夏曉妹 南 勇 關(guān)麗媛 葛若蘭 崔立敏

近年來，人口老齡化的加劇導(dǎo)致老年髖部骨折(Hip Fracture,HF)患者逐年增加[1]，據(jù)統(tǒng)計(jì)2019年我國(guó)HF患者達(dá)163.8萬[2]，預(yù)計(jì)到2035將達(dá)到483萬[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，髖部骨折術(shù)后1年的死亡率高達(dá)30%，并有40%的人出現(xiàn)不同程度的照護(hù)依賴，老年髖部骨折現(xiàn)已成為全球關(guān)注的公共健康問題[4]。外科快速康復(fù)理念的推廣，使髖部骨折術(shù)后患者可早期出院，其居家護(hù)理需求已引起了學(xué)者的重視并給予了相關(guān)護(hù)理干預(yù)[5]，通過為患者提供健康教育、康復(fù)訓(xùn)練等護(hù)理干預(yù)措施可提升患者的生存質(zhì)量，但各個(gè)維度的干預(yù)效果并不明確，干預(yù)措施缺乏針對(duì)性[6～11]。因此，本文旨在通過Meta分析評(píng)價(jià)居家護(hù)理干預(yù)對(duì)老年髖部骨折術(shù)后患者生存質(zhì)量各個(gè)維度的影響，為臨床開展居家護(hù)理工作提供循證依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed、Web of Science、EMbase、Cochrane圖書館、CINAHL數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為自建庫(kù)以來至2020年3月。中文檢索詞主要包括居家護(hù)理、延續(xù)護(hù)理、老年、髖部骨折、股骨頸骨折、股骨粗隆骨折、生存質(zhì)量等,英文檢索詞主要包括Home Care Service、aged、Hip fracture、quality of life等。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，預(yù)檢后確定。為防止遺漏輔以手動(dòng)檢索，同時(shí)查閱納入文獻(xiàn)后附的參考文獻(xiàn)進(jìn)一步補(bǔ)充。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類型：公開發(fā)表的中、英文隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象：年齡≥60歲的髖部骨折患者；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組為以家庭為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理；④結(jié)局測(cè)量指標(biāo)采用簡(jiǎn)明健康調(diào)查表(SF-36)進(jìn)行評(píng)估；⑤文獻(xiàn)質(zhì)量經(jīng)PEDro評(píng)估≥6分的文獻(xiàn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①會(huì)議、個(gè)案等綜述及學(xué)位論文等；②研究對(duì)象為特殊人群，如伴有心、腦、腎、肝、肺等嚴(yán)重疾?。虎鄹深A(yù)地點(diǎn)為康復(fù)治療中心、門診等或含糊不清；④不能獲取全文或信息不全；⑤重復(fù)發(fā)表。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 確定檢索策略后，由2名研究者分別采用Endnote X9軟件進(jìn)行文獻(xiàn)的檢索與篩選，若有異議找第三名研究者討論決定。提取資料包括第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家/地區(qū)、樣本量、干預(yù)方案、干預(yù)周期、結(jié)局指標(biāo)測(cè)評(píng)時(shí)間及結(jié)果。對(duì)于有多個(gè)分組則提取與本研究相關(guān)的試驗(yàn)組和對(duì)照組。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者獨(dú)立采用物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)提供的PEDro量表[12]獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估，若有異議找第三名研究者討論后決定。該量表由11個(gè)條目組成，除第一個(gè)條目不包含在內(nèi)，其他的各條目滿足時(shí)記為1分，滿分為10分，得分越高文獻(xiàn)質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。連續(xù)性資料采用均方差(MD)進(jìn)行分析，同時(shí)計(jì)算合并效應(yīng)量、95%可信區(qū)間(CI)。通過χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行分析。若P≥0.1，I2≤50%，表明異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；反之，則表明異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，通過逐一剔除、亞組分析或僅描述性分析其異質(zhì)性來源。通過漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚性分析。

2.結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 計(jì)算機(jī)初步檢索文獻(xiàn)1608篇，中文文獻(xiàn)949篇，英文文獻(xiàn)657篇；去重后剩下1251篇；閱讀題目及摘要排除文獻(xiàn)1137篇；仔細(xì)閱讀全文114篇，排除文獻(xiàn)86篇；初步納入文獻(xiàn)28篇，PEDRO評(píng)分排除質(zhì)量較低的文獻(xiàn)15篇，最終納入Meta分析文獻(xiàn)13篇。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)估結(jié)果 納入13篇文獻(xiàn)，樣本量共1175例，干預(yù)組585例，對(duì)照組590例；干預(yù)措施主要包括出院后監(jiān)督/指導(dǎo)家庭康復(fù)訓(xùn)練、出院后隨訪、延續(xù)性護(hù)理、健康教育等；主要結(jié)局指標(biāo)SF-36量表8個(gè)維度；PEDro評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量均較高≥6分。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)估結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果及敏感性分析 居家護(hù)理干預(yù)對(duì)老年髖部骨折患者整體生存質(zhì)量共涉及3篇文獻(xiàn)[9～11]，共252例，Meta分析結(jié)果顯示，I2=7%，MD=11.51，95%CI:9.14～13.88,Z=9.52,P<0.01,選擇固定效應(yīng)模型，干預(yù)組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)干預(yù)時(shí)間進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)時(shí)間≤1個(gè)月時(shí)，在RF、RE2個(gè)維度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見表2。在干預(yù)后3月、6月、12月測(cè)評(píng)時(shí)，干預(yù)組的生存質(zhì)量在PF、RP、BP、VT、GH、SF、RE、MH8個(gè)維度均高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。Meta分析結(jié)果及敏感性分析結(jié)果分別見表3、表4和表5。

表2 干預(yù)1月時(shí)老年髖部骨折患者生存質(zhì)量各維度Meta分析結(jié)果

表3 干預(yù)3個(gè)月時(shí)老年髖部骨折患者生存質(zhì)量各維度Meta分析結(jié)果及敏感性分析結(jié)果

表4 干預(yù)6月時(shí)老年髖部骨折患者生存質(zhì)量各維度Meta分析結(jié)果及敏感性分析結(jié)果

表5 干預(yù)12月時(shí)老年髖部骨折患者生存質(zhì)量各維度Meta分析結(jié)果及敏感性分析結(jié)果

3.討論

與健康相關(guān)的生存質(zhì)量是一個(gè)多維概念，是患者對(duì)疾病和治療在生理、心理、社會(huì)關(guān)系及環(huán)境方面影響的主觀感知[21]，是對(duì)當(dāng)下與生存狀態(tài)相關(guān)的基本需求獲得的現(xiàn)狀、期望及所關(guān)心事情的體驗(yàn)，代表健康干預(yù)措施的主要成果[22]。本研究結(jié)果顯示，接受居家護(hù)理干預(yù)的老年髖部骨折術(shù)后患者生存質(zhì)量可得到顯著改善，但干預(yù)時(shí)間不同會(huì)影響生存質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，居家護(hù)理干預(yù)時(shí)間≤1個(gè)月時(shí)，對(duì)老年髖部骨折術(shù)后患者生理角色職能(RF)和情感角色職能(RE)兩個(gè)維度無明顯改善，其他6個(gè)維度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后早期患者自覺身體狀況無明顯改善，內(nèi)心有較多對(duì)疾病的不確定感，涉及的護(hù)理問題較多。研究表明，出院后1個(gè)月90%以上的患者在傷口護(hù)理、生活照料、協(xié)助鍛煉方面有較多需求[23]。因此，出院后早期應(yīng)增加居家護(hù)理干預(yù)次數(shù)和時(shí)間，滿足患者需求，并鼓勵(lì)家屬積極參與。

本研究顯示，干預(yù)時(shí)間≥3月時(shí)老年髖部骨折患者的生存質(zhì)量各個(gè)維度均有顯著改善，說明隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者護(hù)理問題基本解決，身體健康狀況逐漸恢復(fù)，能夠適應(yīng)居家生活狀態(tài)。因此，居家護(hù)理干預(yù)能夠?yàn)槌鲈夯颊咛峁﹤€(gè)性化的居家護(hù)理方案，可有效提升患者術(shù)后的生存質(zhì)量，值得臨床廣泛推廣。

本研究?jī)H納入采用SF-36簡(jiǎn)易生存質(zhì)量量表進(jìn)行評(píng)估的中、英文文獻(xiàn)，導(dǎo)致納入文獻(xiàn)相對(duì)較少，可能存在發(fā)表偏倚的可能性。本研究?jī)H根據(jù)干預(yù)后測(cè)評(píng)時(shí)間進(jìn)行亞組分析，未對(duì)不同干預(yù)方案進(jìn)行分析。有待后續(xù)研究，為居家護(hù)理干預(yù)更好地運(yùn)用于老年髖部骨折患者提供更加可靠依據(jù)。

4.小結(jié)

居家護(hù)理干預(yù)時(shí)間≤1月時(shí)，對(duì)患者術(shù)后生存質(zhì)量中RF、RE兩個(gè)維度效果并無明顯改善，說明出院早期1月內(nèi)涉及的問題較多，加之疾病的不確定感明顯，應(yīng)引起關(guān)注與重視。老年髖部骨折術(shù)后患者干預(yù)時(shí)間不應(yīng)短于3月，如干預(yù)時(shí)間達(dá)6月效果比較顯著[24]。建議完善居家護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)，增加社區(qū)和心理醫(yī)生的參與，規(guī)范居家護(hù)理干預(yù)路徑，不斷提高居家護(hù)理干預(yù)效果，最終改善患者的生存質(zhì)量。