(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院周圍血管科，江蘇 南京 210029)

靜脈曲張(varicose veins,VVs)作為常見的血管內(nèi)疾病，最典型的癥狀是慢性靜脈功能不全(chronic venous insufficiency,CVI)，并伴有腫脹、疼痛、搔癢及灼燒感，常于下肢發(fā)病[1]。目前，先天性靜脈瓣膜缺如或功能不全、淺靜脈壓力升高、靜脈壁薄弱以及K-T綜合征被認(rèn)為是下肢靜脈曲張的主要發(fā)病機(jī)制，誘發(fā)因素有重體力勞動、長期站立、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘及妊娠等[2-3]。治療VVs的常用方法中，非手術(shù)治療適用于早期且輕度患者、孕婦、合并其他嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)的老年患者等。手術(shù)療法中大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫術(shù)(high ligation and stripping，HLS)療效肯定，已成為治療VVs的首選術(shù)式；近些年興起的射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)屬于微創(chuàng)療法，有取代傳統(tǒng)開放手術(shù)的趨勢[4-5]。目前未見有關(guān)射頻消融術(shù)與高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張效果比較的報道。因此，本研究選取我院收治的下肢大隱靜脈曲張患者70例，回顧性分析患者采用射頻消融術(shù)和高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年9月至2019年5月江蘇省中醫(yī)院收治的70例(93條患肢)下肢大隱靜脈曲張患者的臨床資料，其中男38例，女32例；年齡28～88歲；病程 2～42年。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為大隱靜脈射頻消融術(shù)組(觀察組)和高位結(jié)扎剝脫術(shù)組(對照組)，每組35例。對照組男18例，女17例；年齡(57.6±11.4)歲；病程(18.1±3.9)年；共43條患肢，按CEAP分級：C2級15條，C3級10條，C4級13條，C5級5條。觀察組男20例，女15例；年齡(58.2±12.5)歲；病程(17.4±3.6)年；共50條患肢，按CEAP分級：C2級18條，C3級13條，C4級14條，C5級5條。大隱靜脈閉塞判定標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查隱股點(diǎn)下3 cm至遠(yuǎn)端消融段大隱靜脈未見血流現(xiàn)象。根據(jù)美國靜脈聯(lián)盟CEAP系統(tǒng)分類：無可觸及或可見的靜脈功能不全體征為C0級；網(wǎng)狀靜脈、踝部潮紅及毛細(xì)血管擴(kuò)張為C1級；靜脈曲張為C2級；未出現(xiàn)因靜脈疾病所致的皮膚硬化、色素沉著和濕疹等皮膚癥狀，但有水腫為C3級；出現(xiàn)靜脈疾病所致的皮膚癥狀為C4級；出現(xiàn)靜脈疾病所致的皮膚癥狀且有易愈合潰瘍?yōu)镃5級；出現(xiàn)靜脈疾病所致的皮膚癥狀且潰瘍發(fā)作中為C6級。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①表現(xiàn)出典型的淺靜脈擴(kuò)張，伴酸脹及沉重感；②多普勒彩超及DSA下肢靜脈順行造影檢查確定沒有血栓形成或明顯的深靜脈瓣膜功能不全；③依據(jù)CEAP分類系統(tǒng)為C2～C5級患肢；④valsalva氏試驗，或頭高足低位或站立位，大隱靜脈主干反流時間在0.5 s以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前下肢有外傷史或手術(shù)史及行走功能障礙；②有嚴(yán)重凝血功能障礙或其他基礎(chǔ)性疾病而不耐受手術(shù)；③患肢有深靜脈血栓及活動性靜脈性潰瘍病史；④妊娠或哺乳期。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者知情并簽署同意書。2組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組：患者采取仰臥位，用龍膽紫標(biāo)記迂曲淺靜脈，持續(xù)硬膜外麻醉。于患肢大腿根部腹股溝韌帶中點(diǎn)以下約2 cm處做3～4 cm的橫切口，依次將皮膚及皮下組織切開，使大隱靜脈根部暴露并結(jié)扎其屬支，于大隱靜脈匯入股靜脈0.5 cm處將大隱靜脈切斷并行近端結(jié)扎，沿近心端向大隱靜脈遠(yuǎn)心端插入金屬剝脫器將其主干剝脫，采用分段切口剝脫膝關(guān)節(jié)以下到內(nèi)踝處曲張的淺靜脈，最后將小腿各個切口縫合，下肢包扎采用彈力繃帶加壓方式，將剝托器于股部自下而上抽出，全程順行剝脫大隱靜脈主干(圖1)。

觀察組：患者采取仰臥位，用酒精棉球消毒，經(jīng)DSA透視或多普勒超聲引導(dǎo)，在局部麻醉狀態(tài)下選擇患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或內(nèi)踝部位較直的一段大隱靜脈進(jìn)行穿刺，采取改良seldinger技術(shù)將血管短鞘管植入患肢，將可彎曲射頻針沿導(dǎo)管鞘插入大隱靜脈，至其入股總靜脈入口1～2 cm處并固定。麻醉腫脹液(2%利多卡因20 mL及生理鹽水500 mL)全程應(yīng)用于大隱靜脈走行區(qū)，進(jìn)行血管周圍腫脹麻醉。采用超聲檢查血管內(nèi)血液排出情況，確定基本排空后，將射頻消融儀(OLYMPUS CelonLab ENT)的額定功率調(diào)整至18 W，將大隱靜脈逐漸封閉2次，控制后撤速度約1 cm/s(圖2)。

a：剝脫器從大隱靜脈遠(yuǎn)端穿入、近端穿出；b:腳踝處切口；c:腹股溝處切口

a:射頻消融手術(shù)腹股溝無切口；b:射頻消融導(dǎo)管及麻醉腫脹液穿刺針；c:射頻消融導(dǎo)管插入大隱靜脈

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后即行患肢被動活動，防止下肢深靜脈血栓。注意觀察患肢的血運(yùn)和足背動脈狀況。術(shù)后6 h鼓勵患者自主活動及下床行走，術(shù)后當(dāng)天即注射0.4～0.6 mL低分子肝素鈣注射液預(yù)防血栓，術(shù)后2 d可靜脈注射參芎葡萄糖以活血，術(shù)后3 d換藥。觀察組大腿部位使用彈力繃帶束縛2 d，之后使用靜脈曲張彈力襪6個月；對照組術(shù)后7 d腹股溝切口拆線，術(shù)后14 d其余切口拆線，使用彈力繃帶束縛1周，之后使用靜脈曲張彈力襪2個月。術(shù)后6個月進(jìn)行門診隨訪并采用多普勒超聲檢查復(fù)發(fā)情況。

1.4 觀察及評估指標(biāo)

觀察記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、患側(cè)肢體切口數(shù)量、術(shù)后首次下床時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后疼痛評估采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)：無痛為0分；輕度疼痛(不影響睡眠)為1～3分；中度疼痛為4～6分；重度疼痛(無法入睡或睡眠中痛醒)為7～9分；劇痛為10分。臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)：因大隱靜脈曲張引起的全身癥狀無減甚至加重為無效；基本沒有全身癥狀，下肢仍輕度腫脹即為有效；全身癥狀完全消失，下肢無腫脹及潰爛為顯效。總有效率=(有效患肢數(shù)+顯效患肢數(shù))/總患肢數(shù)×100%[6]?；颊邼M意度評分：患者自身對術(shù)后6個月的手術(shù)效果和整體滿意度進(jìn)行評價，每項滿分10分，很不滿意記0分，非常滿意記10分。采用美國波士頓健康研究中心的健康調(diào)查簡表對患者生活質(zhì)量予以評價，其內(nèi)容包括總體健康、生理功能、情感職能、活力及社會功能5項組成，每項滿分為10分，總分50分，評分越高則生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

與對照組相比，觀察組手術(shù)時間、術(shù)后首次下床時間、住院時間及恢復(fù)時間均較短，術(shù)中出血量、切口數(shù)量較少，術(shù)后VAS疼痛評分較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)情況

2.2 2組患者手術(shù)前后CEAP分級比較

術(shù)后6個月隨訪率達(dá)100%。術(shù)前2組按CEAP分級，C0和C1級患肢數(shù)量均為0，C2～C5級組間比較無顯著差異，手術(shù)前后各自組間比較，差異均無統(tǒng)計意義，且手術(shù)后2組間比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后與術(shù)前相比，CEAP分級差異顯著；術(shù)后6個月，2組C5級患肢數(shù)量均為0，C0和C1級顯著增多；與術(shù)前相比，CEAP分級構(gòu)成顯著降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者患肢手術(shù)前后CEAP分級(條)

2.3 2組患者臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組臨床療效顯效患肢25條，有效23條，無效2條，總有效率為96.00%；對照組顯效患肢19條，有效17條，無效7條，總有效率為83.72%，2組有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后1條患肢出現(xiàn)隱神經(jīng)損傷，2條皮膚灼傷，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.98%；對照組術(shù)后出現(xiàn)切口感染2條，皮下血腫3條，隱神經(jīng)損傷4條，并發(fā)癥總發(fā)生率為20.93%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組患者術(shù)后生活質(zhì)量及滿意度評分

術(shù)后觀察組患者生活質(zhì)量總評分及總體健康、生理功能、情感職能、活力和社會功能等5項評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；此外，2組患者對手術(shù)效果的評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組患者對治療方法的整體評價高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 2組患者術(shù)后生活質(zhì)量及滿意度評分分)

3 討論

大隱靜脈曲張發(fā)病率隨著年齡的增長呈上升趨勢，且女性發(fā)病率高于男性[7]。靜脈彈力纖維減少、交通靜脈或大隱靜脈瓣膜功能不全會造成大隱靜脈血液反流，進(jìn)而出現(xiàn)下肢靜脈高壓，最終導(dǎo)致靜脈曲張[8]。若治療不及時，病情加重則會誘發(fā)皮膚色素沉著、血栓性淺靜脈炎、靜脈性潰瘍等并發(fā)癥，因此無論是否采取手術(shù)治療，都應(yīng)長期遵循保守療法[9-10]。傳統(tǒng)開放手術(shù)和靜脈腔內(nèi)手術(shù)是常用的手術(shù)方法[11-12]。大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)是經(jīng)典的開放術(shù)式，其療效得到患者和醫(yī)師的一致認(rèn)可，然而該方法切口過大，導(dǎo)致患者血管床損傷較大，皮下廣泛發(fā)生淤斑血腫，術(shù)后承受較大疼痛，恢復(fù)時間長，遺留瘢痕影響美觀，且并發(fā)癥發(fā)生率高[13]。射頻消融則屬于靜脈腔內(nèi)手術(shù)，保證療效的同時又彌補(bǔ)了開放手術(shù)的缺點(diǎn)，因此，近年來被廣泛應(yīng)用并逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組所需手術(shù)時間短，切口數(shù)量和術(shù)中出血量少，患者疼痛程度減輕，首次下床時間、住院時間、恢復(fù)時間均顯著縮短，該結(jié)果與以往研究報道一致[16]。射頻消融術(shù)不需要分離、結(jié)扎及剝脫靜脈等操作，因而操作簡單，大大縮短了手術(shù)時間；同時切口數(shù)量少、創(chuàng)傷小，從而減少了出血量。有文獻(xiàn)表明，大隱靜脈后側(cè)伴行隱神經(jīng)，且越向遠(yuǎn)側(cè)兩者越緊貼，甚至隱神經(jīng)的細(xì)小分支將大隱靜脈包繞，高位結(jié)扎剝脫術(shù)極易損傷隱神經(jīng)，加上切口數(shù)量多、創(chuàng)傷大，導(dǎo)致疼痛加重[17-18]。而射頻消融術(shù)是在靜脈腔內(nèi)進(jìn)行相關(guān)操作，大大減少了對鄰近神經(jīng)的損傷，切口數(shù)量少、創(chuàng)傷小，進(jìn)一步減輕了患者疼痛程度，以上優(yōu)勢均利于患者術(shù)后康復(fù)。2組患者CEAP分級構(gòu)成手術(shù)前后均無顯著差異，手術(shù)治療后均比治療前顯著降低，說明大隱靜脈射頻消融術(shù)和高位結(jié)扎剝脫術(shù)均療效確切且效果相當(dāng)；2組患者的總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，再次證明兩種方法治療效果相當(dāng)。靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)首先阻斷局部血液反流，采用專用剝脫器將主干血管及其曲張支屬剝脫，最終使淤血血管對靜脈回流造成的負(fù)擔(dān)得到有效緩解[19]。射頻消融術(shù)則是利用電極導(dǎo)管和射頻發(fā)生器產(chǎn)生的熱量導(dǎo)致靜脈塌閉，結(jié)構(gòu)崩解炭化[20]。本研究結(jié)果顯示，兩種術(shù)式均取得了確切的療效。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，可能與開放手術(shù)切口數(shù)量多、創(chuàng)傷大導(dǎo)致血管床損傷大，容易損傷隱神經(jīng)使皮下廣泛發(fā)生淤斑血腫有關(guān)；觀察組有2條患肢出現(xiàn)皮膚灼傷，而對照組無此癥狀，這是由于射頻消融術(shù)治療過程中有高熱產(chǎn)生，容易對皮膚造成傷害，但觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。采用射頻消融術(shù)治療的患者對術(shù)后生活質(zhì)量評分和該手術(shù)的整體評價顯著高于大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)患者，生活質(zhì)量和整體滿意度評分與手術(shù)時間、創(chuàng)傷大小、切口數(shù)量、疼痛評分、下床活動時間、住院時間、恢復(fù)時間及并發(fā)癥發(fā)生情況均相關(guān)，以上方面射頻消融術(shù)均顯著優(yōu)于開放手術(shù)，因而獲得較高評價。而對手術(shù)效果的評分無顯著差異，表明兩種方式均有較好的治療效果。

綜上，相較于大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)，射頻消融術(shù)治療大隱靜脈曲張在保證療效的同時，更兼具操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少且美觀的優(yōu)勢，減輕了患者痛苦，顯著改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，大大提高了患者滿意度，是治療大隱靜脈曲張的有效方法。然而本研究收集樣本數(shù)量有限，隨訪時間不夠長，結(jié)果可能存在偏倚，以后可加大樣本量，延長隨訪時間，進(jìn)一步觀察評價其遠(yuǎn)期療效。