白 瓊，唐 雯

(北京大學第三醫(yī)院腎內科，北京 100191，baiqiong85@163.com)

目前在我國臨床工作中面臨的倫理學沖突日益增多[1]。在我國的醫(yī)學教育中，醫(yī)學院校在醫(yī)學生階段設立了醫(yī)學倫理學課程，但是針對住院醫(yī)師開展臨床倫理學教育明顯不足，存在缺乏培訓系統性、重視度不夠等問題[2]。我國住院醫(yī)師培訓階段臨床倫理學教學的不足直接導致住院醫(yī)師無法從容應對和處理工作中遭遇的倫理學問題，如何在新形勢下提高住院醫(yī)師的醫(yī)學人文素養(yǎng),幫助住院醫(yī)師形成應用倫理學原則分析和解決臨床工作困境的能力是臨床教育工作者需要解決的問題。本文就我國臨床倫理學的培訓現狀及其在腎臟內科臨床教學中的實施和意義進行探討。

1 臨床倫理學的重要性

臨床倫理學是醫(yī)學倫理學的一個重要構成部分，旨在通過識別和辨析臨床實踐中的倫理問題，開展倫理論證、咨詢、決策和教育，倡導以患者為中心的醫(yī)療服務[3]。醫(yī)學倫理學的“有利原則、不傷害原則、尊重自主原則和公正原則”與臨床實踐息息相關。為了將這些倫理原則更好地應用到具體的臨床病例中，臨床倫理學確立了以醫(yī)療適應性、患者偏好、生活質量和情境特征四個主題為基準的分析框架。第一，醫(yī)療適應性重點涉及患者的臨床問題、診治目標以及在診療中如何讓患者充分獲益且避免或減少傷害，充分體現了有利/不傷害原則。第二，在患者偏好中，體現了尊重患者自主性原則。第三，在生活質量中，需考慮疾病及治療對患者生活整體以及某些特定方面的影響，重點還涉及不良生活預期如“臨終關懷”等倫理學問題。第四，情境特征是醫(yī)患診治所處的周圍環(huán)境、人物、機構以及文化信仰、醫(yī)學教育、臨床研究等諸多影響醫(yī)患共同決策的因素，是公正和公平原則的體現。臨床醫(yī)生在臨床實踐中遇到存在倫理沖突的病例，應用上述四個主題以及與之相關的倫理學原則，能夠梳理倫理學沖突、提煉倫理學問題并給出倫理學決策，從而緩解醫(yī)患矛盾。

2 國內外醫(yī)學院校倫理學培訓現狀及差異

在英國、美國和加拿大等國家，醫(yī)學院校認為醫(yī)學生應將倫理學原則和判斷視為臨床醫(yī)生不可或缺的組成部分，這對于實施以患者為中心的醫(yī)療實踐至關重要[4]，主要體現在培訓時間及課程設置方面。大多數醫(yī)學院校將醫(yī)學倫理學教學貫穿在醫(yī)學教育的整個階段，并反復進行，基礎課學習、臨床實習、住院醫(yī)師培訓中都融入了不同階段所需要的醫(yī)學倫理學知識。在課程設置上，醫(yī)學生在進入臨床實習前，醫(yī)學院即開始進行醫(yī)學(生物)倫理學的教育[5]。在醫(yī)學生臨床實習期間，側重加強職業(yè)素養(yǎng)能力方面的培訓[6-7]。在住院醫(yī)師培訓期間，重點在于臨床倫理學培訓，側重日常臨床實踐中面臨的倫理學問題，培養(yǎng)住院醫(yī)師分析和解決倫理學問題的能力[8]。在教學方法上，美國醫(yī)學院校采用專題講座、臨床倫理查房、疑難病例分析、小組討論等多元化的形式，同時亦進行創(chuàng)新，將敘事醫(yī)學、反思性寫作等融入醫(yī)學倫理學教學[9]。教學內容涉及醫(yī)學目標、醫(yī)患關系、臨床決策、治療指征、患者隱私、生命終止等多種具體臨床情境[10]，大大提高了臨床倫理學教育的系統性和實用性。完善的倫理學培訓能夠正確引導醫(yī)學生、住院醫(yī)師的行為，加強職業(yè)素養(yǎng)，并培養(yǎng)他們分析解決倫理學問題的能力。

我國目前的醫(yī)學倫理學教育存在重理論、輕實踐，理論與實踐脫節(jié)等問題。醫(yī)學倫理學課程一般為醫(yī)學生本科教育階段的必修課程，僅覆蓋一個學期，且課時少，共計18～36個學時，不及美國、日本等國家同類教學課時總數的1/5[11-12]。此后在臨床實踐當中，住院醫(yī)師幾乎不再接受系統的倫理學培訓[13]，在培訓時間上存在脫節(jié)。第二，課程形式主要采取講座式授課，每個班級容納100～200人，存在上課學生過多，師生互動不足，講座式授課內容有時難以連貫、難成體系等問題[11,14]。第三，教學內容集中在培養(yǎng)醫(yī)德和規(guī)范醫(yī)療行為上，這些內容與臨床實踐及目前的醫(yī)療現狀存在明顯脫節(jié)。第四，考核多采用傳統的閉卷考試或撰寫論文的方式，不利于學生倫理決策能力的提高[14]。醫(yī)學倫理學的教學目標不僅是知識和信息的灌輸，醫(yī)學倫理學的教育形式不應局限于理論授課和考試。綜上，我國對醫(yī)學倫理學，尤其是臨床倫理學教育的重視欠缺，在培訓時間、教學方式和內容上與現階段住院醫(yī)師以勝任力為導向的培養(yǎng)目標存在脫節(jié)，是導致住院醫(yī)師在臨床工作中無法從容應對和處理工作中遭遇的倫理學難題的重要原因。

針對醫(yī)學倫理學教學現狀，我國醫(yī)學院校一直在積極探索并優(yōu)化醫(yī)學倫理學的教學模式，主動學習、引進國外新穎的教學方法并結合我國國情適當調整。很多醫(yī)學院校開展醫(yī)學倫理學案例分析討論[11,15]，在實際案例中運用醫(yī)學倫理學原則，調動醫(yī)學生進行醫(yī)學倫理學思考和學習。并結合以問題為導向的教學(PBL)、真實臨床環(huán)境中的床旁教學、情景模擬法等多種教學模式[12]，以及引入慕課線上教學和討論、翻轉課堂等新型教學模式[16-17]，調動學生學習醫(yī)學倫理學的積極性，培養(yǎng)學生應用倫理學原則分析和解決臨床問題的能力。

3 腎臟內科面臨的臨床倫理學問題和挑戰(zhàn)

我國目前慢性腎臟病存在高發(fā)病率、高死亡率、高醫(yī)療花費以及公眾認知度低的特點。據統計，我國慢性腎臟病的患病率為10.8%，患者總數超過1.3億[18]。其中，很多患者將進展為慢性腎衰竭，2017年我國慢性腎衰竭患者到已達到290萬人，并以每年新增10萬～20萬人的速度增長。

第一，在醫(yī)療適用性方面，慢性腎臟病目前的診療手段有限，比如糖皮質激素、免疫抑制劑等除了治療疾病，還會帶來嚴重乃至致死、致殘的藥物副作用，在臨床決策時，需兼顧患者有利并減少傷害的原則，造成腎臟病臨床診療面臨重重困難。第二，腎臟病本身有病程時間長、并發(fā)癥多的特點，很多患者的病史長達數十年，經歷了從腎炎到腎衰竭的過程。在患者長期的診療過程中，醫(yī)生需要與患者反復多次溝通，建立更為穩(wěn)固的醫(yī)患關系，這對醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)、溝通能力提出了更高的要求。對于高齡、存在多個器官衰竭、預后較差的患者，在臨終治療方面存在明顯的倫理學沖突。第三，在制定診療方案時，醫(yī)生需要尊重患者的自主權及其偏好。但醫(yī)生面臨著傳統觀念、患者及其家庭文化程度、心理承受能力有限等問題，比如有些患者及家庭懼怕透析，認為“透析就是死路一條”，寧愿選擇“偏方”也不接受透析治療，這就需要臨床醫(yī)生與患者和家屬進行有效溝通，兼顧治療目標和患者偏好，正確引導患者選擇治療方案，實現最佳的醫(yī)療質量。第四，尿毒癥、維持性透析的患者和家庭的生活質量受到嚴重影響，其面臨沉重的經濟和精神負擔。臨床決策不僅要面對患者本人，還要考慮患者家庭、工作、社會等群體。

4 腎臟內科住院醫(yī)師培訓中臨床倫理學培訓的內容及方式

4.1 加強人文素養(yǎng)、溝通能力的培養(yǎng)，樹立以患者為中心的理念

隨著醫(yī)學模式的轉換，現代醫(yī)學已經從過去以疾病為中心的單病診療模式轉變?yōu)橐曰颊邽橹行牡穆圆」芾韨€體化診療時代。高素質的臨床醫(yī)生需要樹立以患者為中心的治療理念。國外有研究顯示，對于終末期腎病、長期維持透析治療的患者，醫(yī)生除了為患者和家屬提供疾病相關知識外，提供更廣泛的情感支持對促進醫(yī)患溝通和臨床決策更加重要。這就強調了人文關懷對終末期腎病患者的重要性，在臨床教學中，注意培養(yǎng)醫(yī)學生、住院醫(yī)師的溝通能力，注意傾聽，采用共情的方式，體會患者的真情實感和心理需求，并使用鼓勵性的、通俗易懂的語言與患者進行交流。

4.2 掌握醫(yī)學倫理學原則，應用臨床倫理學基本框架分析和解決臨床倫理學問題

在住院醫(yī)師培訓階段，需要讓住院醫(yī)師掌握并踐行醫(yī)學倫理學四原則。但教學方式不能沿用理論授課方式，如果僅僅將這些原則停留在理論授課層面，沒有結合實際的臨床實踐，則效果甚微。而臨床倫理學以“醫(yī)療適應性、患者偏好、生活質量和情境特征”四個主題為基準的分析框架，更好地將醫(yī)學倫理學原則應用到具體的臨床病例中。在教學方法上，采用以小組為單位的疑難案例討論、臨床倫理查房等形式，從實際臨床工作中選擇有倫理沖突的案例，指導住院醫(yī)師應用四主題法進行分析，梳理倫理沖突，給出倫理決策，有利于提高住院醫(yī)師解決臨床倫理問題的能力。

4.3 倡導醫(yī)患共同決策模式

醫(yī)患共同決策(Shared Decision Making)即醫(yī)生和患者共同參與，考慮各種治療方案的利弊以及患者偏好，在相互理解的基礎上一起作出最適合患者的臨床決策。與以往的醫(yī)生“家長式”決策和知情決策模式相比，共同決策模式充分尊重了患者的偏好和自主權。在臨床決策中考慮患者偏好有助于提升醫(yī)療服務質量?；颊吒惺艿奖焕斫夂妥鹬啬軌蛱岣咚麄兙歪t(yī)的體驗和滿意度，還能夠提高治療的依從性，從而改善診療結局，甚至可以減少醫(yī)療花費。在新形勢下，我國的臨床倫理學培訓需要與時俱進，指導住院醫(yī)師尊重患者的自主權，采用醫(yī)患共同決策的模式，以改善醫(yī)療服務質量，緩解醫(yī)患矛盾。

4.4 緩和醫(yī)療教學

世界衛(wèi)生組織將緩和醫(yī)療(Palliative Medicine)定義為一種支持性照護方法，指對于不能治愈的晚期慢性或嚴重疾病，尊重患者和家屬的愿望，幫助患者獲取信息并自主選擇，通過早期識別、積極評估、控制疼痛和治療生理、心理、社會等方面的問題，來預防和減輕患者的不適，從而改善患者及其家屬的生活質量。人口的老齡化和人們對生活質量要求的提高，緩和醫(yī)療已引起全世界的普遍關注，且其能夠帶來多方面收益[19]?；颊叻矫?，患者的自主權得到充分的尊重，患者的軀體痛苦能夠最大限度地被減輕，其社會、心理等方面的需求也得到關注；醫(yī)療資源方面，減少無效醫(yī)療，并能夠節(jié)約醫(yī)療花費。

醫(yī)學生、住院醫(yī)師作為醫(yī)療衛(wèi)生系統未來的主力軍，應將緩和醫(yī)療的知識納入醫(yī)學教育。然而，在課程設置上，有研究發(fā)現我國135所醫(yī)學院校中僅有12所醫(yī)學院校開設了緩和醫(yī)療相關課程，且多為臨終關懷方面，授課方式主要以課堂講授為主[20]。在疾病種類方面，我國目前的緩和醫(yī)療教學培訓主要集中在腫瘤科、老年科醫(yī)生，缺乏對終末期腎病的緩和醫(yī)療培訓和實踐。

值得注意的是，終末期腎病的五年死亡率與原發(fā)肺癌、心肌梗死后心力衰竭相當?；加薪K末期腎病的患者，無論是軀體、心理還是精神都存在嚴重的威脅生命的問題。有研究顯示將緩和醫(yī)療納入常規(guī)腎臟病診療中能夠使終末期腎病患者受益[21]。緩和醫(yī)療課程形式可以以講座、小組討論、案例分析為主，并輔以多學科病例討論、臨床探訪、終末期患者演講等多種不同的形式。