徐晗宇,張赫楠,徐文軒,姜 鑫**

(1 哈爾濱醫(yī)科大學人文社會科學學院，黑龍江 哈爾濱 150081，xiaoyu0314@sina.com；2 哈爾濱醫(yī)科大學研究生院，黑龍江 哈爾濱 150081)

2020年2月7日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《關于在疫情防控中做好互聯(lián)網診療咨詢服務工作》的通知，大力推進互聯(lián)網診療咨詢服務在疫情防控中的適時運行，保證社會公眾在疫情期間能夠通過線上醫(yī)療服務及時獲得健康評估，指導患者有序就診。面對我國公共衛(wèi)生服務的不足，互聯(lián)網醫(yī)療服務在疫情防控中發(fā)揮了極大的優(yōu)勢。在疫情防控中，由于互聯(lián)網醫(yī)療服務法律監(jiān)管的滯后和缺位，使得作為新生力量的線上醫(yī)療服務在實踐操作中仍面臨重重困境。針對此次疫情，互聯(lián)網醫(yī)療服務法律監(jiān)管的完善，應提上日程，以期為國家疫情防控體系的建設和發(fā)展提供有力的法律保障。

1 互聯(lián)網醫(yī)療服務在疫情防控中的應用意義

在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中，互聯(lián)網醫(yī)療服務運用了互聯(lián)網技術平臺，通過醫(yī)患線上互動、醫(yī)療信息公開共享等方式，實現(xiàn)了普及新型冠狀病毒肺炎疫情相關的個人健康常識、健康咨詢、指導用藥等多種形式的個性化服務。這是網絡化自組織體的體現(xiàn)，是應對疫情動態(tài)防控中市場規(guī)則的互聯(lián)網化，因此，應由國家政府操控監(jiān)管，在法律框架之內進行。從社會法角度分析，互聯(lián)網醫(yī)療服務具有公共衛(wèi)生服務的屬性，因為對患者疾病的救助可能會降低他人患病的概率，提高社會健康利益[1]。所以互聯(lián)網醫(yī)療服務與疫情防控的結合，在優(yōu)化公共衛(wèi)生服務中具有顛覆性與革命性的意義，在市場競爭之前提下，政府行之有效的法律監(jiān)管，是符合我國國情、促進互聯(lián)網醫(yī)療服務發(fā)展的最佳路徑。

在此次疫情防控中，互聯(lián)網醫(yī)療服務讓醫(yī)院、醫(yī)生和患者真正感受到科技發(fā)展所帶來的便利：首先，為降低患者交叉感染發(fā)揮作用。即通過線上問診，可以避免一些輕癥患者“盲目就醫(yī)”，減少交叉感染，減輕醫(yī)院負擔[2]。同時也減少了一些慢病患者在就醫(yī)行為上會感染病毒的擔心和顧慮，放心診療；其次，為醫(yī)生在疫情防控中的不便發(fā)揮助力作用。即只需信息跑腿，醫(yī)患足不出戶，可隨時隨地地對患者或社區(qū)居民提供咨詢病情、慢病復診、情緒安撫、心理疏導等全方位的診療服務；最后，為打破實體醫(yī)療服務地域限制發(fā)揮助力。即在醫(yī)療資源不足的狀態(tài)下，調動全國各地醫(yī)生在線參與疫情防控。線上所服務的對象不存在地域限制，極大提升了醫(yī)療服務的價值。

當下互聯(lián)網醫(yī)療服務疫情防控平臺主要有三種模式，實體醫(yī)院自建模式，如廣州中醫(yī)藥大學惠州醫(yī)院互聯(lián)網醫(yī)院平臺；實體醫(yī)院和信息化服務商共建模式，如衛(wèi)寧健康聯(lián)合邵逸夫醫(yī)院互聯(lián)網醫(yī)院平臺；政府主導搭建的平臺模式，如浙江省政府搭建的“浙里辦”互聯(lián)網醫(yī)院平臺。三種模式中，政府主導的平臺模式在疫情防控中便于政府的監(jiān)管和靈活部署，但長期來看，其功能有限。筆者認為，疫情結束后，自建、共建模式等互聯(lián)網醫(yī)院必須加速發(fā)展，成為今后疫情防控體系的主力。因此，相關法律監(jiān)管政策的缺失后續(xù)必須跟進，才有助于推進互聯(lián)網醫(yī)療服務在今后萬一發(fā)生的疫情中實現(xiàn)防控價值的最大化。

2 互聯(lián)網醫(yī)療服務在疫情防控中的法律監(jiān)管困境

2.1 疫情防控中互聯(lián)網診療的監(jiān)管依據(jù)缺失

互聯(lián)網醫(yī)療服務應對疫情的背后是尚不完善的法律監(jiān)管制度，這一現(xiàn)狀勢必給疫情防控法律體系的運行帶來隱患。因此，針對疫情的突發(fā)性，為規(guī)范開展互聯(lián)網診療服務活動，國家衛(wèi)健委決定嚴格貫徹《互聯(lián)網診療管理辦法(試行)》等相關規(guī)定，推動各地迅速健全省級互聯(lián)網醫(yī)療服務疫情防控監(jiān)管平臺，建立省級衛(wèi)健委官方公開規(guī)范渠道，方便群眾及時就醫(yī)。同時，疫情防控的互聯(lián)網診療標準、規(guī)范、政策，正在做局部的探索，但成體系的規(guī)范建設仍需要一定過程的積累和驗證，因此，互聯(lián)網診療在疫情防控中面臨著監(jiān)管依據(jù)的缺失。即專門性立法少、法律位階較低、規(guī)定過于籠統(tǒng)。雖然《互聯(lián)網診療管理辦法》《互聯(lián)網醫(yī)院管理辦法》《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范》意在用信息化手段加強監(jiān)管,對監(jiān)管手段和模式進行創(chuàng)新[3]，但卻只有宏觀規(guī)定，具體實踐中的落實并不詳實到位。互聯(lián)網醫(yī)療服務市場龐大而復雜，在法律監(jiān)管上如果沒有細致的規(guī)范，勢必會出現(xiàn)監(jiān)管的瑕疵[4]。

由于相關監(jiān)管立法的缺失與不足，一些互聯(lián)網醫(yī)療機構會打法律的“擦邊球”，增加醫(yī)療風險發(fā)生的可能性。比如新冠肺炎疫情暴發(fā)后，網上各種“治療”“防范”信息滿天飛，其中不乏不規(guī)范、不科學，甚至是誤導內容?？赡芎芏嗷颊哌€是會有疑問：線上問診真的靠譜嗎？有哪些平臺可以問診，應該怎么使用？對新冠肺炎的具體問診流程和標準是什么？事實上，提供在線問診服務的醫(yī)生都必須具備專業(yè)資質，而且為了創(chuàng)造線上效益，還增加了入駐專業(yè)領域中享有知名度的醫(yī)生。但由于沒有具體的問診流程和標準作為規(guī)范，互聯(lián)網診療醫(yī)生只能靠自身水平和經驗作出判斷，使在線診療效果受到一定程度的影響，無法滿足患者的醫(yī)療服務要求。

2.2 對突發(fā)疫情互聯(lián)網首診制約的監(jiān)管錯位

由于網絡的虛擬效應，互聯(lián)網醫(yī)療服務較之實體醫(yī)療服務，其診療活動會受到不同程度的限制，在無法利用先進的醫(yī)療設備、診療技術面對面地獲取患者疾病的準確信息時，互聯(lián)網醫(yī)療服務便無法開展治療、規(guī)范用藥等一系列診療活動。因此，按照現(xiàn)行規(guī)定，互聯(lián)網診療活動限制醫(yī)師對慢性病和常見病患者的初診。在線患者如果無法提供實體醫(yī)療機構明確的診斷依據(jù)，必須限制醫(yī)師在互聯(lián)網上盲目治療。但是針對此次疫情，首診限制一定程度上制約了新冠肺炎互聯(lián)網診療的正當性，使法律監(jiān)管陷入尷尬的境遇。

互聯(lián)網首診制約監(jiān)管需應對的問題。由于首診制約，新冠肺炎互聯(lián)網診療僅能停留在“輕問診”環(huán)節(jié)，意味著目前互聯(lián)網醫(yī)院沒辦法通過互聯(lián)網的方式參與新冠肺炎病情的治療，這也是目前有很多互聯(lián)網醫(yī)療機構盡管組織了很多醫(yī)生義診，但沒有起到實質作用的原因。如果針對互聯(lián)網診療風險的防御，既沒有行之有效的監(jiān)管，又完全采用閉關限制的做法，那么面臨的是現(xiàn)實中兩個可操作性問題：首先，如何界定此次的問診是首診還是復診，是根據(jù)患者的自述，還是以往醫(yī)院就診的記錄？其次，互聯(lián)網上可以復診的常見病和慢性病的病種，又該如何界定？除了高血壓、糖尿病外，感冒與咳嗽算是常見病，那是否還應包括潛伏著巨大危險的流感或病毒性肺炎？這事實上給監(jiān)管造成了很大困難。筆者認為，由于醫(yī)療服務的高風險性，無法避免不同執(zhí)業(yè)醫(yī)師在線診療的風險差異，但在行業(yè)規(guī)范的約束下，醫(yī)生能高度謹慎地判定是否可以網上對新冠肺炎首診，所以首診應由醫(yī)生自己決定，而不應是監(jiān)管部門。我國互聯(lián)網醫(yī)療服務法律監(jiān)管實行衛(wèi)生健康行政部門為主，醫(yī)療行業(yè)相關部門相互配合為為輔的監(jiān)管模式，對新冠肺炎互聯(lián)網首診制約事實上是政府法律監(jiān)管的錯位。因此，目前法律監(jiān)管面臨的困局是對新冠肺炎互聯(lián)網診療首診該不該制約，是全面放開首診監(jiān)管，還是應該特殊事件適度放開監(jiān)管，相關問題亟待解決。

互聯(lián)網首診制約監(jiān)管的域外經驗分析。新冠肺炎疫情防控是全世界關注的事件，從全球范圍來看，在互聯(lián)網上進行初診，已有一些國家有成功的經驗，最為典型的是美國、日本，德國也對互聯(lián)網首診采取鼓勵態(tài)度。例如日本厚生省互聯(lián)網樂心醫(yī)療，都在互聯(lián)網初診運行中解決了現(xiàn)實問題。2017年，美國德克薩斯州也通過了兩項立法法案，即參議院法案SB1107及眾議院法案HB2697，廢除了醫(yī)生只能在與患者面對面接觸之后，才能為其提供互聯(lián)網診療的規(guī)定。國外的立法經驗和做法表明，我國雖出于監(jiān)管和風險的考慮，還在限制互聯(lián)網首診，但在此次疫情中，已經反映了監(jiān)管的困難和不足。互聯(lián)網首診制約監(jiān)管問題會隨著產業(yè)的成熟和技術的進步，有望得以解決，目前來看，互聯(lián)網首診應順應各國發(fā)展趨勢，對于我國未來政策是否會逐步松綁，筆者認為應保持積極樂觀的態(tài)度。

2.3 疫情防控中互聯(lián)網醫(yī)保支付體系監(jiān)管乏力

對于互聯(lián)網醫(yī)療是否可以納入醫(yī)保支付范疇，國家醫(yī)保局在《關于完善互聯(lián)網醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策的指導意見》中已經給予了準確的正面回應。依據(jù)當前規(guī)定，疫情期間為保障慢性病患者的連續(xù)用藥，降低感染風險，在線提供的互聯(lián)網診療服務，是否也該納入醫(yī)保支付范圍？是否可以將疫情防控中線上診斷的新冠肺炎疑似患者的診療費用納入醫(yī)保范圍，并按政策免除個人負擔？筆者認為在疫情期間更要保持線上、線下醫(yī)療服務公平支付，做到線上線下待遇一致。在國家醫(yī)保局較清晰的操作思路下，各地應該結合實際建立互聯(lián)網醫(yī)保支付體系，滿足疫情防控期間群眾醫(yī)療需求。事實上，自從疫情發(fā)生以來，湖北，江蘇、浙江、上海一些省市的醫(yī)保部門對互聯(lián)網支付體系已經開始了有益的試行和探索，但是探索的背后是互聯(lián)網醫(yī)保支付體系監(jiān)管的乏力。

圖1互聯(lián)網醫(yī)療與醫(yī)保支付對接監(jiān)管流程

互聯(lián)網醫(yī)療與醫(yī)保相銜接所面臨的監(jiān)管核心問題是對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，確保醫(yī)?；鹨?guī)范使用[5]?；ヂ?lián)網醫(yī)保支付體系監(jiān)管中，涉及參保的項目、人員，在線對接定點機構的資格認定，在線支付和結算，其監(jiān)管貫穿全流程(如圖1)。目前還沒有相應規(guī)范對互聯(lián)網醫(yī)保流程進行監(jiān)管，互聯(lián)網醫(yī)保費用在線結算也是實踐中監(jiān)管中的難點，互聯(lián)網醫(yī)療和醫(yī)保對接還可能存在監(jiān)管不力的風險。因為在一些地區(qū)，特別是二線城市或偏遠地區(qū)，互聯(lián)網醫(yī)保支付體系的監(jiān)管手段和措施還跟不上技術發(fā)展，致使互聯(lián)網醫(yī)療和醫(yī)保對接不暢，出現(xiàn)監(jiān)管的誤區(qū)和漏洞。在互聯(lián)網診療中可能會出現(xiàn)虛報價格、串換診療項目等不良失信行為，難以控制醫(yī)保費用的正常支出，造成互聯(lián)網診療服務市場秩序的混亂。

3 疫情防控中互聯(lián)網醫(yī)療服務法律監(jiān)管完善路徑

3.1 加快推進突發(fā)疫情互聯(lián)網診療監(jiān)管的專門立法

面對嚴峻的疫情，依法防治才是提升社會免疫力和全民戰(zhàn)斗力的根基，互聯(lián)網診療監(jiān)管只有從立法層面嚴密建構，才能有條不紊地開展，為疫情防控提供法律支持。疫情防控中，互聯(lián)網診療服務必然涉及患者的生命、健康、安全、倫理、道德等多方面問題。筆者認為對醫(yī)療服務線上的規(guī)范應具備更加嚴格的標準和要求。因此，建議應嚴格貫徹《中華人民攻和國傳染病防治法》和《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》的基本要求，結合疫情防控的實際，將互聯(lián)網診療監(jiān)管的專門立法工作逐步推進，切實做到有法可依。

各省地市應做好地方立法先行，加快制定突發(fā)疫情互聯(lián)網診療監(jiān)管地方性規(guī)范。針對互聯(lián)網診療監(jiān)管規(guī)范位階較低問題，建議將《互聯(lián)網診療管理辦法(試行)》部門規(guī)章適時提升為行政法規(guī)《互聯(lián)網診療管理條例》，增加有關突發(fā)疫情互聯(lián)網診療監(jiān)管的具體條款和監(jiān)管措施。同時衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構還應積極完善突發(fā)疫情互聯(lián)網診療規(guī)范和行業(yè)標準。例如在新冠肺炎的互聯(lián)網診療中，為盡可能降低誤診概率，提高疑似病例識別率，標準化的在線診療服務流程是有效實施法律監(jiān)管的依據(jù)，在疫情防控中無疑是不能缺失的。所以針對疫情應盡快制定出互聯(lián)網問診的標準化流程，做到統(tǒng)一一致，簡便易行。在新冠肺炎互聯(lián)網問診流程明確的前提下實施依法監(jiān)管，依法防控。

3.2 建立突發(fā)疫情互聯(lián)網首診開放法律監(jiān)管制度

互聯(lián)網首診監(jiān)管開放的界限。雖然對互聯(lián)網醫(yī)療服務首診實施嚴格法律監(jiān)管，能一定程度地保障患者的生命健康利益，但是嚴格的監(jiān)管背后勢必呈現(xiàn)出其“雙刃”的效應。筆者認為，安全是所有醫(yī)療行為的必要前提。隨著互聯(lián)網醫(yī)療的發(fā)展，對一些常見病的初診，未來是否有望放寬是值得深思的問題，但是針對特定突發(fā)事件亟待放寬首診制約。新冠肺炎疫情是突發(fā)公共衛(wèi)生事件，屬于需緊急應對的特殊事件，在診斷流程、醫(yī)療資源、人力資源缺位的情況下，有效開展互聯(lián)網診療，其作用是不言而喻的。筆者建議，應建立突發(fā)疫情互聯(lián)網首診開放法律監(jiān)管制度，將政府監(jiān)管與醫(yī)療機構行業(yè)自律有效銜接，擺脫政府的錯位監(jiān)管。開放互聯(lián)網首診意味著新冠肺炎疫情防控中，在線醫(yī)師可以憑借自己的專業(yè)水準和判斷對疑似患者采取規(guī)范救治，即一方面能有效排除明顯沒有感染的患者，指導疑似病患規(guī)范用藥并到指定機構確診；另一方面能夠緩解醫(yī)療資源和救治的不足，最大限度保護了患者的健康權益。因此，對突發(fā)疫情適度開放首診是形勢所需，完全可以解決醫(yī)療資源與實際需求間的錯配，將一線大城市的優(yōu)質醫(yī)療資源覆蓋到基層、偏遠地區(qū)。同時我們也期待著，隨著5G等基礎設施在醫(yī)療系統(tǒng)的布局，能盡快成為保障互聯(lián)網首診開放的基礎和條件。

互聯(lián)網首診醫(yī)師資質的認定。前文已述，我國互聯(lián)網醫(yī)療服務目前正處于初級階段，從保證醫(yī)療質量和維護患者權益的角度考慮，在突發(fā)疫情互聯(lián)網首診監(jiān)管中需確定首診醫(yī)師的能力和專業(yè)水平?？梢詤⒖紘庖恍﹪业某晒涷?，再結合我國實際確定互聯(lián)網首診醫(yī)師資質的具體認定標準，如加拿大、南非國家和地區(qū)的相關立法中要求，提供互聯(lián)網醫(yī)療服務的醫(yī)師需要受過相關方面的專業(yè)訓練[6]。不僅需要具備醫(yī)療資質上的許可，還應獲得相關互聯(lián)網技術資格的專業(yè)認證。筆者認為我國應采用互聯(lián)網診療醫(yī)師首診適度放開原則，明確突發(fā)疫情互聯(lián)網首診醫(yī)師開放的具體條件和標準，提升首診開放的醫(yī)師資格、專業(yè)水平等限定條件。針對突發(fā)疫情應配備互聯(lián)網首診醫(yī)師，對醫(yī)師的醫(yī)療技術資質進行必要限定，同時將醫(yī)師的信息技術能力水平適當納入考核范圍,其準入條件應高于傳統(tǒng)醫(yī)療及線上復診醫(yī)師的執(zhí)業(yè)準入。建議互聯(lián)網首診醫(yī)師必須具備正高級職稱，具有五年以上獨立臨床工作經驗，具有良好的職業(yè)道德素養(yǎng)，并經其執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)療機構同意并推薦。政府對具備條件的診療醫(yī)師實行鼓勵政策，對突發(fā)疫情互聯(lián)網診療做出貢獻的給予獎勵。突發(fā)疫情中適度開放互聯(lián)網首診是完善政府法律監(jiān)管的新舉措，必須在實踐中不斷摸索前行。

3.3 完善疫情防控中互聯(lián)網醫(yī)保定價支付與流程的監(jiān)管

積累疫情期間各地醫(yī)保定點機構監(jiān)管的新模式。新冠狀肺炎疫情防控期間，一些地方省市對互聯(lián)網醫(yī)保支付體系的率先實踐，使得互聯(lián)網醫(yī)療服務醫(yī)保政策落地。期待全國各地能夠積極行動起來，凝聚各方共識，加強各地溝通合作，實現(xiàn)疫情防控期間公眾的醫(yī)療需求。筆者建議各個省市地區(qū)的醫(yī)保部門可以提前規(guī)劃，對疫情期間一些地方試行成熟的做法用制度的形式先予固定下來，作為醫(yī)保定點機構法律監(jiān)管的新模式。疫情期間，基于便利和效率，可以采取網上申請、備案、互簽、后補簽的形式開通醫(yī)保定點機構，在模式運行中不斷積累經驗，考量實際的監(jiān)管效果。前期的探索可作為疫情結束后對互聯(lián)網醫(yī)保定點機構資質認定的基礎，然后逐步推廣。

運用技術手段提升對互聯(lián)網醫(yī)保支付全程監(jiān)管。針對醫(yī)保資金的管理，目前還缺少線上監(jiān)管的有效手段。因此疫情期間，為保障互聯(lián)網醫(yī)保支付線上規(guī)范運行，可以借鑒我國一些線下醫(yī)保監(jiān)管較成功省市的經驗，通過數(shù)據(jù)共享的技術手段完善監(jiān)管流程，積累線上數(shù)據(jù)，制定相應監(jiān)管規(guī)則，實現(xiàn)對線上醫(yī)保支付的全程監(jiān)管。針對傳統(tǒng)醫(yī)保支付與互聯(lián)網平臺對接不暢問題，應對定點醫(yī)療機構以及提供醫(yī)保支付的互聯(lián)網診療服務醫(yī)師，進行線上實時審核和監(jiān)控，利用互聯(lián)網技術平臺對在線診療行為和醫(yī)保費用支出實時管控，做到信息互通，實現(xiàn)聯(lián)動監(jiān)管效應。根據(jù)互聯(lián)網醫(yī)療服務的特點，進一步完善優(yōu)化經辦服務和結算流程，建立在線處方審核制度，妥善保存在線處方、電子病歷、藥物配送等信息，實現(xiàn)互聯(lián)網醫(yī)保支付監(jiān)管的全程追溯。

嚴厲打擊疫情防控期間互聯(lián)網醫(yī)保支付違法違規(guī)行為。疫情防控期間，對互聯(lián)網醫(yī)保支付服務應加大監(jiān)管力度，嚴厲打擊利用疫情實施線上虛構醫(yī)藥服務、虛報價格、串換診療項目等不法行為。一方面，應將線上醫(yī)保支付中的各種失信行為視為違反協(xié)議規(guī)定，需承擔違約責任，并根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴肅處理，追究責任；另一方面，為有助于醫(yī)保部門解決線上糾紛，需將線上互聯(lián)網醫(yī)院所依托的線下實體醫(yī)院納入定點管理范圍，方便追究線下實體醫(yī)院的有關責任[7]?？傊?，在推動互聯(lián)網醫(yī)保行業(yè)發(fā)展和創(chuàng)新監(jiān)管中，應構建以信用為基礎的新型監(jiān)管機制，保障互聯(lián)網醫(yī)保線上支付的安全。

4 結語

在病毒和信息角逐的互聯(lián)網時代，互聯(lián)網介入醫(yī)療領域，重塑了整個醫(yī)療價值的鏈條。互聯(lián)網醫(yī)療服務必須在法律的操控才能下穩(wěn)步前行，只有通過有效的監(jiān)管，才能保障互聯(lián)網醫(yī)療服務秩序安全、有序?；ヂ?lián)網技術會伴隨著醫(yī)療行業(yè)飛速前進，互聯(lián)網醫(yī)療服務法律監(jiān)管制度勢必會在未來的實踐中不斷構建出新模式，逐步完善。