(攀枝花市中心醫(yī)院泌尿外科，四川 攀枝花 617067)

腎癌占成人惡性腫瘤的2%～3%，占成人腎惡性腫瘤的80%～90%。我國(guó)腎癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，2008年腎癌已成為我國(guó)男性惡性腫瘤發(fā)病率第10位的腫瘤[1]。大多數(shù)腎癌是患者健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀腎癌，這些患者占腎癌患者的50%～60%[2]。偶發(fā)腎腫瘤往往具有體積較小(直徑<4 cm)、增長(zhǎng)速度慢和轉(zhuǎn)移潛能低等生物學(xué)特性。目前臨床數(shù)據(jù)表明，對(duì)這種體積小的腎腫瘤患者，腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy，PN)取得了與根治性腎切除術(shù)相同的控制效果[3-4]。雖然PN已發(fā)展成熟，但術(shù)中術(shù)后腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面的大量出血(發(fā)生率4.5%)與集合系統(tǒng)漏尿(發(fā)生率2.0%)導(dǎo)致感染仍是其最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的首要原因就是腎實(shí)質(zhì)的縫合質(zhì)量[5]。決定該手術(shù)成功的另一個(gè)關(guān)鍵因素是術(shù)中腎熱缺血時(shí)間(warm ischemia time，WIT)，而其由縫合速度決定，因此縫合技術(shù)是腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)的關(guān)鍵[6]。傳統(tǒng)修復(fù)創(chuàng)面的方法是間斷8字縫合技術(shù)，缺損大時(shí)創(chuàng)面填塞止血紗布，同時(shí)縫線下墊脂肪減張，每縫兩針需要打一個(gè)結(jié)，如創(chuàng)面過(guò)深則無(wú)法保證腎髓質(zhì)和創(chuàng)面基底的確切縫合，且耗時(shí)長(zhǎng)、腎缺血再灌注損傷重[7]。為了縮短WIT，Hem-o-Lok結(jié)扎夾的分層免打結(jié)連續(xù)縫合技術(shù)開(kāi)始出現(xiàn)[8]。Hem-o-Lok結(jié)扎夾無(wú)需額外維持持續(xù)的張力，也無(wú)需打結(jié)，里面一層將腎髓質(zhì)和創(chuàng)面基底(小血管和集合系統(tǒng))等縫合起來(lái)，起到止血、防止尿漏和減張的作用，外面一層將腎包膜和腎實(shí)質(zhì)縫合起來(lái)，進(jìn)一步起到止血的作用。本研究采用Hem-o-Lok免打結(jié)倒刺縫合線分層連續(xù)縫合法，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年1月至2017年12月我院收治的由同一組醫(yī)生實(shí)施LPN的77例患者的臨床資料。按照縫合腎使用的縫線和方法的不同分為Hem-o-Lok免打結(jié)倒刺縫合線組(觀察組)和傳統(tǒng)可吸收線組(傳統(tǒng)組)。觀察組37例，其中男20例，女17例，平均(58.28±7.73)歲，左側(cè)19例，右側(cè)18例，腫瘤直徑(2.87±0.57)cm，腫瘤位于腎上極18例，位于腎中部10例，位于腎下極9例，術(shù)前患者腎小球過(guò)濾(glomerular filtration rate,GFR)為(42.84±3.79)mL/min，R.E.N.A.L評(píng)分平均(6.29±0.89)分。傳統(tǒng)組40例，其中男22例，女18例，平均(58.43±7.81)歲，左側(cè)21例，右側(cè)19例，腫瘤直徑(2.88±0.60)cm，腫瘤位于腎上極19例，位于腎中部11例，位于腎下極10例，術(shù)前患者GFR為(42.93±3.87)mL/min，R.E.N.A.L評(píng)分平均(6.33±0.90)分。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)展開(kāi)，所有患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①孤立腎腫瘤、雙腎惡性腫瘤或腎功能不全；②遺傳性腎癌，或同時(shí)患有可能影響腎功能的疾病(如糖尿病、高血壓等)；③腎良性腫瘤；④腫瘤直徑小于 4 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、伴有腎靜脈血栓；②有同側(cè)腎手術(shù)史以及潛在出血傾向。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 采用氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉，麻醉成功后留置導(dǎo)尿管?；颊呷⊥耆?cè)臥位，升高腰橋。制備氣腹并放置套管，采用三通道，常規(guī)清理腹膜后脂肪，辨認(rèn)腰肌、腹膜反折和腎周筋膜等解剖標(biāo)志。辨認(rèn)腹膜反折，在腹膜反折的內(nèi)側(cè)縱行剪開(kāi)腎周筋膜和腎脂肪囊，沿腎實(shí)質(zhì)表面鈍性和銳性結(jié)合分離腎實(shí)質(zhì)與腎周脂肪之間的間隙，所有粘連用超聲刀銳性切割，充分顯露腫瘤和周圍腎實(shí)質(zhì)。在腰大肌和腎背側(cè)的脂肪之間，用超聲刀銳性分離腎門處脂肪組織，循腎動(dòng)脈搏動(dòng)打開(kāi)血管鞘，直角鉗充分游離暴露腎動(dòng)脈，“Bulldog”血管夾阻斷腎動(dòng)脈(圖1a)。用剪刀從腫瘤周邊的正常腎實(shí)質(zhì)切割，由淺入深將腫瘤完整切除。用2-0倒刺縫合線連續(xù)縫合深層創(chuàng)面(圖1b)。提前在線尾固定1枚Hem-o-Lok夾(圖1c)。第一針從創(chuàng)面基底的一頂端開(kāi)始，從腎包膜外進(jìn)針，穿過(guò)腎包膜和腎實(shí)質(zhì)，然后連續(xù)縫合創(chuàng)面基底和腎髓質(zhì)，暫不收緊縫線，最后一針于創(chuàng)面另一頂端穿出腎實(shí)質(zhì)和腎包膜到對(duì)側(cè)，收緊縫線，鉗夾1枚Hem-o-Lok夾固定以保持張力。用同樣的倒刺縫合線連續(xù)縫合外層創(chuàng)面。提前在線尾固定1枚Hem-o-Lok夾。第一針仍然從創(chuàng)面基底的一頂端開(kāi)始，從腎包膜外進(jìn)針，穿過(guò)腎包膜和腎實(shí)質(zhì)，再穿過(guò)對(duì)側(cè)腎包膜和腎實(shí)質(zhì)，收緊縫線的同時(shí)鉗夾1枚Hem-o-Lok夾固定保持張力，重復(fù)縫合及鉗夾Hem-o-Lok夾固定，使縫線始終保持張力，最后一針穿出腎包膜后，用Hem-o-Lok夾固定(圖1d)。移走“Bulldog”血管夾，恢復(fù)腎血供。降低氣腹壓力至3～5 mmHg，檢查確認(rèn)腎創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血。用標(biāo)本袋將切除物取出，腹膜后留置引流管1根，關(guān)閉皮膚切口(圖1e)。

1.2.2 傳統(tǒng)組 術(shù)中縫合首先采用3-0可吸收線兜底連續(xù)縫合創(chuàng)面，然后再采用2-0可吸收縫線連續(xù)縫合腎實(shí)質(zhì)并拉緊，每針縫合后采用Hem-o-Lok夾和腎固定，減小縫合張力，其他步驟和觀察組相同。

a:阻斷腎動(dòng)脈；b:倒刺縫合線縫合深層；c:Hom-lock夾固定；d:外層倒刺縫合線連續(xù)縫合并Hom-lock夾固定；e:手術(shù)完畢

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均隨訪6個(gè)月，觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、WIT時(shí)間、R.E.N.A.L評(píng)分、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以及GFR恢復(fù)情況，其中術(shù)中出血量參照文獻(xiàn)[9]，采用腎臟測(cè)量評(píng)分系統(tǒng)(R-腫瘤半徑，E-內(nèi)生性或外生性腫瘤，N-離集合系統(tǒng)或腎竇的距離，A-腫瘤位于前方或后方，L-腫瘤位于上極或下極，R.E.N.A.L評(píng)分評(píng)估腎腫瘤基本情況[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)或腎切除，且術(shù)中均未輸血。觀察組患者手術(shù)時(shí)間少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.504，P=0.000)，2組患者術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組和傳統(tǒng)組的WIT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.768，P=0.000)。2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月觀察組患者GFR降低幅度明顯小于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.886，P=0.000)；術(shù)后3個(gè)月2組GFR降低幅度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。觀察組術(shù)后病理學(xué)檢測(cè)顯示腎細(xì)胞癌34例，腎血管平滑肌脂肪瘤3例；傳統(tǒng)組腎細(xì)胞癌36例，腎血管平滑肌脂肪瘤4例。2組患者手術(shù)切緣均為陰性，所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

表1 2組患者術(shù)后相關(guān)情況比較

3 討論

局限性腎癌的發(fā)病率逐年增加，隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科中的飛速發(fā)展，LPN目前已成為T1a腎細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。有報(bào)道稱LPN可以獲得與腎根治術(shù)相似的療效，且創(chuàng)口小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，因此受到泌尿外科醫(yī)生的大力推崇[11]。但是LPN操作難度較大，對(duì)腹腔鏡技術(shù)要求較高，且圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高，所以具有一定的局限性。尤其是需要在盡可能短的腎熱缺血時(shí)間內(nèi)完成腎腫瘤切除、腎縫合修補(bǔ)、縫線打結(jié)等復(fù)雜操作，對(duì)于初學(xué)者甚至一些有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡醫(yī)生也是很大的挑戰(zhàn)。

文獻(xiàn)報(bào)道稱腎熱缺血時(shí)間如果超過(guò)30 min，患者的腎功能就會(huì)出現(xiàn)不可逆的損害[12]，近期更有研究報(bào)道稱當(dāng)腎熱缺血時(shí)間超過(guò)25 min，就會(huì)對(duì)患者的腎功能造成不可逆的損害[13]，因此需要不斷地精簡(jiǎn)手術(shù)步驟，盡可能縮短腎熱缺血時(shí)間。本研究納入的所有患者手術(shù)均由同一組手術(shù)人員完成，且2組手術(shù)前R.E.N.A.L評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此手術(shù)過(guò)程中的縫合打結(jié)時(shí)間在一定程度上決定了腎熱缺血時(shí)間的長(zhǎng)短，縫合打結(jié)的快慢在一定程度上決定了對(duì)患側(cè)腎功能的影響，因此精簡(jiǎn)手術(shù)步驟的關(guān)鍵點(diǎn)是不斷提高縫合打結(jié)技術(shù)，盡可能縮短其用時(shí)。傳統(tǒng)的腹腔鏡下腎創(chuàng)面是采用可吸收的線間斷或者聯(lián)合腎實(shí)質(zhì)或集合系統(tǒng)縫合，由于患者腎創(chuàng)面產(chǎn)生的張力比較大，所以縫線時(shí)常會(huì)出現(xiàn)回縮的情況，在手術(shù)過(guò)程中增加了縫合和打結(jié)的難度，從而導(dǎo)致尿漏、創(chuàng)面出血等并發(fā)癥的發(fā)生。隨著Hem-o-Lok夾的出現(xiàn)，在每針縫合后，通過(guò)借助Hem-o-Lok夾將縫線和腎進(jìn)行有效固定，大大降低了縫合張力，并且減少了打結(jié)的數(shù)量，從而有效降低了尿漏、創(chuàng)面出血等并發(fā)癥的發(fā)生，但是在操作過(guò)程中因?yàn)樾枰l繁地更換Hem-o-Lok鉗，所以并未明顯縮短腎熱缺血時(shí)間。

Hem-o-Lok免打結(jié)倒刺縫合線在手術(shù)過(guò)程中無(wú)需打結(jié)，其主要是通過(guò)自身均勻分布的三維倒刺來(lái)進(jìn)行自我錨定，且在縫合后不會(huì)出現(xiàn)回縮，降低了縫合腎組織的局部張力，極大地提高了縫合的效率，從而大大縮短了腎熱缺血時(shí)間。有學(xué)者在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證明了倒刺線縫合腎實(shí)質(zhì)的可行性[14]。國(guó)外學(xué)者Olweny等[15]第一次在腹腔鏡腎部分切除術(shù)中采用免打結(jié)縫線縫合腎創(chuàng)面，證明了其在腎部分切除術(shù)中應(yīng)用的安全性和可靠性。曲發(fā)軍等[16]將倒刺縫合線聯(lián)合“2+1”縫合技術(shù)應(yīng)用于腎門部腫瘤腹腔鏡下腎部分切除術(shù)中，結(jié)果顯示，其能夠明顯縮短縫合時(shí)間和熱缺血時(shí)間，有利于腎功能的保護(hù)。本研究中觀察組和傳統(tǒng)組的腎熱缺血時(shí)間分別為(17±4)min、(25±4)min，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明采用Hem-o-Lok免打結(jié)縫線能夠明顯地縮短腎熱缺血時(shí)間。李偉等[17]探討了單層連續(xù)免打結(jié)縫合與單層間斷縫合在腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用，結(jié)果顯示,免打結(jié)可吸收倒刺縫線雙層連續(xù)縫合可減少腹腔鏡腎部分切除術(shù)中熱缺血時(shí)間，減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。 近期有文獻(xiàn)報(bào)道稱腎熱缺血時(shí)間的縮短會(huì)使腎功能損害降低[18]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月Hem-o-Lok免打結(jié)倒刺縫合線組的腎GFR下降程度要明顯低于傳統(tǒng)可吸收線組，這可能是因?yàn)镠em-o-Lok免打結(jié)倒刺縫合線組的腎熱缺血時(shí)間明顯縮短，患者腎功能損害大大降低，術(shù)后恢復(fù)較快。而術(shù)后3個(gè)月2組腎GFR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明如果在手術(shù)前患者的腎功能沒(méi)有明顯損害，手術(shù)過(guò)程中短暫的腎熱缺血時(shí)間造成的腎功能損害也是可逆的，同時(shí)進(jìn)一步說(shuō)明兩種手術(shù)方式均安全可靠。

本研究觀察組術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，表明Hem-o-Lok免打結(jié)倒刺縫合較為安全，對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，該縫合方法也縮短了其學(xué)習(xí)曲線，因?yàn)樵诟骨荤R下不需要打結(jié)，也不需要頻繁更換Hem-o-Lok夾。新型可吸收的雙向倒鉤免打結(jié)縫合線較好地解決了腹腔鏡下打結(jié)的難題，大大提高了縫合的效率[19-20]。由于縫線自帶倒鉤在腎組織內(nèi)的單向錨定作用，每次縫合收緊后縫線不回縮，術(shù)者不必持續(xù)牽拉縫線保持張力，便于雙手縫合操作[21]。而傳統(tǒng)可吸收線組出現(xiàn)了1例患者尿漏，通過(guò)留置引流管，1個(gè)月后治愈，2組并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一部分原因可能是本研究納入樣本較少，影響并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，還有一部分原因可能是Hem-o-Lok夾輔助的腎實(shí)質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)方法已經(jīng)成熟，盡管不能明顯縮短腎熱缺血時(shí)間，但是可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，Hem-o-Lok免打結(jié)倒刺縫線在腹腔鏡腎部分切除術(shù)中應(yīng)用安全可靠，能夠明顯縮短腎熱缺血時(shí)間，大大降低手術(shù)難度，縮短醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線，值得在臨床中大力推廣應(yīng)用。