滿孝云，宋硯坤，張玉鈺，王俠

(1.青島市市立醫(yī)院 護(hù)理部，山東 青島 266000；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院 急診兒科，山東 青島 266000)

護(hù)理工作環(huán)境(nursing work environment，NWE)是指直接或間接作用于護(hù)理系統(tǒng)的各種要素的總和，包括領(lǐng)導(dǎo)管理模式、人力資源配置等[1]，其與護(hù)士工作滿意度、工作投入等密切相關(guān)[2]。健康的護(hù)理工作環(huán)境不僅能降低護(hù)士對工作壓力的感知[3]，還能激發(fā)護(hù)士的工作熱情，保障服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。Kano模型[4]是一種簡單易行的識別服務(wù)屬性的技術(shù)。它根據(jù)產(chǎn)品的客觀表現(xiàn)與顧客主觀感受之間的關(guān)系，將產(chǎn)品的屬性分為5種類型，必備型需求(must-be quality)、期望型需求(one-dimensional quality)、魅力型需求(attrative quality)、無差異型需求(indiffenerent quality)、反向型需求(reverse quality)，以便制定質(zhì)量管理戰(zhàn)略和改進(jìn)方案。本研究應(yīng)用Kano模型調(diào)查分析了疫情期間護(hù)士對工作環(huán)境的需求，旨在了解其心理期待，為護(hù)理管理者在應(yīng)對新冠肺炎等傳染性疾病時(shí)制定工作環(huán)境優(yōu)化策略提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法抽取青島市某三級甲等醫(yī)院的576名護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書者；工作滿1年以上；疫情期間在崗在位；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：外出學(xué)習(xí)或進(jìn)修；實(shí)習(xí)護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般情況調(diào)查表：包括性別、年齡、文化程度、科室、職稱、婚姻狀況等。(2)基于Kano模型的護(hù)理人員工作環(huán)境需求調(diào)查表：參考國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心開發(fā)的《護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表》[5]及對護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，包括質(zhì)量管理、基本保障、內(nèi)部支持、醫(yī)護(hù)合作、領(lǐng)導(dǎo)方式與溝通、人力配置、社會地位、薪酬待遇8個(gè)維度，共21個(gè)條目。每一個(gè)條目包含一個(gè)正向提問，一個(gè)反向提問。每個(gè)問題均為單項(xiàng)選擇題，都有5個(gè)可供選擇的答案，分別為喜歡、理應(yīng)如此、無所謂、能忍受、不喜歡?？倖柧淼腃ronbach’s α系數(shù)為0.902。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查前向研究對象解釋研究目的等，在征得同意后發(fā)放電子版問卷。發(fā)放時(shí)間為2020年2月7-10日。共發(fā)放調(diào)查問卷580份，4份因填寫不完整問卷作廢，回收有效問卷576份，有效回收率為98.6%。

1.2.3 評價(jià)方法 采用Kano模型對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析。每一對問題會出現(xiàn)5×5種可能的情況，每種情況對應(yīng)一個(gè)Kano屬性(見表1)。評定每項(xiàng)的相關(guān)屬性占比，并將屬性占比最高者確定為該項(xiàng)目的屬性。其中“M”代表必備屬性，“O”代表期望屬性，“A”代表魅力屬性，“I”代表無差異屬性，“R”代表逆向?qū)傩?。評價(jià)滿意度和重要度：滿意度=(A+O)/(A+O+M+I)，重要度=(O+M)/(A+O+M+I)，滿意度指標(biāo)愈接近1，表示該項(xiàng)對護(hù)士滿意度影響愈大；同樣的，重要度指標(biāo)愈接近1，表示該項(xiàng)對護(hù)士重要度影響愈大。采用滿意度—重要度矩陣圖對各項(xiàng)需求的屬性進(jìn)一步的分類界定。

表1 Kano模型答案對應(yīng)屬性

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士的一般資料 本研究共納入576名護(hù)士，其中女561名，男15名；年齡22～56歲，平均(34.14±8.28)歲；工作時(shí)間20年以上的129名，10～20年的271名，5～10年的93名，2～5年的53名，1～2年的30名；護(hù)士149名，護(hù)師226名，主管護(hù)師201名。

2.2 新冠肺炎疫情期間護(hù)士工作環(huán)境需求 21項(xiàng)護(hù)士工作環(huán)境需求中，6項(xiàng)(條目1～4、20～21)為必備屬性，5項(xiàng)(條目5～9)為魅力屬性，10項(xiàng)(條目10～19)為期望屬性項(xiàng)目。護(hù)士對工作環(huán)境需求項(xiàng)目的滿意度評價(jià)為0.39～0.84，重要度評價(jià)為0.37～0.91。滿意度排在第一的是醫(yī)護(hù)融洽的工作關(guān)系；排在最后的是完善的防疫工作制度。重要度排在第一的是完善的防疫工作制度、完善的防疫工作流程；排在最后的是提供就近住宿條件。見表2。

表2 新冠肺炎疫情期間護(hù)士工作環(huán)境需求Kano屬性、滿意度及重要度(N=576)

2.3 新冠肺炎疫情期間護(hù)士工作環(huán)境需求滿意度、重要度象限匯總 以各條目的滿意度和重要度結(jié)果進(jìn)行象限圖分析：橫坐標(biāo)代表滿意度，縱坐標(biāo)代表重要度，其中有11個(gè)條目處于第Ⅰ象限(優(yōu)勢區(qū))，6條位于第Ⅱ象限為需改進(jìn)區(qū)，4條屬于第Ⅳ象限為保留區(qū)，第Ⅲ象限為觀察區(qū)無相關(guān)條目。具體見圖1。

圖1 新冠肺炎疫情期間護(hù)士

3 討論

3.1 Kano模型應(yīng)用于護(hù)理人員工作環(huán)境需求的可行性分析 Kano模型是一種將顧客需求分類并進(jìn)行重要性排序的研究工具，它將研究對象需要的服務(wù)量化，識別需要重點(diǎn)把握及優(yōu)先改善的服務(wù)項(xiàng)目，找到提升護(hù)理管理質(zhì)量的正確方向。目前Kano模型已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療行業(yè)[6-7]，可有效識別醫(yī)院顧客的需求，為更好地服務(wù)患者提供依據(jù)。研究顯示，健康的護(hù)理工作環(huán)境能夠有效提升護(hù)士工作滿意度、工作投入、創(chuàng)新行為及主觀幸福感等[8-9]，并有助于增強(qiáng)護(hù)士間團(tuán)結(jié)度[10]，改善患者結(jié)局[11]。我院作為疫情防控的定點(diǎn)單位，直接參與疾病的診斷、治療與護(hù)理，此時(shí)護(hù)理人員的需求也隨之更加復(fù)雜,尤其需要重視專業(yè)實(shí)踐環(huán)境的構(gòu)建，以保持護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定，提高護(hù)士滿意度。本研究結(jié)果顯示，21項(xiàng)需求分屬于3個(gè)不同屬性，表明Kano模型應(yīng)用于護(hù)士工作環(huán)境需求中，能夠幫助護(hù)理管理者對繁雜的需求進(jìn)行分類，找出影響服務(wù)品質(zhì)的各質(zhì)量指標(biāo)屬性，并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

3.2 新冠肺炎疫情期間護(hù)士工作環(huán)境需求屬性分析

3.2.1 充分滿足護(hù)理人員必備屬性需求，是對管理者的基本要求 必備屬性得到滿足并不會顯著提高滿意度，但是一旦不滿足則會引起強(qiáng)烈不滿。本研究結(jié)果顯示，21條工作環(huán)境需求屬性中，必備屬性為6項(xiàng)(28.6%)，主要集中在醫(yī)院制度管理和薪酬待遇維度，其中重要度最高的為完善的防疫工作制度、完善的防疫工作流程。國家有難、疫情當(dāng)頭的危機(jī)時(shí)刻，醫(yī)護(hù)人員組成了抗擊疫情的先鋒隊(duì)。但由于疫情爆發(fā)突然，各項(xiàng)制度處于初步形成階段，許多護(hù)理人員缺乏傳染病救治工作經(jīng)驗(yàn)，對于防疫工作要求等感到迷茫，急需完善的制度幫助捋順工作內(nèi)容。同時(shí)，面對突發(fā)重大傳染病應(yīng)急救援工作，護(hù)理人員的職業(yè)防護(hù)規(guī)范管理是首要原則[12]，護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)傳染病疫情態(tài)勢及國家指導(dǎo)文件，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，動態(tài)調(diào)整醫(yī)院傳染病疫情防控工作方案，完善具體工作流程，解決防控工作中的實(shí)際問題，保證滿足護(hù)理人員對必備屬性的需求也是保持醫(yī)療救治持久力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

3.2.2 管理者要及時(shí)識別并滿足員工的魅力屬性需求，減輕其后顧之憂 魅力屬性的特點(diǎn)是若有提供時(shí)會提高滿意度，不提供時(shí)也不影響滿意度。本研究結(jié)果顯示，魅力屬性需求有5項(xiàng)(23.8%)，主要集中在基本保障這一維度，包括沐浴、通勤、住宿、訂餐等，表明若單位能提供此類的服務(wù)會為其帶來驚喜，但不提供也不會引發(fā)不滿。可能的原因是平日醫(yī)院對此類服務(wù)提供的較少，若在疫情防控的困難時(shí)期提供此類服務(wù)定能讓員工感到期待，但由于疫情期間青島市無交通管制及堵塞，研究對象通勤便利，居家各項(xiàng)生活需求均可及時(shí)滿足，因而醫(yī)院若無此項(xiàng)服務(wù)也不會表示不滿。由此可見，管理者應(yīng)考慮到護(hù)士作為一個(gè)“社會人”的生活需求，主動識別存在現(xiàn)實(shí)訴求的護(hù)士并給予及時(shí)滿足，切實(shí)從現(xiàn)實(shí)以及物質(zhì)需求等方面解決其后顧之憂，以減輕心理壓力。

3.2.3 管理者要努力滿足護(hù)士期望屬性需求，保障其工作穩(wěn)定性 期望屬性的特點(diǎn)是提供時(shí)會增加滿意度，不提供時(shí)則會降低滿意度，即調(diào)查者的滿意度與此需求的實(shí)現(xiàn)程度成正比。突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)期，管理者常常臨時(shí)抽調(diào)人員到不同科室參與防治疫情，造成許多陌生同事臨時(shí)組建起新的集體，因此積極溝通、協(xié)調(diào)、合作均可能對減輕工作壓力等產(chǎn)生積極影響。本研究結(jié)果顯示，期望屬性需求有10項(xiàng)(47.6%)，在所有Kano屬性中占比最高，集中在內(nèi)部支持、醫(yī)護(hù)合作、領(lǐng)導(dǎo)方式與溝通、人力配置、社會地位等5個(gè)維度中，表明護(hù)理人員對該維度相關(guān)的需求較為迫切。因此醫(yī)院管理者應(yīng)加強(qiáng)對此類需求的關(guān)注，提供足夠的人力配置與領(lǐng)導(dǎo)支持；對長期高負(fù)荷工作的一線護(hù)理人員，關(guān)注其身心健康，建立與之匹配的薪酬福利以提高其“獲得感”；同時(shí)建立特殊工作崗位相關(guān)聯(lián)的多元化的職稱考評機(jī)制和可持續(xù)的職業(yè)生涯管理體系等，以增強(qiáng)傳染病防控人員“幸福感”與穩(wěn)定性。

3.3 結(jié)合象限圖分析護(hù)理工作環(huán)境的不足之處 本研究對結(jié)果采用象限圖分析，根據(jù)滿意度及重要度矩陣把結(jié)果分為4個(gè)區(qū)。其中11項(xiàng)服務(wù)處于優(yōu)勢區(qū)，大多為反映磁性醫(yī)院軟件環(huán)境的指標(biāo)，如內(nèi)部支持、工作負(fù)荷、醫(yī)護(hù)合作等。此區(qū)重要度和滿意度均高，表明人本化的工作環(huán)境是目前的優(yōu)勢，醫(yī)院需時(shí)刻關(guān)注該類服務(wù)，繼續(xù)保持該方面的優(yōu)勢，為護(hù)理人員提供滿意的工作環(huán)境。(1)位于改進(jìn)區(qū)有6個(gè)項(xiàng)目(條目1～4、20～21)，均屬于必備屬性，涵蓋工作制度、流程、薪酬待遇等條目，此區(qū)為重要度較高但是滿意度較低的項(xiàng)目，是目前比較薄弱的環(huán)節(jié)，表明醫(yī)院在此方面的管理仍需加強(qiáng)。疫情爆發(fā)后，多數(shù)綜合性醫(yī)院臨時(shí)改造收治傳染性疾病，各部門崗位職責(zé)、工作流程、工作制度均需重新調(diào)整與修訂，醫(yī)院各部門可采用邊督導(dǎo)邊改進(jìn)的方法進(jìn)行逐步完善，積極改善現(xiàn)狀，滿足護(hù)士需求，從而變成優(yōu)勢區(qū)。(2)位于保留區(qū)的4項(xiàng)服務(wù)(條目6～9)，包含交通、住宿、餐飲服務(wù)、心理疏導(dǎo)，表面上重要度不高，但反映了一線護(hù)士對生活便利方面的訴求，若能提供此類的服務(wù)可以提高護(hù)士滿意度，所以仍需繼續(xù)保持。

4 小結(jié)

綜上所述，運(yùn)用Kano模型進(jìn)行新型傳染病防控時(shí)期護(hù)士工作環(huán)境需求測評，可以幫助判斷護(hù)士需求屬性，識別應(yīng)優(yōu)先改善的服務(wù)項(xiàng)目，為進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)，從精神層面、職業(yè)環(huán)境、薪酬績效、職稱晉升等多個(gè)維度不斷優(yōu)化護(hù)士工作環(huán)境，提高護(hù)士滿意度與幸福感。另一方面，本研究為橫斷面研究，且僅對青島市某一家醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查，研究結(jié)果存在一定的局限性，后期可結(jié)合疫情常態(tài)化防控的管理要求開展多中心大樣本的調(diào)查，并比較不同醫(yī)院護(hù)士工作環(huán)境需求的差異。