蔡 萍，楊益群，陳玉紅

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 215000）

隨著我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，護(hù)理質(zhì)量逐漸成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要的考評指標(biāo)，而敏感性指標(biāo)的選擇則是護(hù)理質(zhì)量評價的關(guān)鍵所在[1]。建立客觀、科學(xué)、實(shí)用的護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)，不僅能提升護(hù)理質(zhì)量和病人安全，而且可以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，現(xiàn)在已經(jīng)成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)[2]。美國護(hù)士協(xié)會（American Nurses Association,ANA）在1998年創(chuàng)建了美國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫（National Database of Nursing Quality Indicators,NDNQI）,并率先提出護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)的概念，其定義為:評估護(hù)理服務(wù)的過程和結(jié)局，定量監(jiān)測和評價影響病人的臨床實(shí)踐、護(hù)理管理等各項(xiàng)功能的質(zhì)量，指導(dǎo)護(hù)士照顧病人感知及組織促進(jìn)的監(jiān)測評價標(biāo)準(zhǔn)[3]。敏感指標(biāo)的研究可分為通用型敏感指標(biāo)和?？菩兔舾兄笜?biāo)[4]。目前，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心經(jīng)過兩年的努力，于2016年頒布了國家第一批通用型敏感指標(biāo)及其使用指南[5]。而對于?？菩兔舾兄笜?biāo)，國外針對不同?？苹蛘卟煌膊〉淖o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的研究相對成熟，?？苹芯縖6?7]的形勢日趨明顯，但目前國內(nèi)?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的研究尚處于起步階段，主要的研究領(lǐng)域仍比較局限[8]，研究方向主要集中在手術(shù)室、ICU、骨科等，尚未檢索到權(quán)威的康復(fù)?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)構(gòu)建的相關(guān)報道。康復(fù)科作為一個?？菩暂^強(qiáng)，病種復(fù)雜多樣且護(hù)理任務(wù)相對繁重的科室，對于護(hù)理人員的綜合素質(zhì)和能力要求很高。建立康復(fù)科?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)可作為保障康復(fù)?？撇∪税踩皩？谱o(hù)理質(zhì)量的有效手段。因此本研究查閱國內(nèi)外大量文獻(xiàn)，結(jié)合已有的研究成果，致力于康復(fù)科?？瀑|(zhì)量敏感指標(biāo)的構(gòu)建，為康復(fù)科護(hù)理質(zhì)量管理研究提供依據(jù)。

1 方法

1.1 成立康復(fù)科敏感指標(biāo)研究小組 本研究小組由10人構(gòu)成，主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師2人，護(hù)師6人。其中8人具有8年以上工作經(jīng)驗(yàn)，所有成員工作能力均較強(qiáng)，能夠準(zhǔn)確地為康復(fù)科專科質(zhì)量敏感指標(biāo)的構(gòu)建提供有效的方案。

1.2 相關(guān)文獻(xiàn)檢索 康復(fù)科研究小組成員檢索2014年1月—2018年12月國內(nèi)外關(guān)于康復(fù)科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的文獻(xiàn)。檢索數(shù)據(jù)庫包括中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)、維普、萬方、科學(xué)引文索引數(shù)據(jù)庫（web of science）、美國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（PubMed）、Cochrane 圖書館、美國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫（NDNQI）、護(hù)理學(xué)及醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)累計索引（CINAHL）等；指南網(wǎng)站如國家指南資源中心、美國國立臨床診療指南National Guideline Clearinghouse（NGC）等；查閱《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊（2016版）》等相關(guān)書籍。排除相關(guān)數(shù)據(jù)不完整或無法使用、研究設(shè)計有缺陷、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，根據(jù)美國霍普金斯證據(jù)等級方法[9]，對文獻(xiàn)進(jìn)行等級判定，經(jīng)過標(biāo)題與摘要篩選、過濾及通讀全文，最后確定24 篇有效文獻(xiàn)。結(jié)合康復(fù)護(hù)理的實(shí)際發(fā)展需求及資料的提取、整合，并借鑒美國學(xué)者Donabedian 提出的“結(jié)構(gòu)?過程?結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式[10]，將康復(fù)科敏感指標(biāo)分為結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)3 類。結(jié)合康復(fù)護(hù)理的實(shí)際發(fā)展需求擬定康復(fù)科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)。

1.3 研究小組意見收集 康復(fù)研究小組確立康復(fù)科專科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)初步方案，在康復(fù)科每月的科會上作為一重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行了熱烈討論，征求康復(fù)科全體護(hù)士的意見，結(jié)合近5年來康復(fù)科護(hù)理安全及?？瀑|(zhì)量涉及的主要問題的柏拉圖分析結(jié)果，總結(jié)得出15項(xiàng)康復(fù)科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，包括1 項(xiàng)結(jié)構(gòu)指標(biāo)：康復(fù)?？浦R培訓(xùn)合格率；6 項(xiàng)過程指標(biāo)：良肢位擺放合格率、吞咽障礙病人的篩查率、間歇導(dǎo)尿的執(zhí)行率、間歇鼻飼的執(zhí)行率、腸道功能訓(xùn)練的執(zhí)行率、關(guān)節(jié)活動指導(dǎo)執(zhí)行率；8 項(xiàng)結(jié)果指標(biāo)：吞咽障礙病人誤吸的發(fā)生率、營養(yǎng)不良發(fā)生率、壓力性損傷發(fā)生率、非計劃拔管發(fā)生率、間歇導(dǎo)尿病人泌尿系感染的發(fā)生率、神經(jīng)源性腸便秘發(fā)生率、深靜脈血栓發(fā)生率、護(hù)士滿意度。每項(xiàng)指標(biāo)對應(yīng)相應(yīng)的指標(biāo)評估方法。

1.4 專家函詢

1.4.1 專家納入標(biāo)準(zhǔn) 一般德爾菲法要求納入的專家應(yīng)具有較豐富的理論知識水平和較高的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)在相關(guān)領(lǐng)域有一定的學(xué)術(shù)代表性和權(quán)威性，人數(shù)一般為10～50名[11?12]。本次函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)為具有本科及以上學(xué)歷或曾組織過科研課題、副主任護(hù)師及以上職稱、所在醫(yī)院為三級甲等醫(yī)院、從事或曾從事康復(fù)護(hù)理工作10年以上，現(xiàn)任或曾任護(hù)理部主任、副主任、科主任、康復(fù)科護(hù)士長等臨床護(hù)理管理專家及康復(fù)護(hù)理專家。函詢專家自愿參加，具有較高的積極性，具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)求實(shí)態(tài)度，康復(fù)護(hù)理專業(yè)知識豐富。函詢專家24名，24名專家來自浙江省、江蘇省、上海市等的三級甲等綜合醫(yī)院。專家年齡35～54（42.25±6.78）歲，其中，護(hù)理部主任4名，科護(hù)士長6名，康復(fù)科護(hù)士長12名，康復(fù)科?？谱o(hù)士及護(hù)理組長2名。職稱：主任護(hù)師8名，副主任護(hù)師16名。文化程度：博士1名，碩士7名，本科16名。

1.4.2 問卷設(shè)計 在參考大量國內(nèi)外文獻(xiàn)、專家訪談、參考相關(guān)文件的基礎(chǔ)上，確立問卷初級模型，問卷是根據(jù)專家函詢法的要求，且每次函詢均有詳細(xì)的填寫指南。問卷雛形確立后，請6名專家進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)調(diào)查，根據(jù)專家意見，對問卷進(jìn)行反復(fù)的討論和修改形成最終第1 輪函詢問卷。問卷包括4 部分內(nèi)容：第1 部分為問卷說明，陳述本研究的目的及意義以及前期研究過程中出現(xiàn)的主要問題；第2 部分為康復(fù)科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的判定，包括具體指標(biāo)、指標(biāo)內(nèi)涵、計算公式、資料收集方法、計算公式的合理性以及數(shù)據(jù)收集的可操作性。依照Likert 5 級評分法，5 分為非常重要，4 分為重要，3 分為一般重要，2 分為不太重要，1 分為不重要，將4～5 分視為專家認(rèn)同，修改意見欄中專家可提出自己的建議，并寫出增加或刪除的指標(biāo)及理由；第3部分為專家積極性系數(shù)和專家權(quán)威系數(shù)調(diào)查表，積極性系數(shù)以問卷回收率來表示，專家的權(quán)威系數(shù)由專家的熟悉程度和判斷系數(shù)兩個因素決定。熟悉程度分5個等級：很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、生疏，所對應(yīng)的系數(shù)分別為1.0，0.8，0.6，0.4，0.2。判斷系數(shù)為專家的影響因素以及判斷依據(jù)，從直覺、參考國內(nèi)外資料、理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)4 個方面進(jìn)行量化，對應(yīng)等級分別為0.25，0.50，0.75，1.00。第4 部分為各專家的基本情況調(diào)查表。第1 輪的函詢結(jié)束后，對將回收的問卷進(jìn)行整理、歸納。首輪問卷回收率100%，專家熟悉程度<0.8 和（或）判斷系數(shù)<0.50 的問卷為1 份，在下一輪取消對該專家的函詢。將專家對問卷中平均認(rèn)同度≤80%的指標(biāo)予以剔除；將收集資料的可操作性、計算公式的合理性平均認(rèn)同度≤80%的指標(biāo)予以修改，并且對部分指標(biāo)表述方式進(jìn)行修正，經(jīng)研究小組討論后形成第2 輪函詢問卷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。描述性分析用百分比、頻數(shù)、均值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)表示；專家積極系數(shù)以問卷有效回收率表示；專家權(quán)威系數(shù)（Cr）以專家熟悉程度和判斷依據(jù)的均值表示；專家意見的一致性以Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)（W）表示。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度（見表1）

表1 專家積極程度 份（%）

2.2 專家的權(quán)威程度 兩輪專家的權(quán)威系數(shù)均大于0.85，整體來說本次研究所邀請的專家具有較高的權(quán)威性。見表2。

表2 專家意見的權(quán)威程度

2.3 專家協(xié)調(diào)程度 敏感指標(biāo)各維度變異系數(shù)均<0.3，敏感性維度評分>4 分。專家意見協(xié)調(diào)程度見表3。

表3 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 函詢結(jié)果 第1 輪函詢，專家對15 項(xiàng)初選指標(biāo)中的10 項(xiàng)條目的認(rèn)同度較高（85.00%～100.00%）。有22名專家提出建設(shè)性建議和意見，占專家總數(shù)的88%。根據(jù)專家的意見，研究小組結(jié)合康復(fù)?？七M(jìn)行逐條分析，對敏感指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步修改和完善，沒有需要剔除的指標(biāo)。需要進(jìn)行修改的指標(biāo)有兩項(xiàng)，提出修改“間歇導(dǎo)尿病人泌尿系感染的發(fā)生率”指標(biāo)的專家占專家總數(shù)的84%，專家認(rèn)為間歇導(dǎo)尿病人并發(fā)癥不是僅有泌尿系感染這一項(xiàng)并發(fā)癥，該條目過于片面，建議改為“間歇導(dǎo)尿病人泌尿系相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率”；修改“良肢位擺放合格率”指標(biāo)的專家占專家總數(shù)的88%，建議改為“良肢位擺放準(zhǔn)確率”這樣評估方法的測定更為準(zhǔn)確，可操作性更強(qiáng)。并根據(jù)專家意見新增兩項(xiàng)指標(biāo),提出關(guān)節(jié)活動度相關(guān)指標(biāo)的專家占專家總數(shù)的95%，新增“關(guān)節(jié)活動度降低發(fā)生率”；認(rèn)為康復(fù)科病人普遍存在不同程度心理問題的專家占專家總數(shù)的96%，新增“重度負(fù)性情緒的篩查率”。第2 輪函詢專家意見趨于一致，對各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的一致性較高，異議較少，各指標(biāo)沒有修改或增減。經(jīng)研究小組討論，最終形成了康復(fù)科17 項(xiàng)敏感指標(biāo)。見表4。

表4 康復(fù)科護(hù)理敏感指標(biāo)及評估方法

3 討論

3.1 構(gòu)建適合臨床實(shí)際需求的康復(fù)科?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo) 目前，國內(nèi)現(xiàn)有的關(guān)于康復(fù)專科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的研究較少，國內(nèi)信息化支持有待完善，部分指標(biāo)數(shù)據(jù)收集較為困難，可操作性較差。本研究主要是查閱大量文獻(xiàn)和運(yùn)用德爾菲技術(shù)等方法。利用檢索大量文獻(xiàn)的方法進(jìn)行循證，這種方法具有科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性、透明性和可復(fù)制性等優(yōu)點(diǎn)，被研究者們普遍接受。德爾菲法目前在指標(biāo)構(gòu)建的相關(guān)研究的應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛，它能充分發(fā)揮每位專家的作用，把各位專家的意見和觀點(diǎn)表達(dá)出來，取各家之長，避各家之短[13]。在專家函詢的基礎(chǔ)上，積極收取康復(fù)科臨床一線工作者的意見和建議，大大提升了指標(biāo)的臨床實(shí)用性和可操作性，初步構(gòu)建了康復(fù)科專科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)。

3.2 康復(fù)科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)構(gòu)建結(jié)果分析及意義 隨著人們對疾病后康復(fù)的認(rèn)知越來越多，康復(fù)科近年來已成為備受關(guān)注的科室。護(hù)理學(xué)是臨床學(xué)科的重要組成部分，即“三分治療七分護(hù)理”，只有通過不斷地指導(dǎo)學(xué)習(xí)和鍛煉，才能培養(yǎng)出高級護(hù)理人才，造福病人。目前，疾病和損傷人群以及人口老齡化的增長，康復(fù)服務(wù)的需求將持續(xù)增加，康復(fù)關(guān)系到有各種疾病和經(jīng)歷終身殘疾的人在各衛(wèi)生保健層面的需求[14]，病種類型復(fù)雜，這就需要更加專業(yè)的康復(fù)科護(hù)理人才，對護(hù)士的綜合能力、專業(yè)技術(shù)等提出了更高的要求。建立康復(fù)科專科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，可有效提高康復(fù)科的護(hù)理質(zhì)量，將護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，提升護(hù)理效果，造福功能障礙病人。

護(hù)理質(zhì)量管理過程中，應(yīng)結(jié)合專科特色，來構(gòu)建代表性的監(jiān)測指標(biāo)，以正確反映護(hù)理質(zhì)量的概況[15]?？祻?fù)科專科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的構(gòu)建，以功能障礙病人為服務(wù)對象，納入與康復(fù)科病人治療過程中需密切關(guān)注的關(guān)鍵點(diǎn)，每項(xiàng)指標(biāo)都有明確的評估方法，均可測量，能夠較好地反映康復(fù)?？谱o(hù)理質(zhì)量水平。如“吞咽障礙病人的篩查率”指標(biāo)：吞咽障礙可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、脫水、誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥，從而增加病人的住院時間，增加致殘率和致死率[16]，加強(qiáng)對吞咽障礙病人的篩查，及早介入康復(fù)訓(xùn)練尤為重要；“間歇導(dǎo)尿的執(zhí)行率”和“間歇導(dǎo)尿病人泌尿系相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率”指標(biāo)：神經(jīng)源性膀胱的病人，常見的并發(fā)癥有膀胱輸尿管反流、泌尿系感染、膀胱結(jié)石等，膀胱訓(xùn)練一種重要的方式即為間歇導(dǎo)尿，該方式是協(xié)助膀胱排空的“金標(biāo)準(zhǔn)”有助于膀胱反射的恢復(fù)[17]。通過執(zhí)行間歇導(dǎo)尿，能有效避免膀胱過度的充盈，改善尿路的狀況，減少并發(fā)癥，并且該方法作為一種可行方法正在被人們所接受[18]。

4 小結(jié)與建議

本研究在現(xiàn)狀分析、不斷實(shí)踐、大量文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上，應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建了17 項(xiàng)康復(fù)科?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，涵蓋了康復(fù)科護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的關(guān)鍵內(nèi)容，可操作性和臨床適用性更強(qiáng)，對改善康復(fù)科護(hù)理質(zhì)量起到重要作用。但目前，對于康復(fù)科專科敏感指標(biāo)的研究還處于嘗試及探索的初級階段，構(gòu)建的指標(biāo)數(shù)量相對較少，并不能完全體現(xiàn)?？谱o(hù)理質(zhì)量的內(nèi)涵。本研究使用的德爾菲法受專家主觀影響較大，并不能代替原始的研究和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)文獻(xiàn)回顧[13]，而且函詢專家僅限于華東地區(qū)，并不能代表所有地區(qū)的專家建議，所以，指標(biāo)有待于今后實(shí)施過程中的實(shí)測分析及信度與效度分析。今后，將在各指標(biāo)逐步完善的基礎(chǔ)上，制定各指標(biāo)的具體監(jiān)測細(xì)則，以提高康復(fù)專科護(hù)理內(nèi)涵及臨床護(hù)理質(zhì)量，構(gòu)建完善的康復(fù)科?？票O(jiān)測指標(biāo)體系。