葉 菀 ，龐書勤，丁玉蘭，張 琳，鄭蓉婷，楊春練，陳培英

（1.廈門醫(yī)學(xué)院，福建 361000；2.福建中醫(yī)藥大學(xué);3.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

隨著生活和工作節(jié)奏的加快，腰椎退行性疾病近年來的發(fā)病率逐漸上升且年齡呈年輕化的趨勢[1?2]。保守治療效果不好的腰椎退行性疾病病人可選用經(jīng)典的后路腰椎椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fu?sion,PLIF）來進行手術(shù)治療，但由于麻醉和術(shù)后臥床等多種因素的影響，術(shù)后容易發(fā)生胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥[3?4]。其中，最多見的術(shù)后并發(fā)癥之一是便秘，它的發(fā)生率高達80%[5]。便秘不僅使病人康復(fù)時間延長和治療成本提高，用力排便還增大了腹壓和顱內(nèi)壓壓力，使病人術(shù)后康復(fù)受影響。因此，及時在PLIF 病人發(fā)生便秘之前就采取干預(yù)措施，有著非常重要的意義。目前，后路腰椎椎間融合術(shù)后便秘的治療方法多種多樣，西醫(yī)服用導(dǎo)瀉劑和促腸動力藥的方法易產(chǎn)生藥物依賴性以及損傷胃腸道等風險[6]。本研究的砭石穴位按摩作為傳統(tǒng)的中醫(yī)外治護理技術(shù)之一，具有方法簡便、成本低廉、安全無依賴性的特點，不僅避免了灌腸及用藥之苦，而且與針刺相比具有舒適、無副反應(yīng)、病人易于接受等優(yōu)勢，也體現(xiàn)了中醫(yī)護理的特色與有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年12月—2018年12月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科一區(qū)和二區(qū)就診的病人作為研究對象。納入標準：①診斷為腰椎退行性疾病并在全身麻醉下行后路腰椎椎間融合術(shù)；②未合并有嚴重精神異常和認知功能障礙，自愿參加本研究并簽訂知情同意書；③術(shù)前無習慣性便秘史，無長期服用緩瀉藥物史，術(shù)前1 d 均采用利索進行常規(guī)腸道準備；④1周之內(nèi)未接受按摩等相關(guān)穴位治療者；⑤年齡18～65歲的住院病人。排除標準：①近4 周內(nèi)服用過促進胃動力藥等影響胃腸道功能藥物的病人；②合并有馬尾神經(jīng)損傷，或伴有下肢及大小便功能障礙等脊髓壓迫神經(jīng)損傷表現(xiàn)的病人；③既往有胃腸道手術(shù)病史、直腸等器質(zhì)性病變及心、腦等重要器官嚴重原發(fā)性疾病的病人。按納入順序編號后，應(yīng)用SPSS 21.0 軟件隨機分配一個數(shù)字，隨機數(shù)字1～31 為手指按摩組，32～62為砭石按摩組，63～93 為對照組。研究過程中脫落7例病例，納入指標分析共86例。入組時3 組病人性別、年齡、病程、手術(shù)時長、手術(shù)節(jié)段、病種、術(shù)前便秘癥狀總積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。詳見表1、表2。

表1 3 組病人的性別、手術(shù)節(jié)段、病種比較 單位：例（%）

表2 3 組病人的年齡、病程、手術(shù)時長、術(shù)前便秘癥狀總積分比較[M(P25，P75)]

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對照組給予骨科術(shù)后常規(guī)護理。手指按摩組在對照組的基礎(chǔ)上采用手指按摩支溝、中脘、天樞、氣海、足三里，手術(shù)前1 d 開始按摩，每日2次，每次每穴按摩3 min，全程21 min，連續(xù)干預(yù)8 d。砭石按摩組在對照組的基礎(chǔ)上采用砭石按摩支溝、中脘、天樞、氣海、足三里，手術(shù)前1 d 開始按摩，每日2次，每次每穴按摩3 min，全程21 min，連續(xù)干預(yù)8 d。具體操作如下。

1.2.1.1 穴位選擇和定位 根據(jù)《中華人民共和國國家標準·經(jīng)穴部位》中的穴位定位[7]。

1.2.1.2 按摩方法 干預(yù)前由康復(fù)科針灸推拿專業(yè)副主任醫(yī)師嚴格對穴位按摩操作人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括穴位按摩的操作要領(lǐng)及注意事項等，強調(diào)應(yīng)按照穴位定位標準進行正確取穴，用力要求均勻、柔和，以有酸、麻等得氣感為準。培訓(xùn)后按照穴位按摩考核標準進行考核，兩次考核成績平均分達到90 分以上者方可對病人進行干預(yù)、指導(dǎo)，干預(yù)過程中應(yīng)嚴格按照研究方案對病人實施手指或砭石穴位按摩，定期召開會議，反饋穴位按摩的執(zhí)行情況和研究過程中遇到的問題。操作時先用手指同身寸法定位好穴位后，手指穴位按摩予拇指螺紋面著力于穴位，垂直向下按壓，按摩手法由輕漸重，當病人局部出現(xiàn)酸、麻等“得氣”狀態(tài)時要稍停留3 min 后再松勁撤力，按摩順序為支溝（左側(cè)）→支溝（右側(cè)）→中脘→天樞（兩側(cè)同時按摩）→氣?！闳铮ㄗ髠?cè)）→足三里（右側(cè)），全程約21 min。砭石穴位按摩的穴位選擇、定位和按摩方法同手指按摩組，不同的是要準備由北京中孚清砭石技術(shù)公司生產(chǎn)的T 字形砭棒（京藥監(jiān)械[準]字2011 第1270712 號，材質(zhì)為泗濱砭石），予T 字形砭棒的砭尖代替手指進行按摩。

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 術(shù)后首次肛門排氣時間 手術(shù)結(jié)束時間開始計時至首次肛門排氣的時間。

1.2.2.2 術(shù)后首次肛門排便時間 手術(shù)結(jié)束時間開始計時至首次肛門排便的時間。

1.2.2.3 便秘癥狀總積分 采用2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會《便秘中醫(yī)診療專家共識意見》[8]中的便秘主要癥狀評分標準來計算便秘癥狀總積分，包括排便頻率、排便費力、下墜（不盡、脹感）、腹脹、排便時間、糞便性狀的分型這6 個方面，采用0～3 分4 級評分標準，得分越高代表便秘癥狀越嚴重，6 個方面得分相加即為便秘癥狀總積分。于術(shù)前、術(shù)后第3 天和術(shù)后第6 天比較3 組病人的便秘癥狀總積分。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計量資料正態(tài)分布并且方差齊者用均數(shù)±標準差（±s）表示并采用單因素方差分析，3 組間兩兩比較采用Tukeys?b(K)法。非正態(tài)分布者用中位數(shù)、四分位數(shù)間距[M(P25，P75)]表示并用Kruskal?WallisH秩和檢驗，3 組間兩兩比較采用Bonferroni 校正法。計數(shù)資料用例數(shù)、百分比[例(%)]表示，組間比較用χ2檢驗。3 組病人的術(shù)前、術(shù)后第3 天以及術(shù)后第6 天的便秘癥狀總積分比較采取重復(fù)測量方差分析。

2 結(jié)果

2.1 3 組病人術(shù)后首次肛門排氣時間比較 3 組病人術(shù)后首次肛門排氣時間數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布并且方差不齊，故采用Kruskal?WallisH非參數(shù)檢驗分析，結(jié)果為（P<0.001），說明3 組病人首次肛門排氣時間各組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。3 組間兩兩比較選用Bonferroni 校正方法，結(jié)果顯示手指按摩組與砭石按摩組病人的首次肛門排氣時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.722），砭石按摩組與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），手指按摩組與對照組 病人的首次肛門排氣時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.012），詳見表3。

2.2 3 組病人術(shù)后首次肛門排便時間比較 3 組病人術(shù)后首次肛門排便時間數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布并且方差齊，故采用單因素方差分析，結(jié)果為P<0.001，說明3組病人首次肛門排便時間各組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。3 組間兩兩比較選用Tukey s?b(K)法，結(jié)果顯示手指按摩組與砭石按摩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）、砭石按摩組與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）、手指按摩組與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），詳見表3。

表3 3 組病人術(shù)后首次肛門排氣時間、首次肛門排便時間比較 單位：h

2.3 3 組病人的便秘癥狀總積分比較 3 組病人術(shù)前、術(shù)后第3 天、術(shù)后第6 天的便秘癥狀總積分比較采取重復(fù)測量方差分析，3 組數(shù)據(jù)采用Mauchly 球形檢驗分析其是否滿足球?qū)ΨQ要求，檢驗結(jié)果為P>0.05，說明數(shù)據(jù)滿足球?qū)ΨQ性要求，選用一元方差分析進行統(tǒng)計處理，詳見表4。

表4 3 組病人便秘癥狀總積分比較（±s） 單位：分

表4 3 組病人便秘癥狀總積分比較（±s） 單位：分

注：F時間=78.308，P時間<0.001；F組間=38.826，P組間<0.001；F時間×組間=40.330，P時間×組間<0.001。

3 討論

3.1 砭石和手指穴位按摩均可使病人術(shù)后首次肛門排氣時間提前 后路腰椎融合術(shù)后病人由于手術(shù)原因，使胃腸功能受到一定的限制，可表現(xiàn)為腹脹、術(shù)后首次肛門排氣時間推遲。砭石穴位按摩和手指穴位按摩兩種按摩方法都能促進術(shù)后首次肛門排氣時間提前，這兩種按摩方法對于促進術(shù)后首次肛門排氣時間的療效相近，可能是因為穴位按摩的作用。穴位按摩可使病人的首次肛門排氣時間提前，這與張孝云等[9]的研究結(jié)果類似。后路腰椎融合術(shù)后病人便秘發(fā)生的原因多為氣血虧虛、脾胃氣機升降功能紊亂、陽明腑氣不通、三焦經(jīng)氣不利。足陽明胃經(jīng)經(jīng)氣不利就會影響大腸的傳導(dǎo)功能而引起便秘，故按摩足陽明胃經(jīng)的雙側(cè)天樞穴可以升清降濁，溝通人體上、下半身的氣機，使大腸之腑氣得以暢通。中脘穴與天樞穴合用可共同起到調(diào)理胃腸、升降脾胃氣機的功效。古人認為腹部疾患可首選足三里穴，足三里還能治療各種虛證，為機體的保健要穴，具有健脾益氣、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理中焦氣機的功能?！镀諠健め樉摹愤€提倡大便不通刺氣海一穴和三里兩穴，氣海與足三里合用可治療氣虛及氣滯所致的腹痛、便秘。支溝為手少陽三焦經(jīng)的經(jīng)穴，最善“調(diào)氣”，總管全身氣機和三焦脈氣流通，可使經(jīng)氣宣上導(dǎo)下、疏泄有常，此穴主治病癥是便秘。因此，按摩天樞、足三里、中脘、氣海和支溝，達到了健運脾胃、生發(fā)陽氣、通暢三焦的目的，無論是采用砭石按摩的方法，還是采用手指按摩的方法，都能通過穴位的刺激通調(diào)腸腑氣機，促進首次肛門排氣時間。

3.2 砭石穴位按摩可使病人術(shù)后首次肛門排便時間提前 手術(shù)創(chuàng)傷易導(dǎo)致不同程度的失血，血少則氣生不足[10]。術(shù)后氣血不足、腑氣不通就容易引起六腑之一的大腸無力傳導(dǎo)排泄糟粕而致首次肛門排便時間推遲。砭石穴位按摩可使病人術(shù)后首次肛門排便時間提前，這與劉兵[11]的研究結(jié)果類似。砭石穴位按摩對于促進術(shù)后首次肛門排便時間的療效比單純手指穴位按摩的療效好，可能是因為砭石具有感應(yīng)增溫、遠紅外輻射波譜和超聲波脈沖效應(yīng)[12?13]，應(yīng)用砭石對支溝、中脘、天樞、氣海、足三里進行機械性刺激，可利用力學(xué)更深層次刺激經(jīng)絡(luò)穴位，加強了單純手指穴位按摩的作用，不僅能夠增加腹部血液循環(huán)、腸黏膜神經(jīng)和經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)反射，還在整體調(diào)節(jié)病人身體機能的基礎(chǔ)上，起到疏經(jīng)通絡(luò)和調(diào)整臟腑氣血功能的作用[14]，一定程度上發(fā)揮了協(xié)同增效的作用，可更為有效地促進術(shù)后胃腸蠕動，推進糞便在腸道的運行，提前術(shù)后首次肛門排便時間，預(yù)防便秘的發(fā)生。

3.3 砭石穴位按摩可改善病人便秘癥狀總積分 本研究結(jié)果顯示，在便秘癥狀總積分方面，3 組病人時間效應(yīng)差異、組間效應(yīng)差異、交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這與蔣晶紅[15]的研究結(jié)果類似。術(shù)后第3天與術(shù)前相比較，3 組的便秘癥狀總積分均升高，對照組的總積分高于手指按摩組與砭石按摩組，術(shù)后第6天與術(shù)后第3 天相比較，3 組的便秘癥狀總積分均有所下降，但只有砭石按摩組降低至術(shù)前水平，說明砭石按摩可以改善病人的便秘癥狀總積分，效果優(yōu)于手指按摩組和對照組。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究中的砭石穴位按摩作為一種無毒副作用的綠色非侵入性護理方法，利用力學(xué)和砭石的雙重作用刺激局部腧穴，達到宣通三焦氣機、調(diào)整臟腑氣血的功能，具有簡便易行、低廉有效、病人易于接受的優(yōu)勢，有一定的臨床推廣價值。但本研究尚存在干預(yù)和隨訪的時間有限，未能評估砭石預(yù)防后路腰椎椎間融合術(shù)后便秘的遠期療效等不足。期望在今后的研究中，進一步探索設(shè)計更為詳細的研究方案，完善客觀的觀察指標，如胃腸激素和胃腸動力學(xué)指標檢測等實驗室指標，從而提高研究結(jié)果的可信度。