劉鳳，張振香，林蓓蕾，符博，劉清玄

(鄭州大學 護理與健康學院，河南 鄭州 450000)

世界衛(wèi)生組織研究[1]發(fā)現，個人行為與生活方式因素對健康的影響占到60%，因此提高個人對疾病的了解，促進個體的健康行為尤為重要。目前，健康行為的功能從早期預防疾病或發(fā)現疾病[2]，演進到恢復疾病、促進和維持健康等方面[3]，其重要性越來越受到各界重視?；诮】敌袨榈母拍睿诖龠M健康行為的研究中形成了多種健康行為改變理論，預先適應過程模型(precaution adoption process model，PAPM)是其中之一。該模型是20世紀90年代初由美國羅格斯大學Weinstein和Sandman等創(chuàng)立的行為改變階段性理論[4]。PAPM在以往階段模型基礎上深入研究發(fā)展，強調人們行動信念的重要性，并重視人們行為的動態(tài)變化過程。近年來，該模型已被廣泛應用于促進健康行為的相關研究中，可有效促進人們采取健康行為，目前在國際上的應用十分普遍，但國內還未見相關報道。本文綜述PAPM的概念、內容及其近年來應用于健康行為改變的研究進展，以期為國內學者研究人們健康行為時提供新的視角。

1 PAPM概念提出及演變

1988年Weinstein[5]指出,當時階段性相關理論存在的局限性，即忽視階段進程特點，認為影響各階段間的變量是固定不變的；他提出行為改變是一個動態(tài)變化過程，在不同階段人們行動的信念和意向不同，并試圖發(fā)展一種新的理論模型以適應人們的行為變化過程。1992年Weinstein等[6]在前期研究的基礎上，構建并形成PAPM理論，該理論包括行為改變的7個階段，涉及人們從缺乏行動意識到采取健康行為的全過程，以及人們從一個階段轉向下一個階段的影響因素；在每個階段，推動人們更接近行動所需的信息和干預措施的類型各不相同，研究者可利用有效信息以適應不同人群的需求[7]。此外，Weinstein等[6]指出，采取新的預防措施或停止危險行為需要經過有意識地思考，PAPM不適用于習慣性的行為模式，如鍛煉和飲食；而適用于很少意識到健康問題的行為。PAPM可以幫助識別出那些完全沒有意識到問題或者風險的人，并有助于衛(wèi)生專業(yè)人員設計預防風險的干預措施。

2 PAPM內涵及要素

2.1 PAPM各階段解釋 PAPM基于行為改變階段動態(tài)變化的觀點，將個人行為變化劃分為7個階段[8]。階段1即無意識階段，指人們完全沒有意識到危險或潛在的健康問題。階段2即未參與階段，人們意識到問題存在但從未考慮過采取健康的行動。階段3為未決定階段，人們已考慮過健康行為但尚未決定是否行動。從階段3開始，人們面臨兩種選擇：決定不對問題采取行動，則停留在階段4；決定采取行動去解決問題，將進入階段5。階段6為行動階段，人們采取具體的措施方法應對潛在的健康問題。階段7為維持階段，人們接受健康行為并隨著時間的推移繼續(xù)保持該行為[4]。

2.2 PAPM各階段特征 PAPM的階段1顯示，當人們不具有疾病相關的危險意識時，很難采取促進健康行為的相應措施，以預防疾病的發(fā)生[4]。階段2顯示，人們具有危險意識后不一定會采取相應的健康行為，當人們認為疾病與自己無關時，通常也不會有任何的反應。處于階段3時，人們的行為決策表明，行為改變并非一直向前發(fā)展，人們行為可不再變化甚至發(fā)生逆轉。此外，PAPM指出區(qū)分處于第2、3階段的人們十分重要，因為使人們意識到自身危險和讓其接受健康行為干預所需的溝通方式不同；有研究發(fā)現社交媒體在以上兩階段的進展中發(fā)揮較大的作用，具有健康促進的效應[9]。第5、6階段分別為做出行動決定和正式行動階段。研究[10]表明，在決定行動和實現之間存在著重大差距，幫助人們制定具體的實施計劃可減少障礙。Kwasnicka等[11]認為，動機是意志行為的驅動力，有助于確定優(yōu)先事項和分配資源。PAPM的階段7是強調直接和積極的情感結果，更有利于行為的持續(xù)。

3 PAPM應用于健康行為改變的進展

3.1 改變健康危險行為 健康危險行為是指不利于自身和他人健康的一組行為[12]?；赑APM設計干預措施能提高公眾的安全意識，有效改變健康危險行為。Aleksejuniene等[13]對青少年的口腔牙菌斑問題進行研究，通過面對面訪談評估青少年所處的PAPM階段，對處于1～4階段的青少年進行個性化干預。結果顯示，與傳統的牙科指導相比，12個月后PAPM組中清潔牙齒的面積百分比從61%提高到76%。Ezendam等[14]在PAPM和計劃行為理論的基礎上，利用計算機開發(fā)改善青少年能量攝入平衡的干預方案，對處于PAPM早期階段的學生側重于態(tài)度轉變，后期階段更側重于行為控制；2年后隨訪結果顯示,該技術有助于青少年建立積極的健康態(tài)度，控制青少年體重增加并促進其營養(yǎng)均衡。針對兒童和青少年的研究已顯示出PAPM在改變健康危險行為方面的作用，現行研究缺乏對中青年及老年人群的健康行為探索，未來學者可擴大研究人群及健康危險行為審查范圍，深入推廣驗證該理論的可行性。

3.2 促進健康行為 健康行為包括預防性健康行為、疾病行為和病態(tài)行為三類，即個人從患病前預防到患病后康復所采取的活動均為尋求健康的行為[15]。個體為預防疾病、保持自身健康，將會轉變健康行為模式或習慣，包括行為改變和心理意識轉變[16]。國外學者以PAPM為框架設計干預方案，應用于疾病預防、癌癥篩查、風險防護等各個方面。

3.2.1 疾病預防 Blalock等[17]應用PAPM以提高女性對骨質疏松的預防意識，研究發(fā)現簡單的書面教育材料可以提高女性鈣攝入的知識和信念，但對其行為改變不明顯且與所處的PAPM階段無關，原因可能為鍛煉是一種需長期堅持的行為，短期內很難看到運動效果。此后，通過評估針對性的教育措施和非針對性的教育措施及社區(qū)干預對女性鈣攝入量和運動水平的影響，研究者發(fā)現針對性的教育措施可以提高處于4～6階段女性的鈣攝入量，且可以阻止行動階段鈣量足夠的女性繼續(xù)攝入[18]。以上研究結果證明，PAPM可有效促進人們對健康行為相關知識的了解和應用程度，但在促進健康行為改變方面，仍需探索研究。

3.2.2 癌癥篩查 PAPM在指導居民癌癥篩查方面起到了重要作用。伊朗學者以PAPM為依據，促進農村女性進行宮頸涂片篩查的研究[19-20]，助產士為處于階段1.2的女性舉辦知識培訓，提升階段3女性的風險感知及興趣培養(yǎng)；為不參與涂片的女性提供癌癥知識手冊，指導行動階段女性方法操作；提高了女性參與宮頸篩查的意愿，為衛(wèi)生保健人員提供了可操作的實施方案。有學者[21]將預防性健康模型與PAPM結合，根據人們在預防性健康模型中的反應區(qū)分其所處的PAPM階段，設計基于網絡或文檔的針對所處階段或非針對性的健康教育信息，結果顯示，接受針對性的結直腸癌篩查知識教育的小組疾病感知更敏銳，篩查態(tài)度更積極。該項干預促進了研究對象知識、態(tài)度和信念的提高，但在行為方面提高效果不明顯，原因可能是在干預過程中忽視了研究對象的行為動機，且未提供進一步的技術支持，有待于進一步的實踐探索。

3.2.3 風險防護 PAPM最先被Weinstein等[22]應用于針對家庭中氡氣的篩查。為了提高人們防范災難的風險意識，有學者運用PAPM進行災難教育培訓[23]，通過社區(qū)衛(wèi)生工作者進行災難信息宣教[24]，人們應對突發(fā)災難事件的能力得到提高。此外，基于PAPM的預防措施和健康教育在促進父母的兒童防曬知識[25]，提高經前綜合征青少年放松的適應行為[26]，指導腿部潰瘍患者堅持按壓療法和健康的生活方式[27]，激勵卵巢癌患者接受遺傳咨詢[28]等方面均有良好的效果和促進作用。

4 思考和展望

預先適應過程模型作為心理學上的重點模型，有助于描述個人如何做出新的決定，以及如何將決定轉化為行動。在PAPM的每個階段設置對應的簡單問答，通過人們的回答評估其所處的階段，簡單易行。與大多數其他健康行為理論一樣，PAPM適用于單一選擇的健康行為，但當健康行為改變困難或個體改變意愿較低時，研究者可根據個體所處的PAPM階段進行干預指導。PAPM是一種較新的理論模型，因此其理論架構仍存在不足，需要不斷完善和發(fā)展。

目前，該模型正處于發(fā)展階段，未確定影響階段進展的障礙因素，也沒有形成促進階段進展的干預流程。近些年有大量研究對影響階段進展的變量進行了探索，發(fā)現各階段的中間點由個體自身的健康信念，如感知敏感度、自我效能、知識水平等沿著PAPM的階段向前移動。此外，與面向全人群的標準干預相比，基于階段的干預成本較高，也更耗費資源。PAPM已在多種健康行為的促進中取得一定效果，為推動該理論模型發(fā)展成熟，應持更開放的態(tài)度，更廣闊的研究視野，運用更靈活的研究方法對健康行為進行研究；同時，應不斷完善豐富模型內容，為干預措施的制定提供具體可行的指導規(guī)范，擴大該模型知曉度及實踐范圍，包括個體、家庭、醫(yī)療機構乃至政府職能部門，進而創(chuàng)造更大的社會價值。