邱忠華 張偉偉 張洪花 王 璇

肝細胞性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC，簡稱肝癌)目前是我國第3位癌癥的死因[1],每年經(jīng)臨床診斷的肝癌患者占癌癥患者總數(shù)的5%以上[2]。近年來經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)、微波消融(Microwave ablation MWA)治療逐步應(yīng)用于肝癌的臨床治療，已經(jīng)成為治療肝癌的重要局部微創(chuàng)治療手段[3]。然而無論是TACE還是MWA治療，都存在治療后腫瘤局部復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，尤其是一些病灶大于5cm、靠近血管或肝門部的病灶，復(fù)發(fā)后再次TACE或MWA治療有一定難度和缺陷，若后續(xù)聯(lián)合放射性粒子植入治療，可進一步控制腫瘤復(fù)發(fā)生長，延長患者無疾病進展期。本文章搜集了我院經(jīng)TACE或MWA治療后復(fù)發(fā)的16例原發(fā)性肝癌患者，給予125I放射性粒子植入治療，分析臨床療效如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2012年1月至2019年12月經(jīng)TACE或MWA治療后復(fù)發(fā)且接受125I放射性粒子植入治療的16例肝癌患者的臨床資料。納入標準:①診斷符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)會制定的標準,符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范2011、2017年版》[4，5]診斷明確的肝癌患者;②肝功能Child-Pugh分級A或B級，ECOGPS評分0～2分;③根據(jù)患者意愿和臨床需求接受125I放射性粒子治療，并簽署知情同意書;④估計患者生存期>6個月。排除標準:①肝功能Child-Pugh分級C級;②凝血功能嚴重減退;③預(yù)計生存期<3個月；④全身發(fā)生轉(zhuǎn)移者；⑤其他不適宜行放射性粒子植入治療者。

本研究共納入16例患者,其中男性9例，女性7例,年齡39～77歲,中位年齡60歲。肝功能Child-Pugh分級:A級10例，B級6例。BCLC分期:A期6例,B期10例,C期0例。合并疾病:合并乙型病毒性肝炎10例，高血壓6例，冠心病2例。

1.2 治療方法 CT或MR顯示病灶局部有動脈期增強，或PET-CT提示腫瘤有活性，在CT引導(dǎo)下125I粒子植入有活性的肝腫瘤內(nèi)，術(shù)前根據(jù)放射性粒子植入治療計劃系統(tǒng)(treatment plan system,TPS)計算植入粒子的數(shù)量和劑量。手術(shù)經(jīng)過：CT掃描對病變進行體表定位，常規(guī)消毒鋪巾，2%鹽酸利多卡因注射液局部浸潤麻醉，18G粒子穿刺針CT引導(dǎo)下進行穿刺。根據(jù)術(shù)前制定的TPS計劃決定掃描層厚和間距，CT掃描獲取的圖像和TPS計劃相結(jié)合，避開膽管、大血管、膽囊等重要組織器官，18G穿刺針行病灶靶點穿刺，再次CT掃描明確穿刺針位置并適時調(diào)整穿刺針方向與角度。粒子空間間距控制在0.80～1.20cm之間。植入粒子后再次進行CT掃描，查找粒子缺失空間，對粒子缺失劑量需補充植入，拔針后局部敷貼止血包扎，術(shù)后常規(guī)給予硫普羅寧注射液保肝治療。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后1月、3月、6月評價治療療效、安全性及并發(fā)癥，部分患者隨訪至術(shù)后3年。隨訪項目包括詢問詳細病史、進行體格檢查、%COG體能評分、肝功能Child分級評分、血常規(guī)及肝功能實驗室檢查、腹部增強CT或MR掃描。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 術(shù)后1月、3月、6個月行肝臟強化MRI或CT檢查，按照mRECIST標準，采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用(均數(shù)±標準差)表示，治療前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、白細胞計數(shù)(WBC)、紅細胞(RBC)、血小板計數(shù)(PLT)變化采用配對樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 16例患者125I放射性粒子平均能量為25～35keV，半衰期59.6天，組織穿透輻射能力1.7cm，臨床使用單個125I放射粒子的活性0.6～0.9mCi，平均每例患者使用23粒，手術(shù)技術(shù)成功率為100%。1例出現(xiàn)肝周少量出血，1例出現(xiàn)術(shù)后3天內(nèi)發(fā)熱，1例經(jīng)肺穿刺患者出現(xiàn)無癥狀少量氣胸。所有患者均未出現(xiàn)異位栓塞、肝膿腫、腹腔大出血、膽汁瘤等嚴重并發(fā)癥。術(shù)前及術(shù)后1月實驗室檢查指標比較見表1。

2.2 隨訪結(jié)果

2.2.1 原發(fā)性肝癌患者放射性粒子植入術(shù)前與術(shù)后1月肝功能、紅細胞、白細胞、血小板對比：見表1。

2.2.2 3月、6月隨訪mRECIST療效評價結(jié)果 見表2。

表1 原發(fā)性肝癌患者放射性粒子植入術(shù)前與術(shù)后1月肝功能、紅細胞、白細胞、血小板對比

表2 原發(fā)性肝癌患者放射性粒子植入術(shù)后mRECIST療效評價 單位：%

3.討論

放射性粒子植入治療是一種近距離放射治療手段，尤其是影像技術(shù)的快速發(fā)展以及計算機三維治療計劃系統(tǒng)的出現(xiàn)，CT引導(dǎo)下放射性粒子植入治療可以更加精確地將放射性粒子植入腫瘤部位，并根據(jù)腫瘤體積大小調(diào)整放射劑量，提高腫瘤治療效果。125I放射性粒子持續(xù)釋放低劑量的γ射線，可以導(dǎo)致腫瘤細胞DNA分子單鏈或雙鏈斷裂，從而誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡，同時通過產(chǎn)生氧自由基造成腫瘤細胞損傷，激活細胞凋亡通路誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡[6，7]。

TACE和MWA是治療肝癌的常用局部介入治療手段，對于Ia期肝癌，MWA也是一種根治手段。但是肝癌患者在臨床上發(fā)現(xiàn)時，相當一部分患者處于中晚期，此時腫塊直徑多為大于5.0cm的大肝癌或者是肝內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移，對于這些患者，無論是TACE治療還是MWA治療，都存在局部復(fù)發(fā)的問題。對于肝癌局部介入治療后復(fù)發(fā)的病灶，有些患者多次TACE治療后，出現(xiàn)TACE治療效應(yīng)衰減現(xiàn)象，療效反應(yīng)較低[8，9]；對于一些特殊部位復(fù)發(fā)性肝癌，比如靠近肝門區(qū)、臨近胃腸道的外生型肝癌，再次MWA風(fēng)險較高，易出現(xiàn)一些嚴重并發(fā)癥，從而限制了MWA的多次重復(fù)治療[10]。相對于TACE和MWA，放射性粒子植入治療穿刺風(fēng)險較低，幾乎適用于肝內(nèi)任何部位。

本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性肝癌經(jīng)TACE或MWA治療后復(fù)發(fā)難治性患者行放射性粒子植入，未出現(xiàn)肝功能損傷、大出血、異位栓塞等嚴重并發(fā)癥，近期療效確切，是TACE和MWA治療的重要補充治療手段，值得臨床推廣應(yīng)用，但其遠期效果有待進一步觀察(附典型病例影像圖，見圖1～4)。

圖1 患者，女，50歲，肝右葉肝癌TACE治療后復(fù)發(fā)，病灶局部碘油無沉積，腫瘤強化有活性。

圖2 2016年8月行肝癌局部125I放射性粒子植入

圖3 2017年4月復(fù)查MR，病灶無明顯強化，腫瘤無活性。

圖4 2018年8月復(fù)查強化CT，病灶無強化，腫瘤無活性，體積較前縮小。