用于乳腺癌腋窩淋巴結的處理上，其可以使前哨淋巴結活檢陰性的乳腺癌患者免于手術大范圍清掃腋窩，減少了術后并發(fā)癥，并可取得與常規(guī)腋窩淋巴結清掃術相同的治療效果[12-14]。

乳腺癌常通過淋巴引流系統(tǒng)發(fā)生腫瘤轉移。前哨淋巴結是腫瘤淋巴引流途徑上的第一站，是最容易出現(xiàn)腫瘤轉移的淋巴結。若前哨淋巴結無腫瘤轉移，則下一站淋巴結出現(xiàn)腫瘤轉移的可能性很小，故這部分患者可以避免進一步的腋窩淋巴結清掃，從而減少相關的手術并發(fā)癥[15]。乳腺癌前哨淋巴結活檢術最關鍵的技術是準確定位找到前哨淋巴結，切除后進行病理檢測。目前定位前哨淋巴結的方法主要有染料法、核素法和聯(lián)合法等[16-18]。核素法和聯(lián)合法因有放射性污染且需要較昂貴的探測儀器，故應用較少。染料法無需特殊設備、操作簡便、費用低廉、效果良好，因此臨床上常用亞甲藍定位前哨淋巴結來進行前哨淋巴結活檢術[19-20]。

我們在臨床上常規(guī)使用亞甲藍作示蹤劑進行乳腺癌前哨淋巴結活檢，術中發(fā)現(xiàn)淋巴結的染色情況并不相同，一些質地偏軟偏小的淋巴結往往染色比較均勻；而另外一些質地偏硬偏大的淋巴結常常染色不均或部分染色，甚至一點都未染色；另有一些患者在染色淋巴結附近可見到未染色淋巴結。本研究把這些淋巴結一并切除，平均每例患者取到2.8枚，然后按照染色情況的不同分別送檢，結果顯示：染色不均的淋巴結腫瘤轉移率達62.5%，遠高于完全染色淋巴結和未染色淋巴結。分析其原因為：①有腫瘤轉移的淋巴結往往偏大偏硬，腫瘤細胞團破壞了淋巴結原來的結構，淋巴結某些部位因腫瘤細胞的堵塞使亞甲藍不能夠到達，故表現(xiàn)為染色不均或只有部分染色，因此病理檢測腫瘤的轉移率較高；②有腫瘤轉移的淋巴結中，腫瘤組織和淋巴組織的生物特性不同，對亞甲藍的攝取率不同，表現(xiàn)為染色不均，故這部分淋巴結的腫瘤轉移率較高；③某些長期炎性增生的淋巴結也可表現(xiàn)為偏大偏硬，增生組織與淋巴組織的生物特性不同，對亞甲藍的攝取率不同，也可表現(xiàn)為染色不均，故染色不均的淋巴結腫瘤轉移率只是偏高，并不會達到100%。

因腫瘤細胞有跳躍性轉移，前哨淋巴結活檢術存在一定的假陰性率[21]。一般認為，前哨淋巴結活檢術中未染色的淋巴結不是前哨淋巴結，不需切除送檢[22]。但本研究顯示這部分存在于染色淋巴結附近的未染色淋巴結腫瘤轉移率雖然不高，但也達到了13.8%，因此這部分淋巴結宜一并切除送檢，這樣有利于降低前哨淋巴結活檢的假陰性率，這一點與國內韓超等[23]的觀點一致。分析其原因為：①腫瘤的淋巴跳躍性轉移可以表現(xiàn)為染色的前哨淋巴結未見腫瘤轉移，而附近下一站未染色的淋巴結已有腫瘤轉移，這種情況下切下的染色前哨淋巴結雖無腫瘤轉移，但附近的未染色淋巴結卻有腫瘤轉移，術中將這部分未染色淋巴結一并切除送檢可以降低前哨淋巴結活檢的假陰性率；②轉移的腫瘤組織完全堵塞了淋巴結的淋巴門，使淋巴引流受阻，亞甲藍不能進入這類淋巴結，表現(xiàn)為淋巴結未染色，但這時已有腫瘤轉移，故需一并切除送檢；③染色的前哨淋巴結和附近的下一站淋巴結均有腫瘤轉移，但染色前哨淋巴結中的腫瘤成分堵塞了引流通道，使亞甲藍不能夠順利到達下一站淋巴結，這時切下的染色淋巴結附近的下一站未染色淋巴結也表現(xiàn)為腫瘤轉移。

綜上所述，以亞甲藍為示蹤劑尋找乳腺癌前哨淋巴結方法簡單，效果良好，但要注意不同染色情況的淋巴結腫瘤轉移率并不相同：染色不均的淋巴結最易出現(xiàn)腫瘤轉移；其次為完全染色的淋巴結；而染色淋巴結附近看到的未染色淋巴結雖然腫瘤轉移率不高但也有腫瘤轉移的可能，宜一并切除送檢，這樣有利于降低前哨淋巴結活檢的假陰性率。