孫黎黎 李 敬

非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST elevation acute coronary syndrome，NST-ACS)是老年人群常見危重癥疾病之一，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前主要治療手段，但PCI開通梗死相關(guān)血管(infarction related artery，IRA)后，部分患者心肌組織仍處于低灌注狀態(tài)，該現(xiàn)象稱為無復(fù)流(no-reflow，NR)[1]。急診PCI中NR的發(fā)生率高達(dá)10%～30%[2]，Salinas P等[3]認(rèn)為NR是急性心肌梗死患者近期及遠(yuǎn)期死亡的高危獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，NR患者主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)及晚期病死率等較再灌注良好者明顯升高。因此，PCI術(shù)中預(yù)防、及時(shí)處理NR具有非常重要的臨床意義。PCI術(shù)中冠脈注射替羅非班或硝普鈉是目前臨床常用的有效防治NR的措施，但關(guān)于二者聯(lián)合應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究對(duì)41例老年NST-ACS于PCI術(shù)中注射替羅非班和硝普鈉，旨在探討二者聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防NR的效果及對(duì)預(yù)后的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月至2019年5月在沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院行急診PCI治療的82例老年NST-ACS患者作為研究對(duì)象，均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的關(guān)于NST-ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且發(fā)病時(shí)間均<12小時(shí)。男性59例，女性23例，年齡61～74歲，平均(67.29±5.46)歲。所有患者均無凝血功能障礙，無抗凝及抗血小板藥物禁忌證，無替羅非班和硝普鈉過敏史，無嚴(yán)重肝腎功能障礙，既往無心肌梗死病史、PCI術(shù)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組41例，兩組患者的一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有患者家屬均同意行PCI治療并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者急診PCI術(shù)前均嚼服拜阿司匹林(德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130078，100mg/片)和氯吡格雷(樂普藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20123115，25mg/片)各300mg，瑞舒伐他汀(浙江海正藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20143338，10mg/片)20mg。兩組患者均于IRA給予支架植入，并行支架內(nèi)后擴(kuò)張。對(duì)照組患者在支架植入前，經(jīng)導(dǎo)管直接向冠脈內(nèi)緩慢推注替羅非班(遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20041165，0.5mg/支)，25μg/kg，1～2分鐘推注完畢；觀察組同時(shí)推注替羅非班和硝普鈉(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H11021635，50mg/支)，硝普鈉劑量為200μg，給藥方式與對(duì)照組相同。術(shù)后復(fù)查造影，記錄TIMI血流分級(jí)、校正的TIMI血流幀數(shù)(corrected TIMI frame count，CTFC)和TIMI心肌灌注分級(jí)(TIMI myocardial perfusion grade，TMPG)。術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室給予常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察并記錄兩組患者術(shù)后IRA的TIMI血流分級(jí)、CTFC、TMPG、圍手術(shù)期出血并發(fā)癥，以及住院期間和出院1個(gè)月內(nèi)的MACE。

1.3.2 術(shù)后檢測(cè)心肌標(biāo)志物水平(cTnI和CK-MB)，術(shù)后第7天行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心功能，測(cè)量左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

2.結(jié)果

2.1 兩組TIMI分級(jí)及NR發(fā)生率比較 兩組患者的IRA均成功開通，觀察組術(shù)后TIMI 3級(jí)血流獲得率為97.56%，高于對(duì)照組的82.93%(P<0.05)，觀察組NR發(fā)生率為2.44%，明顯低于對(duì)照組的17.07%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組TIMI分級(jí)及NR發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.2 兩組PCI術(shù)后CTFC和TMPG比較 觀察組PCI術(shù)后的CTFC低于對(duì)照組，而TMPG則高于對(duì)照組，兩組CTFC和TMPG比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

表3 二組PCI術(shù)后CTFC和TMPG比較

2.3 兩組術(shù)后心肌標(biāo)志物水平比較 觀察組術(shù)后的cTnI及CK-MB值均明顯低于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后cTnI及CK-MB值比較

2.4 兩組術(shù)后第7天的心功能比較 兩組患者術(shù)后第7天行超聲心電圖檢查，觀察組的LVEF高于對(duì)照組，LVEDD低于對(duì)照組，但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后第7天的LVEF和LVEDD比較

2.5 兩組住院期間及術(shù)后1個(gè)月的MACE比較 兩組患者住院期間及出院后隨訪1個(gè)月內(nèi)均無死亡、心肌梗死及靶血管血運(yùn)重建等事件發(fā)生，兩組MACE比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 兩組患者出血并發(fā)癥比較 兩組均無嚴(yán)重出血，對(duì)照組發(fā)生輕微出血并發(fā)癥3例，包括鼻衄2例、痰中帶血1例，出血并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%；觀察組發(fā)生輕微出血2例，包括輕度牙齦出血和結(jié)膜出血各1例，出血并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，兩組出血并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.192，P=0.284)。

3.討論

無復(fù)流是PCI的常見并發(fā)癥，尤其是急診PCI中其發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于擇期PCI，如PCI術(shù)中發(fā)生NR，導(dǎo)致IRA遠(yuǎn)端心肌組織無有效血流灌注， 可誘發(fā)心源性休克、 惡性心律失常、心功能進(jìn)行性惡化等發(fā)生，甚至死亡[4]。NR的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，目前仍未完全闡明，且臨床上尚無特異性的預(yù)測(cè)方法[5]，但多數(shù)研究認(rèn)為發(fā)生NR的主要病理生理基礎(chǔ)為微血管阻塞[6，7]，包括遠(yuǎn)端微血管的栓塞及微循環(huán)功能的損傷，另外NR發(fā)生還與神經(jīng)功能紊亂及個(gè)體易感性等相關(guān)。因此，NR是上述機(jī)制共同作用的綜合結(jié)果。

針對(duì)NR的發(fā)病機(jī)制，擴(kuò)冠、抗缺血藥物、抗血小板藥物及抗凝藥物是臨床防治NR發(fā)生的主要措施[8]。替羅非班是一種GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，對(duì)GP Ⅱb/Ⅲa受體均有高選擇性，通過對(duì)血小板聚集最后通路的作用，給藥后5分鐘即可達(dá)到抑制血小板的最佳狀態(tài)，使血小板抑制率高達(dá)96%，其通過阻礙GP Ⅱb/Ⅲa與纖維蛋白原和和vWF的結(jié)合，進(jìn)而有效抑制微血栓形成，起到PCI中防治NR發(fā)生的作用[9]。硝普鈉是目前治療NR的一線藥物，其作為NO直接供體，在內(nèi)皮細(xì)胞受損情況下仍可直接提供NO，通過提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷水平和降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，發(fā)揮舒張血管、改善微血管痙攣和增加心肌灌注水平的作用[10]。

本研究觀察組對(duì)41例老年NST-ACS患者行急診PCI術(shù)，始終冠脈內(nèi)聯(lián)合緩慢推注替羅非班和硝普鈉，術(shù)后NR發(fā)生率僅為2.44%，明顯低于對(duì)照組(單用替羅非班)的17.07%，且術(shù)后CTFC、TMPG及心肌標(biāo)志物水平均優(yōu)于對(duì)照組，但術(shù)后第7天的心功能指標(biāo)比較無顯著差異，而且兩組住院期間和術(shù)后1個(gè)月的MACE及出血并發(fā)癥發(fā)生率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[8，11]，提示急診PCI術(shù)中替羅非班和硝普鈉聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防NR是安全的。

綜上所述，冠脈內(nèi)注射替羅非班和硝普鈉預(yù)防老年NST-ACS患者急診PCI術(shù)中NR的效果明顯優(yōu)于單一注射替羅非班，能減少心肌損傷，且未增加心血管事件，安全性較高。