謝紅志 張 欣 董繼革 王海英 宋 煒

我國(guó)在不斷完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系，而公立醫(yī)院作為提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的主體，加強(qiáng)公立醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)至關(guān)重要。北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(原紅星醫(yī)院)作為公立醫(yī)院，是北京市首批轉(zhuǎn)型康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單位之一，并于2019年通過驗(yàn)收。本文以北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院轉(zhuǎn)型康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為切入點(diǎn)，從利益相關(guān)者角度分析公立醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)建設(shè)現(xiàn)狀。

1.利益相關(guān)者分析

“利益相關(guān)者”一詞由斯坦福大學(xué)研究所于1963年首先提出，1984年弗里曼(Freeman)提出“利益相關(guān)者是能夠影響組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)或者能被組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)影響的個(gè)人或團(tuán)體”。1988年美國(guó)的布萊爾和懷特海(Blair and Whitehead)較早系統(tǒng)地將利益相關(guān)者理論與方法引入衛(wèi)生領(lǐng)域，后來利益相關(guān)者理論在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理、衛(wèi)生政策分析等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[1]。我國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域利益相關(guān)者分析方法的應(yīng)用起步于20世紀(jì)90年代晚期，并在21世紀(jì)初逐漸推廣到衛(wèi)生政策等多個(gè)領(lǐng)域，以公立醫(yī)院政策研究較多[2]。

表1 利益相關(guān)者占比

2.公立醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)建設(shè)中利益相關(guān)者界定

公立醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)建設(shè)涉及眾多不同類型的利益相關(guān)者，利益相關(guān)者站在不同的角色位置對(duì)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)建設(shè)具有不同的利益訴求， 若各方利益失衡可能導(dǎo)致康復(fù)醫(yī)療服務(wù)建設(shè)受阻，這就決定了在建設(shè)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的過程中必須重視各利益相關(guān)者，了解其利益訴求。公立醫(yī)院在康復(fù)醫(yī)療服務(wù)建設(shè)過程中勢(shì)必觸動(dòng)不同主體的利益。2011年原衛(wèi)生部發(fā)布《衛(wèi)生部建立完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系試點(diǎn)工作方案》，2012年發(fā)布《“十二五”時(shí)期康復(fù)醫(yī)療工作指導(dǎo)意見》，自此全國(guó)開始全面建設(shè)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系。通過檢索康復(fù)、醫(yī)療服務(wù)、公立醫(yī)院、利益相關(guān)者關(guān)鍵詞，收集2011年至今相關(guān)度較高的文獻(xiàn)15篇[1,3～16]，梳理出公立醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)建設(shè)中利益相關(guān)者7類，60%以上確認(rèn)為主要利益相關(guān)者，由表1可知，公立醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的主要利益相關(guān)者有5類，分別是衛(wèi)生行政部門、患者(居民)、醫(yī)院?jiǎn)T工、醫(yī)療機(jī)構(gòu)(公立醫(yī)院)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。從主要利益相關(guān)者的角色定位、意愿、影響力等方面分析各利益集團(tuán)的利益訴求及其之間的博弈關(guān)系(見表2)。

表2 各利益相關(guān)者訴求分析

3.公立醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)中的利益相關(guān)者行為分析

基于公立醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)中的5類主要利益相關(guān)者，以我院為對(duì)象，確定主要利益相關(guān)者為衛(wèi)生行政部門(衛(wèi)生健康委員會(huì))、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(醫(yī)療保障局)、醫(yī)院、醫(yī)院?jiǎn)T工和患者，對(duì)以上機(jī)構(gòu)部門管理者、醫(yī)院?jiǎn)T工及患者進(jìn)行咨詢?cè)L談，從而對(duì)其進(jìn)行行為分析。

3.1 衛(wèi)生行政部門行為分析 衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)制定康復(fù)醫(yī)療服務(wù)相關(guān)政策文件，文件中基本規(guī)定了康復(fù)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、基本配置、康復(fù)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展方向等，旨在構(gòu)建三級(jí)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系。在文件指導(dǎo)下成立康復(fù)?？漆t(yī)聯(lián)體和康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極進(jìn)行康復(fù)科建設(shè)，現(xiàn)在取得初步成效。同時(shí)也存在問題，政策文件明確制定康復(fù)人員配備目標(biāo)和康復(fù)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，但是缺乏康復(fù)人員培養(yǎng)制度和激勵(lì)制度，沒有足夠的配套資金等導(dǎo)致醫(yī)院開展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)有限，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖建有康復(fù)科，但設(shè)備落后、人員短缺無法順利承接康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。因此衛(wèi)生健康委員會(huì)還需完善康復(fù)人才培養(yǎng)、雙向轉(zhuǎn)診等制度，并配有相應(yīng)的激勵(lì)。

3.2 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)行為分析 以前醫(yī)保范圍內(nèi)康復(fù)項(xiàng)目少，2010年9月原衛(wèi)生、人社、財(cái)政、殘聯(lián)等部委聯(lián)合發(fā)出的文件將運(yùn)動(dòng)療法等9項(xiàng)康復(fù)醫(yī)療項(xiàng)目從國(guó)家層面納入醫(yī)保支付范圍。2016年3月上述部委再次聯(lián)合發(fā)文要求全國(guó)將“康復(fù)綜合評(píng)定”等20項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保，但在執(zhí)行時(shí)限定康復(fù)報(bào)銷定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和康復(fù)報(bào)銷治療次數(shù)，致使大部分康復(fù)機(jī)構(gòu)，尤其是社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)被排斥在醫(yī)保報(bào)銷門外，嚴(yán)重影響參保人員的康復(fù)治療[17]。隨著康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的建設(shè)和推廣，患者對(duì)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)認(rèn)可度提升，需求越來越多，并趨于復(fù)雜。雖然2019年6月15日北京市醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革調(diào)整康復(fù)項(xiàng)目150項(xiàng)，康復(fù)病種增加，項(xiàng)目?jī)?nèi)涵更全面、更充分，收費(fèi)項(xiàng)目更細(xì)、更有層次，但總體上仍呈現(xiàn)醫(yī)保時(shí)間較短、醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)較低、增付比例不合理、醫(yī)保政策內(nèi)康復(fù)適應(yīng)證覆蓋不全面等問題，影響醫(yī)院和患者康復(fù)治療積極性，不利于患者就醫(yī)。同時(shí)，由于醫(yī)保限制，康復(fù)不能全面開展，影響患者恢復(fù)進(jìn)程以及醫(yī)院進(jìn)一步的發(fā)展。

3.3 醫(yī)院行為分析 一個(gè)醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)建設(shè)成效由其康復(fù)醫(yī)療服務(wù)能力的高低決定。目前北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院已建成9-1的格局(圖1)，即9個(gè)康復(fù)中心，1個(gè)綜合康復(fù)治療中心，綜合康復(fù)治療中心統(tǒng)一為各康復(fù)中心提供康復(fù)治療服務(wù)。同時(shí)，它作為區(qū)級(jí)康復(fù)專科醫(yī)聯(lián)體核心單位和區(qū)級(jí)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)量控制和改進(jìn)中心主任委員單位，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，不斷提升全區(qū)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)能力。但康復(fù)醫(yī)療服務(wù)能力的提升需要花費(fèi)大量的人力、物力，尤其在康復(fù)醫(yī)療服務(wù)建設(shè)初期投入大于收益，加上康復(fù)專業(yè)人員的培養(yǎng)和醫(yī)保額度限制，給醫(yī)院運(yùn)營(yíng)來帶不小壓力，進(jìn)而影響醫(yī)院康復(fù)工作的開展。

圖1 康復(fù)醫(yī)療服務(wù)框架

3.4 醫(yī)院?jiǎn)T工行為分析 在康復(fù)醫(yī)療服務(wù)建設(shè)中，人員標(biāo)準(zhǔn)配置為每張康復(fù)床位至少配備醫(yī)師0.15名、康復(fù)治療師0.3名和護(hù)士0.3名。按照標(biāo)準(zhǔn)，北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)專業(yè)人員配置不達(dá)標(biāo)，存在較大缺口，尤其是康復(fù)治療師隊(duì)伍。醫(yī)師和護(hù)士多通過?？崎L(zhǎng)期或短期進(jìn)修培養(yǎng)，但康復(fù)治療師需通過招聘獲得，現(xiàn)有康復(fù)治療師隊(duì)伍多為?？茟?yīng)屆畢業(yè)生，整體表現(xiàn)為學(xué)歷低、資歷淺。而康復(fù)專業(yè)人員晉升、職稱等制度不完善，康復(fù)專業(yè)人員發(fā)展受限，再者康復(fù)醫(yī)療技術(shù)的開展主要靠人力勞動(dòng)，相比其他臨床專業(yè)，康復(fù)醫(yī)療收入不高，也影響醫(yī)務(wù)人員從事康復(fù)醫(yī)療的積極性。

3.5 患者行為分析 隨著人口老齡化加劇和傷殘人群的持續(xù)增加，患者越來越認(rèn)可康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，尤其是慢病患者和老年人，對(duì)康復(fù)醫(yī)療的需求越來越高，也越復(fù)雜，希望享受便捷、實(shí)惠、及時(shí)、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)的一站式康復(fù)服務(wù)。但由于康復(fù)專業(yè)人員限制，康復(fù)醫(yī)療服務(wù)多在醫(yī)院進(jìn)行，居家康復(fù)項(xiàng)目?jī)H覆蓋到固定人群，而且康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保范圍有限，不能滿足患者康復(fù)需求，影響患者康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)感，進(jìn)而阻礙康復(fù)醫(yī)療服務(wù)建設(shè)。

4.討論與建議

4.1 配套政策不健全，需發(fā)揮政策保障作用 衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是公立醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)建設(shè)的重要推動(dòng)力量，在制定規(guī)劃、出臺(tái)政策、標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)入、監(jiān)督管理、營(yíng)造環(huán)境等方面起主導(dǎo)作用，應(yīng)關(guān)注醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者的利益訴求。衛(wèi)生行政部門在制定康復(fù)醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)文件的同時(shí)，應(yīng)與發(fā)改、財(cái)政、民政、人力社保、教育、金融、殘聯(lián)等相關(guān)部門加強(qiáng)溝通，建立康復(fù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成、康復(fù)專業(yè)人才培養(yǎng)、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)等配套機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可適時(shí)評(píng)估并合理調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)延長(zhǎng)患者醫(yī)保報(bào)銷時(shí)間,增加康復(fù)項(xiàng)目醫(yī)保報(bào)銷比例，提高社區(qū)康復(fù)報(bào)銷比例，引導(dǎo)更多的患者到社區(qū)治療。探索增加門診(尤其是“門特”)中康復(fù)治療的醫(yī)保報(bào)銷制度,增加康復(fù)治療的專項(xiàng)費(fèi)用,住院患者康復(fù)治療不占用現(xiàn)有醫(yī)保指標(biāo)額度[18]。

4.2 康復(fù)專業(yè)人員缺乏，需加強(qiáng)人才培養(yǎng) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在現(xiàn)有康復(fù)人員學(xué)歷層次和職稱水平偏低，缺少具有資歷高、職稱高的學(xué)科帶頭人，尤其是具有正規(guī)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的康復(fù)醫(yī)學(xué)及康復(fù)技術(shù)人員嚴(yán)重缺乏。我國(guó)尚未有健全的康復(fù)人才培養(yǎng)機(jī)制和晉升機(jī)制，僅有幾家康復(fù)治療教育機(jī)構(gòu)能夠達(dá)到國(guó)際行業(yè)組織的標(biāo)準(zhǔn)，但師資力量較弱，需借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家較為成熟的康復(fù)人才培養(yǎng)機(jī)制，完善我國(guó)機(jī)制[19]。建議建立康復(fù)醫(yī)學(xué)和康復(fù)治療專業(yè)畢業(yè)后教育制度，增加院校康復(fù)醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)各層次招生計(jì)劃，也可在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立醫(yī)療組、學(xué)組和師徒組，通過內(nèi)部高層次人才的帶教，培養(yǎng)一批康復(fù)專業(yè)技術(shù)人才。

4.3 醫(yī)務(wù)人員積極性不高，需建立績(jī)效激勵(lì)制度 醫(yī)務(wù)人員是康復(fù)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的基礎(chǔ)和提高服務(wù)質(zhì)量的核心，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，有助于建立和諧醫(yī)患關(guān)系，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益與運(yùn)行效率的有機(jī)統(tǒng)一[14]。提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，必須結(jié)合醫(yī)務(wù)人員的利益訴求制定相關(guān)激勵(lì)制度，做到不僅讓患者有獲得感，也要讓醫(yī)務(wù)人員有認(rèn)同感。建議將康復(fù)服務(wù)指標(biāo)納入獎(jiǎng)懲考評(píng)制度，并結(jié)合康復(fù)醫(yī)療服務(wù)建設(shè)進(jìn)展調(diào)整績(jī)效激勵(lì)制度。