秦寶山 劉貫華 楊嬌楠 韓際奧 馮軍安

肝硬化患者常伴隨門(mén)脈高壓，易發(fā)生靜脈曲張破裂出血，對(duì)患者的生命造成了較大威脅[1～3]。有統(tǒng)計(jì)指出，靜脈曲張破裂出血幸存且未行規(guī)范治療的肝硬化患者在發(fā)病后1～2年內(nèi)再出血率超過(guò)50%，病死率超過(guò)30%[4]。目前臨床對(duì)該病主要采取保守治療和手術(shù)治療，藥物治療主要是給予止血藥物治療，手術(shù)治療主要是靜脈曲張?zhí)自g(shù)[5～7]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)用減小了手術(shù)損傷，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)能夠有效控制急性出血，在預(yù)防再出血中也有較好的表現(xiàn)[8]。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL)是目前肝硬化出血的常用術(shù)式，具有療效高且并發(fā)癥低的優(yōu)勢(shì)[9]。但是該術(shù)式僅作用于食管黏膜及黏膜下能夠閉塞的血管，對(duì)食管周?chē)o脈、旁靜脈以及固有肌層連接食管靜脈無(wú)法有效閉塞，因此一次手術(shù)雖然能夠有效控制出血情況，但是無(wú)法有效治療門(mén)脈高壓的病因，為了避免術(shù)后側(cè)支循環(huán)建立之后造成黏膜下靜脈曲張復(fù)發(fā)引起的再出血，需要進(jìn)行多次手術(shù)治療[9]。因此，本研究選取2018年1月至2019年2月我院收治的肝硬化出血患者100例，對(duì)不同間隔時(shí)間EVL術(shù)與藥物治療預(yù)防肝硬化患者再出血進(jìn)行臨床分析，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年2月我院住院的70例肝硬化出血患者，所有患者采用EVL術(shù)治療，均符合EVL術(shù)適用證。根據(jù)首次手術(shù)和第二次手術(shù)間隔時(shí)間差異分為甲、乙、丙三組，甲組為兩次手術(shù)間隔時(shí)間不超過(guò)1月，共計(jì)24例，其中有男性13例，女性11例，年齡為48～79歲，平均為(56.8±10.2)歲；乙組兩次手術(shù)間隔時(shí)間為1～2月，共計(jì)20例，其中有男性11例，女性9例，年齡為45～76歲，平均為(55.8±10.6)歲；丙組兩次手術(shù)時(shí)間間隔2～3月，共計(jì)26例，其中有男性15例，女性11例，年齡為50～77歲，平均為(56.2±9.8)歲。選取同時(shí)段使用保守治療的30例肝硬化出血患者作為對(duì)照組，其中有男性17例，女性13例，年齡為46～75歲，平均為(56.3±10.1)歲。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。四組患者在一般資料方面的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 甲、乙、丙三組均采用EVL術(shù)治療，手術(shù)方法相同，具體措施為：患者保持左側(cè)臥位，給予常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)以及靜脈全麻、必要時(shí)氣管插管之后，先行胃鏡檢查確定曲張靜脈位置，之后檢查其他部位有無(wú)出血，無(wú)特殊情況可退出胃鏡。安裝好套扎器之后送入胃鏡至賁門(mén)上5cm確定套扎部位，之后將內(nèi)鏡前端透明帽正面對(duì)準(zhǔn)曲張靜脈，連續(xù)負(fù)壓吸引，逐點(diǎn)進(jìn)行套扎，套扎環(huán)多少據(jù)病情而定，可1～18環(huán)或多環(huán)不等。觀察有無(wú)其他活動(dòng)出血點(diǎn)，確定無(wú)出血后查看套扎效果，確定套扎效果之后退鏡結(jié)束治療。三組首次手術(shù)后間隔不同時(shí)間行第二次手術(shù)，以首次手術(shù)完成后患者消化道大出血、休克、失液等癥狀轉(zhuǎn)為穩(wěn)定，且生命體征平穩(wěn)、相關(guān)檢查結(jié)果顯示無(wú)手術(shù)禁忌為標(biāo)準(zhǔn)再次手術(shù)，第二次手術(shù)方法與第一次相同。術(shù)后叮囑患者禁食2～3天，密切觀察患者的生命體征，注意并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)等。給予質(zhì)子泵抑制劑、抗生素等對(duì)癥預(yù)防措施。對(duì)照組采用藥物治療，靜脈推注100μg奧曲肽，之后以50μg/h速率持續(xù)靜脈滴注，直到止血后24小時(shí)停止用藥。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比四組患者治療結(jié)束后(完成兩次手術(shù))3月、6月、12月的再出血發(fā)生率差異，同時(shí)統(tǒng)計(jì)四組患者治療后12月并發(fā)癥(胸痛、心悸、肝腎綜合征等)發(fā)生情況以及死亡情況。

2.結(jié)果

2.1 四組治療后不同時(shí)間再出血發(fā)生率差異 甲組、乙組、丙組、對(duì)照組治療后3月再出血率分別為12.5%、20.0%、23.1%、36.7%，經(jīng)治訪6月再出血率分別為25.0%、40.0%、23.4%、53.3%，治療后12月再出血率分別為41.7%、60.0%、61.5%、73.3%，見(jiàn)表1。

表1 四組治療后不同時(shí)間再出血發(fā)生率差異 單位：例(%)

四組治療后不同時(shí)間再出血發(fā)生率廣義估計(jì)方程計(jì)算結(jié)果顯示：①組間比較結(jié)果：Waldχ2=5.736，P=0.125>0.05，組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組比較，甲組、乙組、丙組概率分別為0.021、0.141、0.266，OR值分別為e-1.231=0.292、e-0.790=0.454、e-0.533=0.587。②重復(fù)測(cè)量時(shí)間比較結(jié)果：Waldχ2=41.734，P=0.000<0.05，時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同時(shí)點(diǎn)再出血發(fā)生率存在差異。與術(shù)后12月比較3月、6月概率分別為0.000、0.000，OR值分別為e-1.491=0.225、e-0.722=0.486，表明不同時(shí)間再出血發(fā)生率存在差異，時(shí)間越長(zhǎng)再出血發(fā)生率越高。見(jiàn)表2。

表2 四組治療后不同時(shí)間再出血發(fā)生率估計(jì)方程參數(shù)

表3 四組并發(fā)癥發(fā)生率差異 單位：例(%)

表4 四組的病死率差異

2.2 四組并發(fā)癥發(fā)生率差異 甲組、乙組、丙組、對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.3%、15.0%、15.4%、30.0%，四組在并發(fā)癥發(fā)生率方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 四組的死亡率差異 甲組、乙組、丙組、對(duì)照組病死率分別為0.0%、5.0%、7.7%、16.7%，四組在病死率方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值為5.236，P值為0.042)，見(jiàn)表4。

3.討論

肝硬化的主要病因是慢性乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎等感染、飲酒、免疫性疾病、膽汁淤積、脂肪肝或寄生蟲(chóng)肝病等[10，11]。肝炎持續(xù)發(fā)展將導(dǎo)致肝臟纖維化加重，最終誘發(fā)肝硬化[12]。肝硬化的病理特點(diǎn)為肝臟彌漫性纖維化、結(jié)節(jié)再生以及假小葉形成，可導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓，當(dāng)壓力不斷升高，則引發(fā)食管胃底靜脈曲張甚至發(fā)生破裂出血的嚴(yán)重并發(fā)癥[13，14]。食管胃底靜脈曲張破裂出血是引起肝硬化患者死亡的主要原因之一，有研究指出食管胃底靜脈曲張破裂出血的病死率為15%～20%，且失代償肝硬化患者的病死率升高至30%。嘔血、黑便是食管胃底靜脈曲張破裂出血的常見(jiàn)癥狀，若不及時(shí)止血可造成患者低血容量，引起多器官功能障礙綜合征，當(dāng)出血量過(guò)多引起出血性休克，對(duì)患者的生命造成威脅。

目前臨床對(duì)于食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要治療目標(biāo)是快速止血、補(bǔ)充血容量、預(yù)防再出血，主要采取的方法為藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療主要是通過(guò)靜脈注射止血藥物加速止血，但是藥物止血只能達(dá)到暫時(shí)止血的效果，患者發(fā)生再出血率較高，且藥物見(jiàn)效速度較慢，容易引起多種并發(fā)癥，影響了患者的預(yù)后。手術(shù)治療不但能夠有效止血，還能夠解除門(mén)脈高壓，從而達(dá)到預(yù)防再出血的效果。EVL術(shù)是食管胃底靜脈曲張破裂出血的常用治療方法，具有止血效果好、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。該術(shù)式是從痔瘡套扎術(shù)演變而來(lái)的一種術(shù)式，成為治療和預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要方法。其主要是利用橡皮圈結(jié)扎曲張靜脈表面黏膜和部分靜脈壁，使環(huán)扎部位壞死脫落，達(dá)到止血的效果。研究觀察發(fā)現(xiàn)，患者采用EVL術(shù)治療后，隨訪半年內(nèi)未發(fā)生術(shù)后出血，且食管靜脈曲張完全消退，能夠達(dá)到較好的效果。

肝硬化出血經(jīng)治療成功止血后再出血可以根據(jù)發(fā)生時(shí)間分為近期再出血和遠(yuǎn)期再出血。近期再出血是指成功止血后1～14天再次出現(xiàn)，遠(yuǎn)期再出血是指成功止血后6月以上再次出血。根據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，肝硬化出血患者再次出血高發(fā)期是在成功止血后的2～3月，本文隨訪時(shí)間為12月。本文結(jié)果中甲組、乙組、丙組、對(duì)照組經(jīng)治后3月再出血率分別為12.5%、20.0%、23.1%、36.7%，治療后6月再出血率分別為25.0%、40.0%、23.4%、53.3%，經(jīng)治后12月再出血率分別為41.7%、60.0%、61.5%、73.3%，組間比較結(jié)果：Waldχ2=5.736，P=0.125>0.05，組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組比較，甲組、乙組、丙組再出血概率分別為0.021、0.141、0.266，OR值分別為e-1.231=0.292、e-0.790=0.454、e-0.533=0.587。重復(fù)測(cè)量時(shí)間比較結(jié)果：Waldχ2=41.734，P=0.000<0.05，時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明了手術(shù)預(yù)防肝硬化再出血具有較好的效果，不同時(shí)點(diǎn)再出血發(fā)生率存在差異。與術(shù)后12月比較3月、6月概率分別為0.000、0.000，OR值分別為e-1.491=0.225、e-0.722=0.486，表明不同時(shí)間間隔行EVL術(shù)再出血發(fā)生率存在差異，間隔時(shí)間越長(zhǎng)，再出血發(fā)生率越高，EVL術(shù)間隔時(shí)間小于1月的預(yù)防效果最好。有報(bào)道指出，EVL術(shù)最佳間隔時(shí)間能夠有效改善靜脈曲張情況，從而預(yù)防術(shù)后出血，同時(shí)能夠減少套扎引起的不良反應(yīng)。

有學(xué)者認(rèn)為間隔1周再次行EVL術(shù)能夠有效消除靜脈曲張，且比間隔2周的應(yīng)用效果更有效[15]，但是也有學(xué)者認(rèn)為間隔2周可能引起食管潰瘍，增加了再出血的風(fēng)險(xiǎn)[16]，EVL術(shù)再次手術(shù)主要是為了預(yù)防再出血，但間隔時(shí)間較短很容易增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此本組中選擇了間隔1月、間隔1～2月以及間隔2～3月這三種方案，并分析不同間隔時(shí)間的應(yīng)用效果。本文結(jié)果中甲組、乙組、丙組、對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.3%、15.0%、15.4%、30.0%，四組在并發(fā)癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；甲組、乙組、丙組、對(duì)照組病死率分別為0.0%、5.0%、7.7%、16.7%，四組在病死率方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。四組患者中甲、乙、丙三組的再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率與對(duì)照組相比均更低，說(shuō)明手術(shù)治療的療效與安全性要高于藥物保守治療；且在甲、乙、丙三組中，甲組的再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率均低于乙組、丙組，說(shuō)明在不同EVL術(shù)間隔時(shí)間中，以?xún)纱问中g(shù)間隔時(shí)間不超過(guò)1月的效果最為理想。由此可見(jiàn)，EVL術(shù)間隔時(shí)間短能夠有效改善靜脈曲張情況，從而降低患者的復(fù)發(fā)率；而間隔時(shí)間越長(zhǎng)，再出血率也越高。

綜上所述，EVL術(shù)預(yù)防肝硬化患者再出血的效果明顯高于藥物治療，且兩次手術(shù)間隔時(shí)間不超過(guò)1月的總體療效最好，能夠有效降低患者再出血率和并發(fā)癥發(fā)生率，從而提高患者的存活率。