周玲玲，戈曉華，何艷，繆玨

(1.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院 眼科，上海 200092；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院 護理部)

自1962年Cibis等[1]首次將硅油應用于視網膜脫離手術，單眼玻璃體切割(pars plana vitrectomy，PPV)聯合硅油填充術在臨床上廣泛應用[2]。手術原理是利用硅油比重輕和表面張力大的物理特性，通過體位擺放使硅油泡充分上浮于眼球后極部，從而使脫離的視網膜達到解剖復位。因此術后要求患者根據裂孔位置取面向下體位(face-down posturing，FDP)[3-4]，每天不少于18 h，持續(xù)2～4周。然而術后高眼壓是最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為20%～56%[5-6]。高眼壓與多因素相關[7-8]，研究[9]表明，眼壓變化與體位相關。本研究通過觀察患者在不同FDP下的眼壓變化，旨在發(fā)現體位與眼壓的關系，為PPV聯合硅油填充術尋找最佳術后體位，以提供準確體位支持，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年8月至2019年7月，采用便利抽樣法選取某三級甲等綜合性醫(yī)院眼科診斷為單眼復雜性視網膜脫離，住院行PPV聯合硅油填充術的103例患者為研究對象。納入標準：(1)18歲以上；(2)無智力障礙；(3)診斷裂孔或網脫位于視網膜后極部，術中眼內填充硅油；(4)首次手術；(5)術前及術后基線眼壓均正常；(6)無青光眼等其他合并癥。排除標準：(1)80歲及以上；(2)全身情況不允許FDP者。本項目已通過我院倫理審批(NoxHEC-D-2020-170)，并在每次實驗前，向受試者講解實驗過程、要求、可能出現的異常感覺及應對措施等，征得受試者同意后再進行相應的實驗。共有105例患者符合實驗要求，其中2例因術后眼睛劇烈疼痛(非高眼壓引起)無法堅持完成體位退出，最終共103例患者完成試驗，平均年齡(50.97±7.07)歲，男62例(60.2%)、女41例(39.8%)。

1.2 方法

1.2.1 試驗準備 (1)基線采集：術前1 d采集雙眼眼壓，采取非面向下體位(non-face-down posturing, nFDP)[10]的測量數值，保證參加者為眼壓正常及穩(wěn)定。(2)體位訓練：術前指導并教會患者6種FDP的擺放，通過視頻、音頻、彩圖、口頭宣教，結合演練的方式，以提高體位擺放準確性和配合度。(3)測量時間：選擇在術后第1天13:00-16:30之間進行，以適應患者的作息時間。(4)眼壓控制：所有患者在手術當日8:00-9:00之間由醫(yī)生查房測定雙眼眼壓，判定眼壓正常者待入組。(5)情緒調整：患者在試驗開始前情緒穩(wěn)定15 min，再次向受試者說明測試方法及目的以排除受試者的緊張情緒，保持平靜呼吸。(6)試驗儀器：①非接觸式全自動眼壓計Canon TX-20(Full Auto Tonometer，日本佳能公司制造)，術前基線采集及術后第1天上午查房時使用。 ②手持非接觸式眼壓計，IcarePro(型號：TA03,芬蘭愛凱公司制造)，試驗正式開始時使用。經對比，兩眼壓計測量結果無差異。(7)質量控制：研究小組由研究者和眼科?？谱o士共4人組成，試驗前統(tǒng)一接受眼壓計使用規(guī)范培訓，統(tǒng)一對試驗方案的解讀。在正式試驗前，選取10例符合要求的患者進行預試驗，驗證可行性。試驗階段，由研究小組隨機兩兩護士配對，共同完成數據采集及結果核查，保證客觀性和有效性。

1.2.2 體位設計 總共6個FDP連續(xù)轉換，依次為水平俯臥位、主導眼側臥位(主導眼指較低位置的眼別)、非主導眼側臥位、頭低坐位(頭低指面部與地面平行)、頭低站立位、頭低行走位。

1.2.3 測量方法 (1)患者的起始體位從當前體位的下一個序號開始，比如試驗開始前患者處于1號水平俯臥位，那么起始體位即從2號主導眼側臥位開始。(2)測量時間，定為體位轉化之后的第5 min、15 min、25 min時，每30 min完成一個體位轉換。(3)6個體位連續(xù)完成，每個體位轉換之間休息5 min，這5 min期間為自由體位，可以采取nFDP等舒適體位，從開始到結束共耗時3 h 30 min完成一套體位變化的數據采集。用表格式記錄單記錄測量數值，在當日試驗結束后將數值錄入電腦Excel建立數據庫，2次錄入，核對。

1.2.4 觀察指標 (1)眼內壓：眼內壓正常范圍11～21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，臨床上高于24 mmHg或較術前高出10 mmHg即診斷為高眼壓。(2)一般資料問卷調查表：收集患者年齡、性別、文化程度、收入情況、婚姻狀況、診斷、手術次數、手術方式、眼別(左眼或右眼)、是否合并青光眼、是否有全身器質性病變、術前雙眼眼壓等。

2 結果

2.1 手術前后雙眼眼壓比較 術前雙眼眼壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。術后手術眼眼壓高于非手術眼，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 雙眼眼壓在FDP前后的比較

2.2 FDP前后雙眼眼壓比較 雙眼在FDP下的眼壓均增高，非手術眼增幅小，手術眼增幅大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

2.3 雙眼在六種不同FDP的眼壓比較 采用混合效應模型分析組別效應，比較六種不同體位對眼壓的影響，結果顯示手術眼在不同FDP下的眼壓有差異(F=147.477，P<0.001)，非手術眼也有差異(F=49.804，P<0.001)。雙眼眼壓從高到低對應的體位排列分別是：主導眼側臥位>水平俯臥位>非主導眼側臥位>頭低坐位>頭低行走位>頭低站立位，見表2。對手術眼進一步成對比較發(fā)現，主導眼側臥位與非主導眼側臥位相比，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.02)；坐位分別與三種臥位相比，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)。

表2 雙眼在術后不同FDP下的眼壓比較

2.4 雙眼在不同時間點的眼壓比較 采用混合效應模型分析時間和組別的交互效應，結果顯示，差異無統(tǒng)計學意義，手術眼(F=0.209，P=0.996)，非手術眼(F=0.168，P=0.998)。通過進一步分析，時間效應，比較不同時間對眼壓的影響，結果顯示差異無統(tǒng)計學意義，手術眼(F=0.117，P=0.890)，非手術眼(F=0.501，P=0.951)。方差分析顯示，在第5 min、15 min、25 min時，隨著體位時間的延長，雙眼在同一體位下的眼壓，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 PPV聯合硅油填充術對術后早期眼壓產生影響 本研究發(fā)現，術后手術眼眼壓(17.42±2.84)mmHg明顯高于非手術眼(15.38±2.93)mmHg，表明PPV聯合硅油填充術使眼壓升高，與大多數報道[11]一致。目前，對于高眼壓的發(fā)病機制仍然不明，可能與硅油有關。雖然硅油與人體眼睛具有良好的生物相容性，但其生物學功能不能完全取代玻璃體，容易引起眼壓升高[11]。研究還發(fā)現，手術不僅使眼壓升高，且升高到一定程度引起高眼壓。本研究高眼壓發(fā)生率為15.9%，低于國內外報道的發(fā)生率為20%～56%[5-6]。這可能與兩方面有關：首先，與研究時間點有關。本研究選擇的是術后早期，雖然術后任何時間點發(fā)生高眼壓的風險都是高的，但隨著填充時間的延長，硅油乳化進程加速，更易引起高眼壓[12]。其次，可能與本研究對象排除了青光眼及潛在高眼壓患者有關。有研究[13]表明，術前青光眼患者發(fā)生術后高眼壓的風險更高，這與房角狹窄等青光眼解剖因素相關。綜上所述，PPV聯合硅油填充術使患者眼壓升高，甚至引發(fā)高眼壓。

3.2 面向下體位使眼壓增高 本文結果表明，體位對眼壓有影響，FDP使雙眼眼壓均升高(均P<0.01)。手術眼眼壓比非手術眼增幅大，是因為除了受體位的影響，同時受PPV聯合硅油填充手術的影響。目前，對于術后的體位要求仍在學術界引起爭議，但臨床上超過90%的醫(yī)生會選擇嚴格的FDP，其認為除了增加可能的手術成功率外，還可以減少術后青光眼和白內障等并發(fā)癥[4]。因此，為提供更全面的體位護理，了解FDP與眼壓的相關性很有必要。

3.3 不同的面向下體位對眼壓的影響不同 不同的FDP使眼壓升高的大小不同。文獻[14]報道，PPV術后的FDP滲透于患者的坐、臥、立、行全方位生活中。本研究結果顯示，術眼主導眼側臥位的眼壓最高，其原因可能與側臥位時頭部重量對主導眼的壓迫有關[15]，也可能與房水外流阻礙導致眼壓升高。水平俯臥位的眼壓次高，這一結果同頭低腳高位(Trendelenburg體位)引起的眼壓升高原理相同，靜脈回心血量增加，引起眼動脈壓增高[16]。與臥位相比，3種非臥位的眼壓相對低，分別是頭低站立位最低，其次是頭低行走位和頭低坐位。原因可能和上鞏膜靜脈壓有關，站立或坐位時，眼球距心臟約30 cm，這種位置高度導致上鞏膜靜脈的血液回流少[17]，使眼壓相對低。綜上，術后執(zhí)行FDP，在病情或體力允許的前提下，白天適當減少臥位選擇，增加站立、坐立、甚至行走體位；夜間臥位時，盡量避免術眼的主導眼側臥位，降低高眼壓的發(fā)生率。

3.4 時間對眼壓的影響 本研究對同一體位下不同時間點的眼壓展開比較，結果發(fā)現隨著體位時間的延長，眼壓沒有發(fā)生明顯改變。這一結果同甄毅等[18]的相似，他們發(fā)現健康人和青光眼患者平臥30 min內，眼壓恒定。但有研究[17]表明，高眼壓癥患者隨著仰臥時間的延長，眼壓升高。本研究并未得到此研究結果，可能與排除了青光眼或潛在高眼壓患者為研究對象有關。另外有文獻[19]表明，胸科手術側臥位患者的眼壓與時間相關，30 min達到相對穩(wěn)定，在2 h升高到峰值；Hwang等[20]發(fā)現，30 min后側臥位下的眼壓較平臥位增高4 mmHg，在150 min保持穩(wěn)定。這個結果可能與研究對象有關，該研究數據均來源于全身麻醉過程中肺部手術的對象，麻醉藥物可能對眼壓有影響[18]，或者和術中輸血、用藥有關。

3.5 本研究的局限性和展望 本研究樣本量較小且為單中心研究，同時由于研究對象的局限，本研究并沒有對倒立位展開研究。另外，本研究只對術后早期(術后第1天)白天的眼壓展開研究，同時每個體位的時長研究僅限30 min。為了排除干擾因素，本文只開展術后眼壓正常患者的研究。因此，將來可以進一步展開對倒立位、高眼壓患者、夜間臥位、術后非早期、體位維持更長時間等因素對眼壓的影響研究，來全面說明體位對PPV聯合硅油填充術后眼壓的影響。