南銳伶，裴菊紅，張亞斌，陳海霞，茍玲，賀莉，豆欣蔓

(1.蘭州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730030；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 急診科，甘肅 蘭州730030；3.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 護(hù)理部)

黏膜壓力性損傷是指由于使用醫(yī)療器械所導(dǎo)致的局部黏膜組織的損傷，是醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的一種[1]。最新數(shù)據(jù)[2]顯示，醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)病率和患病率分別為12%和10%，大部分發(fā)生在黏膜。黏膜壓力性損傷可造成疼痛、感染、組織粘連、功能障礙和不良等，增加住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用支出，并導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的相關(guān)投訴增加[3]。因此，早期積極預(yù)防黏膜壓力性損傷對(duì)提高護(hù)理管理質(zhì)量、提升護(hù)理服務(wù)水平具有重要意義。然而，由于黏膜壓力性損傷部位的隱匿性，往往被忽視。國(guó)內(nèi)外關(guān)于黏膜壓力性損傷的專項(xiàng)研究不多見(jiàn)，散見(jiàn)于醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的研究中。本文就黏膜壓力性損傷的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為相關(guān)研究和臨床實(shí)踐提供借鑒。

1 黏膜壓力性損傷的流行病學(xué)

黏膜壓力性損傷的發(fā)生率在不同研究之間差異性較大。Coyer等[4]研究發(fā)現(xiàn)，黏膜壓力損傷發(fā)生率在普通科室為1.8%，而在重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)則高達(dá)22.4%。也有研究[5]發(fā)現(xiàn)，黏膜壓力性損傷的發(fā)生率為11.2%，而其中68%發(fā)生于ICU患者。Kulik等[6]調(diào)查顯示，兒科心臟ICU黏膜壓力性損傷的發(fā)生率為15.0%，而小兒先天性心臟手術(shù)患者黏膜壓力性損傷發(fā)生率為26.7%。多項(xiàng)研究[7-9]顯示，ICU氣管插管導(dǎo)致的黏膜壓力性損傷發(fā)生率從7%～45%不等。以上可見(jiàn)，黏膜壓力性損傷發(fā)生率在不同研究之間存在較大差異，這可能與研究方法和研究對(duì)象不同以及各個(gè)國(guó)家和地區(qū)對(duì)黏膜壓力性損傷的認(rèn)識(shí)程度存在差異有關(guān)。

2 黏膜壓力性損傷的常見(jiàn)部位

多種醫(yī)療器械可引起黏膜壓力性損傷，包括氣管插管、鼻胃管、氧氣管、導(dǎo)尿管及其他導(dǎo)管[5,10]。 2016年Barakat-johnson等[5]研究顯示，成人最常見(jiàn)的黏膜壓力性損傷是口腔黏膜壓力性損傷；2019年Barakat等再次研究發(fā)現(xiàn)，口腔黏膜壓力性損傷發(fā)生率為27.55%[11]。Amrani等[3]研究顯示，在ICU氣管插管所致的口腔黏膜壓力性損傷的發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他科室，最高可達(dá)45%。分析原因可能是醫(yī)護(hù)人員為了防止患者意外拔管和氣管插管移位而對(duì)導(dǎo)管嚴(yán)格固定有關(guān)[9]。陳小恩等[12]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，造成黏膜壓力性損傷最常見(jiàn)的醫(yī)療器械是鼻胃管(51.60%),其次是雙鼻導(dǎo)管吸氧管(19.35%),黏膜壓力性損傷最常見(jiàn)的部位是鼻黏膜(35.47%)。然而， Arnold-long等[13]對(duì)非ICU患者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，黏膜壓力性損傷主要為尿道和直腸黏膜壓力性損傷，占醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的15%，可能與非ICU患者使用的醫(yī)療器械主要為留置導(dǎo)尿管有關(guān)。雖然在不同研究中對(duì)黏膜壓力性損傷常見(jiàn)部位的研究結(jié)果不完全一致，但其最常見(jiàn)部位主要是與呼吸、營(yíng)養(yǎng)支持和排泄管理相關(guān)的器械引起的口腔黏膜、鼻黏膜和尿道黏膜的壓力性損傷，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。

3 黏膜壓力性損傷的評(píng)估工具

目前，尚無(wú)專門針對(duì)黏膜壓力性損傷的評(píng)估工具。2013年，英國(guó)利茲大學(xué)研制的壓力性損傷初級(jí)和二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，涵蓋了壓力性損傷高危因素各個(gè)方面[14]。卓眉秀[15]對(duì)其進(jìn)行了漢化和臨床驗(yàn)證，證實(shí)中文版評(píng)估工具在危重癥患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中比較有優(yōu)勢(shì)，可用于黏膜壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但缺少針對(duì)性。楊小輝等[16]基于德?tīng)柗品?gòu)建了包含7個(gè)一級(jí)條目和25個(gè)等級(jí)條目的成人ICU患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，包含給氧方式、失禁情況、意識(shí)水平和血流動(dòng)力學(xué)等，可為成人ICU患者黏膜壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作提供一定的參考依據(jù)。缺點(diǎn)是太過(guò)全面，幾乎包含了引起ICU患者發(fā)生壓力性損傷的絕大多數(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)黏膜壓力性損傷的評(píng)估靈敏度還不確定。因此，亟待開(kāi)發(fā)適合黏膜壓力性損傷的評(píng)估工具以指導(dǎo)臨床工作。

4 黏膜壓力性損傷的影響因素

4.1 患者因素 研究[5,17]證明，患者由于治療的需要、對(duì)經(jīng)過(guò)黏膜放置的醫(yī)療器械的依賴，是發(fā)生黏膜壓力性損傷的主要因素。據(jù)報(bào)道[17-18]，黏膜壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)最高的患者是感覺(jué)受損的患者，其次年齡小于3歲或大于60歲是黏膜壓力性損傷的危險(xiǎn)因素[11]。年齡、出生體質(zhì)量越低風(fēng)險(xiǎn)越高，3歲以上兒童的患病率較低[19]。Coyer等[4]發(fā)現(xiàn)在非ICU的患者中年齡超過(guò)75歲黏膜壓力性損傷的發(fā)生率顯著增高。此外，患者疾病的嚴(yán)重程度越高發(fā)生黏膜壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)就越高。有文獻(xiàn)[11,20]報(bào)道，急性生理功能和慢性健康狀況(acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE Ⅱ)評(píng)分和序貫器官衰竭(sequential organ failure assessment,SOFA)評(píng)分與黏膜壓力性損傷的發(fā)生率密切相關(guān)，高APACHEⅡ評(píng)分、高SOFA評(píng)分、菌血癥和高C反應(yīng)蛋白的患者發(fā)生嚴(yán)重黏膜壓力性損傷的危險(xiǎn)更高。急診入院患者、ICU的住院時(shí)間、心腎等基礎(chǔ)疾病、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、組織灌注減少或不良、使用血管活性藥物導(dǎo)致外周血管收縮、機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)不良、缺氧(氧飽和度<90%)的患者黏膜壓力性損傷的發(fā)生率增加[4,21]。

4.2 醫(yī)療器械因素 Fletcher[22]指出，硬質(zhì)的、無(wú)彈性的器械，型號(hào)過(guò)大、難以調(diào)整、固定、抬起和移除的器械會(huì)增加黏膜壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。黏膜壓力性損傷和醫(yī)療器械的數(shù)量也相關(guān)，隨著使用醫(yī)療器械數(shù)量的增加，黏膜損傷的數(shù)量也在增加[23]。此外，黏膜壓力性損傷與醫(yī)療器械的固定方法有關(guān)。這或許是因?yàn)獒t(yī)療器械下的分泌物聚集，產(chǎn)生黏膜浸漬，使黏膜失去彈性，即使器械最初合適，在固定器械后患者也可能因?yàn)橐后w復(fù)蘇或出現(xiàn)水腫，從而增加組織張力，導(dǎo)致黏膜承受過(guò)高的壓力而發(fā)生損傷[10]。也有研究[8]顯示，醫(yī)療器械使用時(shí)間也是影響?zhàn)つ毫π該p傷的影響因素之一，器械使用時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生黏膜壓力性損傷的危險(xiǎn)性就越高。

4.3 護(hù)理因素 臨床護(hù)士對(duì)黏膜壓力性損傷的認(rèn)知和防范意識(shí)不足，現(xiàn)有的評(píng)估工具不適用于黏膜壓力性損傷，使用器械過(guò)程中未進(jìn)行器械下黏膜評(píng)估將增加患者黏膜壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[24]，尤其是對(duì)鼻胃管下的鼻黏膜和留置尿管下的尿道黏膜的評(píng)估更少[4-5]。醫(yī)護(hù)及不同團(tuán)隊(duì)之間缺少有效的交流也被認(rèn)定為是造成黏膜壓力性損傷的重要因素[10]。

5 黏膜壓力性損傷的預(yù)防與護(hù)理

5.1 黏膜壓力性損傷的評(píng)估與管理 有研究[6]顯示，進(jìn)行黏膜壓力性損傷的相關(guān)教育培訓(xùn)，使護(hù)士對(duì)器械下黏膜能夠進(jìn)行主動(dòng)評(píng)估、識(shí)別和持續(xù)監(jiān)測(cè)，是有效降低黏膜壓力性損傷的發(fā)生率和嚴(yán)重程度的關(guān)鍵措施。預(yù)防黏膜壓力性損傷，首先應(yīng)利用現(xiàn)有的壓力損傷相關(guān)知識(shí)和預(yù)防策略，制定標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防計(jì)劃，以指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐工作[6]。Apold等[18]將強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)應(yīng)用于醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的管理，發(fā)現(xiàn)可使評(píng)估率和報(bào)告率提高，并使醫(yī)院獲得性壓力性損傷的發(fā)生率降低，提示正確的評(píng)估和報(bào)告是預(yù)防其發(fā)生的有效措施。目前針對(duì)預(yù)防黏膜壓力性損傷評(píng)估和管理缺少規(guī)范化的流程，尤其在國(guó)內(nèi)尚處于探索階段。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員可借鑒相關(guān)研究的經(jīng)驗(yàn)，有效降低黏膜壓力性損傷的發(fā)生。

5.2 醫(yī)療器械管理 對(duì)患者及時(shí)評(píng)估，盡早移除通過(guò)黏膜放置的醫(yī)療器械是預(yù)防黏膜壓力性損傷的有效措施[6]。然而，由于病情限制大多數(shù)醫(yī)療器械難以移除，故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)器械的規(guī)范化管理。

5.2.1 選擇正確的器械并合理固定 醫(yī)療器械的尺寸及合適的固定方法與黏膜壓力性損傷的發(fā)生密切相關(guān)。因此，首先要使用合適尺寸的器械并正確放置，避免將器械放置在已經(jīng)有黏膜損傷的區(qū)域。研究[4,7]顯示，選擇與患者匹配型號(hào)的胃管、氣管插管、導(dǎo)尿管等，可以有效降低因醫(yī)療器械尺寸不適宜造成的黏膜壓力性損傷。其次，要選擇合適的固定方法和固定器具。張藝等[25]對(duì)經(jīng)口氣管插管的固定操作進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，結(jié)果口腔黏膜壓力性損傷發(fā)生率由30.6%下降至11.1%。研究[26]發(fā)現(xiàn)，使用改良牙墊能有效預(yù)防ICU氣管插管患者口唇黏膜壓力性損傷的發(fā)生。陳曉青等[27]研究發(fā)現(xiàn)，在預(yù)防尿道黏膜壓力性損傷中直牽法優(yōu)于側(cè)牽法。可見(jiàn)，選擇正確的器械、改進(jìn)器械的固定材料與方法可以預(yù)防黏膜壓力性損傷的發(fā)生。

5.2.2 重新定位和清潔 研究[10]發(fā)現(xiàn)，為患者調(diào)整或重新安置醫(yī)療器械，使壓力再分布并減小剪切力，保持醫(yī)療器械下黏膜的清潔，可以預(yù)防黏膜壓力性損傷。研究[3]顯示，常規(guī)將氣管插管在口腔內(nèi)重新定位，或改善重新定位頻率均可以有效降低相應(yīng)黏膜壓力性損傷的發(fā)生率。

5.2.3 使用預(yù)防性敷料 目前臨床上通過(guò)使用能使壓力再分配和吸收水分的敷料，或者在黏膜上涂抹保護(hù)劑來(lái)預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生[4,7,10]。有研究[28]顯示，高氧脂肪酸復(fù)合物涂劑可以提高局部組織氧和，幫助抵消壓力和摩擦力的影響，預(yù)防黏膜壓力性損傷。最常用于黏膜的是輕質(zhì)液狀石蠟和礦脂；中藥桃紅四物湯具有促進(jìn)血管新生的作用，外敷能預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生，但在黏膜的應(yīng)用還有待進(jìn)一步研究。

6 小結(jié)

目前，盡管國(guó)外在黏膜壓力性損傷方面已給予了較多關(guān)注，但黏膜組織對(duì)壓力的反應(yīng)與表皮組織不同，目前壓力性損傷的評(píng)估工具和分期對(duì)黏膜壓力性損傷尚不適用，且護(hù)士對(duì)黏膜壓力性損傷的認(rèn)識(shí)不足、評(píng)估不到位也是黏膜壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。因此，未來(lái)除需研發(fā)適用于黏膜壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具之外，在臨床實(shí)踐中有必要對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)黏膜壓力性損傷的識(shí)別、預(yù)防和管理的水平。此外，對(duì)于經(jīng)黏膜放置醫(yī)療器械的患者，應(yīng)將黏膜評(píng)估納入日常護(hù)理中，重視黏膜壓力性損傷的報(bào)告，針對(duì)影響因素建立集束化的預(yù)防和治療策略，從而有效降低黏膜壓力性損傷的發(fā)生率。